楊天才

河南修武縣人民醫(yī)院 泌尿外科 修武 454350

經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切開(kāi)加瘢痕電切術(shù)治療復(fù)雜性后尿道狹窄和閉鎖效果觀察

楊天才

河南修武縣人民醫(yī)院 泌尿外科 修武 454350

目的 探討復(fù)雜性后尿道狹窄和閉鎖采用經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切開(kāi)加瘢痕電切術(shù)治療的臨床效果。方法 對(duì)38例復(fù)雜性后尿道狹窄和閉鎖患者給予經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切開(kāi)加瘢痕電切術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果 患者均一次性成功手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(55.84±10.27) min，術(shù)中出血量(6.82±1.50) mL，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間(21.19±5.03) d、尿道擴(kuò)張次數(shù)(12.00±1.84)次，術(shù)后最大尿流率為(17.50±3.24) mL/s。術(shù)后發(fā)生1例尿失禁，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。未發(fā)生尿外滲、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)12～18個(gè)月，治愈34例(92.11%)。4例患者復(fù)發(fā)，經(jīng)定期尿道擴(kuò)張后癥狀明顯改善，均未再次手術(shù)。結(jié)論 采用經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切開(kāi)加瘢痕電切術(shù)治療復(fù)雜性后尿道狹窄和閉鎖，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快，效果肯定。

后尿道狹窄和閉鎖；經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切術(shù)；瘢痕電切術(shù)

尿道狹窄和閉鎖是泌尿外科的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。由于男性尿道的特殊解剖結(jié)構(gòu)和位置，尿道狹窄和閉鎖在臨床上治療有一定的難度，特別是復(fù)雜性尿道狹窄和閉鎖在臨床上的處理難度更大，處理不當(dāng)會(huì)造成患者尿道解剖結(jié)構(gòu)和功能改變，嚴(yán)重時(shí)損傷部位組織發(fā)生纖維化導(dǎo)致瘢痕愈合或者完全閉鎖[1]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在張力大、術(shù)野小、操作困難及容易引起靜脈叢、尿道內(nèi)括約肌及勃起神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[2]。2011-09—2015-09期間，我院采用經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切開(kāi)加瘢痕電切術(shù)治療38例復(fù)雜性后尿道狹窄和閉鎖患者，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者入院后均行尿道順行造影或逆行造影檢查明確診斷。 其中尿道狹窄25例，尿道閉鎖13例。均為男性，年齡21～67歲，平均 41.9歲。病程1～13 a，平均 5.42 a。致病原因：創(chuàng)傷致尿道狹窄61例、醫(yī)源性尿道狹窄15例。尿道狹窄及閉鎖長(zhǎng)度：0.91～5.8 cm，平均 3.22 cm。排尿困難、尿線(xiàn)變細(xì)或點(diǎn)滴狀排尿者27例，11例患者完全不能自主排尿?；颊呔心虻捞结様U(kuò)張手術(shù)史。入院時(shí)伴有不同程度尿路感染。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、胸片、心電圖檢查。進(jìn)行尿道觸診、肛門(mén)直腸檢查、尿道逆行造影+膀膚尿道排泄性造影及尿道鏡檢查，以明確尿道狹窄的部位、長(zhǎng)度、程度、兩斷端的軸線(xiàn)及有無(wú)假道等。使用抗生素控制尿路感染。術(shù)前1 d備皮、1 h灌腸，備200～400 mL血。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。 直視下經(jīng)尿道外口插入尿道鏡或輸尿管鏡至尿道狹窄或閉鎖遠(yuǎn)端。將輸尿管導(dǎo)絲插入膀胱，當(dāng)有尿液沿導(dǎo)絲流出時(shí)將激光光纖(直徑為1 000 μm)插入并啟動(dòng)鈥激光發(fā)生器(功率設(shè)定100 W)，輸尿管導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇3、6、9和12點(diǎn)處切開(kāi)狹窄環(huán)。對(duì)尿道完全閉鎖的患者可由經(jīng)恥骨上膀膚造屢口向后尿道插入尿道探子，通過(guò)尿道鏡觀察以確定內(nèi)切開(kāi)的方向。在直視下鈥激光縱向切開(kāi)閉鎖隔膜的探子頂起凸處從而切開(kāi)閉鎖尿道。注意切開(kāi)時(shí)要掌握好深度。切開(kāi)后在尿道鏡直視下進(jìn)入膀胱并換用膀胱電切鏡。膀胱鏡直視下切除尿道內(nèi)的瘢痕組織、修平尿道內(nèi)腔并徹底止血。根據(jù)膀胱頸口和精阜位置確認(rèn)假道存在后用電切鉤切開(kāi)真、假道間的隔膜，再用電切環(huán)切除瘢痕組織拓寬尿道內(nèi)腔。退出電切鏡后做被動(dòng)排尿試驗(yàn)，如見(jiàn)尿流通暢，留置F20-22導(dǎo)尿管。膀胱造屢者保留造瘺管。術(shù)后給予抗感染治療，囑臨睡前給予4 mg乙烯雌酚抑制陰莖勃起。定期復(fù)查。

