周勇 高川 馬元施

1)云南昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 昭通 657000 2)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400038

顱骨開放性粉碎性凹陷性骨折延期手術(shù)356例臨床分析

周勇1)高川1)馬元施2)

1)云南昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 昭通 657000 2)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400038

目的 探討延期手術(shù)對部分顱骨開放性粉碎性凹陷性骨折愈合的影響及可行性。方法 對356例開放性顱骨粉碎凹陷骨折延期手術(shù)患者的臨床資料、治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～36個月，切口均甲級愈合，骨折均獲完全愈合，復(fù)查骨瓣無塌陷或移位。癲癇發(fā)作13例，未發(fā)生術(shù)后再出血等并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論 對部分非功能區(qū)部位的小面積凹陷骨折、無顱內(nèi)壓增高等臨床明顯癥狀的開放性顱骨粉碎凹陷骨折患者，可合理應(yīng)用延期手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高治療效果。

顱骨開放性粉碎性凹陷性骨折；延期；手術(shù)

顱骨凹陷性粉碎性骨折是常見的顱腦外傷之一，其中開放性骨折占凹陷性骨折的90%以上[1]?，F(xiàn)對356例開放性顱骨粉碎性凹陷性骨折患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005-01—2015-01間我院收治的356例開放性顱骨粉碎性凹陷性骨折患者，其中男203例,女153例；年齡5個月～82歲,平均27.6歲。致傷原因:交通事故傷148例,摔傷26例,墜落傷151例，打擊傷25例，其他6例。其中減速傷204例,加速傷152例。受傷至入院時間1～36 h,平均3.98 h。臨床表現(xiàn):頭皮局部出血、腫脹，非特異性頭痛、頭昏等?；颊呔?jīng)頭顱CT確診為凹陷性粉碎性骨折且頭皮均全層裂傷。成人深度均>1 cm，兒童深度均<1 cm，或骨折范圍>3 cm2。單純骨折32例，合并硬膜外血94例，并硬膜下血腫39例，硬膜下血腫并腦內(nèi)血腫29例，單純腦內(nèi)血腫7例，伴腦挫裂傷48例，血腫量3～8 mL，中線無明顯移位。排除有神經(jīng)定位體征及顱內(nèi)高壓等患者。GCS評分: 12～15分318例，9～12分38例。無神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。

1.2 治療 入院后予頭皮裂口清創(chuàng)縫合，骨折不予處理，常規(guī)抗感染治療7 d。在全面評估并密切觀察病情的基礎(chǔ)上與患方充分溝通后選擇延期手術(shù)。在傷后10～18 d內(nèi)行顱骨粉碎凹陷骨折整復(fù)術(shù)：沿原頭皮傷口呈“S”形切開，根據(jù)骨折位置適當(dāng)延長手術(shù)切口。修整原傷口邊緣組織，骨折邊緣鉆孔，咬骨鉗或持針器取出碎骨片，予雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗骨窗及取出碎骨。碎骨片置于雙氧水中浸泡10 min。有硬腦膜破損者取自身筋膜予修補(bǔ)，不使用人工硬膜。硬膜外血腫予以清除，碎骨片塑形后還納入骨窗并予耳腦膠粘合，絲線固定。硬膜外放置引流管，根據(jù)引流情況決定留置時間，頭皮逐層或減張縫合，術(shù)后抗感染7～10 d[2]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～36個月，平均27.6個月?；颊咝g(shù)后切口均甲級愈合，骨折均獲完全愈合，復(fù)查骨瓣無塌陷或移位。癲癇發(fā)作13例，未發(fā)生術(shù)后再出血、感染、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

顱骨粉碎凹陷骨折的手術(shù)指征[3]：(1)骨折片陷入顱內(nèi)深度超過1 cm。(2)開放性凹陷性骨折。(3)骨折位于功能區(qū)，壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙(包括顱內(nèi)高壓、腦疝形成、偏癱、失語等)。(4)骨折范圍廣或壓迫靜脈竇影響靜脈回流。Ⅰ期手術(shù)清創(chuàng)及Ⅰ期顱骨骨折整復(fù)或修補(bǔ)手術(shù)要求碎骨全部去除，易留下顱骨缺損，需Ⅱ期修補(bǔ)[4]，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時Ⅰ期行清創(chuàng)出血相對較多，并且大部分患者受傷時間短，顱內(nèi)出血不穩(wěn)定，可增加手術(shù)導(dǎo)致再出血風(fēng)險。故對于非功能區(qū)部位的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高等臨床明顯癥狀者，但深度>1 cm者，骨折范圍>3 cm2者，可考慮擇期手術(shù)。但對污染特別嚴(yán)重，且硬腦膜破損可能性大者，多選擇在全麻下徹底清創(chuàng)手術(shù)，去除碎骨等。對位于靜脈竇的開放性顱骨粉碎凹陷骨折，無壓迫，未引起顱內(nèi)高壓的患者，根據(jù)我科條件暫不考慮手術(shù)。此外對于擬行手術(shù)治療的患者，術(shù)前應(yīng)合理評估病情和完善各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備工作。術(shù)中充分暴露術(shù)野，必要時應(yīng)該備好隱靜脈或人工血管及硬腦膜補(bǔ)片等。嚴(yán)密縫合硬腦膜，以防腦脊液漏及顱內(nèi)感染。注意徹底止血。矢狀竇破損、離斷者，可予以銀夾夾閉、明膠海綿壓迫并縫扎等處理。術(shù)后1個月內(nèi)避免重壓骨折部位，以防愈合的顱骨碎片塌陷移位。加強(qiáng)脫水、抗感染等治療[5]。由于本組觀察例數(shù)較少，其確切療效尚需今后進(jìn)一步研究。

[1] 賴杰宇.部分骨片原位回植修復(fù)小兒顱骨凹陷粉碎性骨折[J].中國組織工程研究，2014，18(16): 2 613-2 618.

[2] 袁喬紅.外傷性顱骨粉碎性、凹陷性骨折62例臨床體會[J].中國醫(yī)學(xué)工程， 2015， 25(3): 41-42.

[3] 陳禮剛.神經(jīng)外科學(xué)教程[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009：77.

[4] 張祥. 鈦網(wǎng)Ⅰ期修補(bǔ)開放性、粉碎性顱骨骨折:遠(yuǎn)期隨訪驗(yàn)證可行性[J]. 中國組織工程研究,2014,18(43): 7 012-7 017.

[5] 楊朝華，關(guān)俊文. 矢狀竇上開放性凹陷性骨折的臨床治療方法探討[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2013，25(10): 1 482-1 483.

(收稿2016-07-05)

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