2 結(jié)果

患者均一次性手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間(55.84±10.27) min，術(shù)中出血量(6.82±1.50) mL，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間(21.19±5.03) d、尿道擴(kuò)張次數(shù)(12.00±1.84)次，術(shù)后最大尿流率Qmax 為(17.50±3.24) mL/s。術(shù)后發(fā)生1例尿失禁，經(jīng)積極對(duì)癥處理后痊愈。未發(fā)生尿外滲、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)12～18個(gè)月，治愈34例(92.11%)，4例患者隨訪(fǎng)期間再次出現(xiàn)排尿困難，超聲顯示尿道狹窄，經(jīng)定期尿道擴(kuò)張后癥狀明顯改善，均未再次行手術(shù)治療。

3 討論

男性后尿道是從尿生殖隔下筋膜起至膀膚頸部為止的前列腺部和膜部，長(zhǎng)約5 cm。可分為功能性狹窄和機(jī)械性狹窄兩類(lèi)。其基本病理改變主要表現(xiàn)為進(jìn)行性尿道黏膜和粘膜下組織纖維化，病情輕微者可見(jiàn)膜狀狹窄，病情嚴(yán)重者可見(jiàn)尿道管腔完全閉塞[3]。狹窄形成后，近端尿道由于高壓而引起擴(kuò)張，高壓排尿時(shí)可引起黏膜破損和尿外滲，進(jìn)而發(fā)生尿道周?chē)缀椭車(chē)撃[，膿腫穿破尿道周?chē)M織則容易形成尿瘺[4]。

鑒于尿道病變的復(fù)雜性，目前尚無(wú)單一的治療方法。 目前臨床上治療尿道狹窄和閉鎖主要是根據(jù)患者的全身情況以及狹窄部位、長(zhǎng)度和瘢痕致密度選擇合適的手術(shù)方式。尿道癱痕切除、端端吻合術(shù)以及黏膜、帶蒂皮瓣一期尿道成形術(shù)等開(kāi)放式手術(shù)以往常被用作治療尿道狹窄和閉鎖的主要方式，但是手術(shù)操作繁瑣復(fù)雜，術(shù)中易損傷陰莖和盆底的神經(jīng)、血管導(dǎo)致勃起功能障礙等并發(fā)癥，術(shù)后再次發(fā)生狹窄的概率高,臨床應(yīng)用受到一定限制。隨著膀胱尿道鏡、鈥激光等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在內(nèi)窺鏡輔助下應(yīng)用尿道手術(shù)刀切開(kāi)尿道內(nèi)的瘢痕環(huán)、擴(kuò)大尿道腔，恢復(fù)尿道通暢性，其具有術(shù)野清晰、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)法保證徹底切除瘢痕組織，且損傷大，復(fù)發(fā)率較高[5]。鈥激光作為一種固體激光，以脈沖方式發(fā)射，作用均勻一致。內(nèi)鏡下應(yīng)用鈥激光技術(shù)不僅有助于瘢痕電切術(shù)的精確徹底切割瘢痕，同時(shí)穿透深度易控制，對(duì)組織損傷小[6]。我們對(duì)38例復(fù)雜性后尿道狹窄患者實(shí)施經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切開(kāi)加瘢痕電切術(shù)，患者痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)快，治愈率高，與顏廷帥等[7]報(bào)道相似，臨床應(yīng)用效果較好。

[1] 徐月敏,傅強(qiáng),撒應(yīng)龍,等.復(fù)雜性尿道狹窄及并發(fā)癥診治的實(shí)驗(yàn)研究與臨床運(yùn)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,32(9):1 203.

[2] 張林琳,南勛義,賀大林,等.手術(shù)治療復(fù)雜尿道狹窄的技術(shù)探討[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(4):211-214.

[3] 劉興凱,姜泰茂,石岐興,等.尿道狹窄微創(chuàng)治療38例治療效果分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2014,2(4):247-249.

[4] 沈文浩,張恒,李新,等.男性創(chuàng)傷性復(fù)雜性后尿道狹窄的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(10):933-936.

[5] 李炳義,郭軍紅,劉全海,等.內(nèi)窺鏡下會(huì)師治療后尿道閉鎖療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(12):109-110.

[6] 許寧,薛學(xué)義,魏勇,等.鈥激光尿道內(nèi)切開(kāi)治療尿道狹窄:一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(1):41-43.

[7] 顏廷帥, 劉祚君, 劉永紅,等. 鈥激光聯(lián)合等離子電切治療后尿道狹窄與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的療效比較[J]. 白求恩醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 11(3):240-242.

(收稿 2016-09-20)

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