宋瑞彬 陳素珍 鄭保良

河南焦作市焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院泌尿外科 焦作 454000

后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)32例臨床體會(huì)

宋瑞彬 陳素珍 鄭保良

河南焦作市焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院泌尿外科 焦作 454000

目的 探討后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)的手術(shù)技巧及療效。方法 回顧分析2010-09—2015-10間行后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)的32例患者的臨床資料。結(jié)果 患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間75～190 min，平均105 min，出血量30～400 mL，平均75 mL。術(shù)后病理均是腎細(xì)胞癌，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)是治療腎癌的一種安全有效微創(chuàng)的手術(shù)方法。

后腹腔鏡；腎細(xì)胞癌；根治性腎切除術(shù)

腎癌是泌尿系常見(jiàn)的惡性腫瘤，外科手術(shù)治療是局限性腎癌的首選方法[1]。開(kāi)放性腎癌根治性切除術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法。近年隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床中廣泛開(kāi)展，取得良好的效果。2010-09—2015-10間，我院行后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)32例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，男23例，女9例；年齡26～78歲，平均54歲。左側(cè)17例，右側(cè)15例。腫瘤大小1.9～5.8 cm，平均4.2 cm。體檢發(fā)現(xiàn)26例，出現(xiàn)血尿2例，腰痛4例。術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查,診斷局限性腎癌。排除腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌栓形成。行B超、胸片未見(jiàn)肝臟及肺部轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，健側(cè)臥位，腰部抬高。于腋后線肋緣下(A孔)切開(kāi)皮膚、皮下2～3 cm，用血管鉗鈍性分開(kāi)肌層及腰背筋膜，手指進(jìn)入后腹腔間隙后推開(kāi)腹膜，置入自制氣囊，注氣600 mL擴(kuò)大后腹腔，5 min后取出氣囊。然后于手指引導(dǎo)下于腋前線肋緣下切口(B孔)置入一次性Trocar(左側(cè)5 mm，右側(cè)12 mm)，在腋中線髂嵴上方2 cm處(C孔)置入10 mm Trocar。再于A孔處置入一次性Trocar(右側(cè)5 mm，左側(cè)12 mm)。后用10號(hào)絲線縫合切口，以免漏氣。開(kāi)啟氣腹機(jī)，保持壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。進(jìn)入30°腹腔鏡，清除腹膜外脂肪，分辨腹膜返折。在腹膜返折背側(cè)切開(kāi)側(cè)錐筋膜，于腎前筋膜與腹膜之間分離。在腎后筋膜于腰肌筋膜之間分離。顯露腎動(dòng)靜脈，打開(kāi)血管鞘，依次用Hem-o-lok夾閉動(dòng)靜脈(近心端兩個(gè)Hem-o-lok，遠(yuǎn)心端一個(gè)Hem-o-lok)并切斷。然后游離腎臟腹側(cè)及下極至髂血管處夾閉切斷輸尿管。游離上極，腫瘤位于上極者切除同側(cè)腎上腺，余部位腫瘤保留腎上腺。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，延長(zhǎng)切口取出標(biāo)本。

2 結(jié)果

本組32例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間75～190 min，平均105 min，出血量30～400 mL，平均75 mL。術(shù)后病理均是腎細(xì)胞癌。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎癌是泌尿系常見(jiàn)的惡性腫瘤，典型癥狀是肉眼血尿、腰痛、腰部腫塊三聯(lián)征。根治性腎癌切除術(shù)是局限性腎癌(T1-2N0M0)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，切除范圍包括病側(cè)腎周筋膜、腎臟、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺、同側(cè)近段輸尿管和腎門(mén)淋巴結(jié)，有開(kāi)放和腹腔鏡手術(shù)兩種術(shù)式[2-3]。近年隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)臨床中廣泛開(kāi)展，逐漸取代開(kāi)放手術(shù)成為局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4]。腹腔鏡手術(shù)入路分為經(jīng)腹和經(jīng)腰入路。腎臟是腹膜后器官，后腹腔鏡減少了對(duì)腹腔臟器的干擾，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[5-6]。雖然文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)后腹腔鏡對(duì)T2-3期腎癌成功實(shí)施根治性切除術(shù)[7-8]，但后腹腔空間小，隨著腫瘤增大，手術(shù)難度將增加，我們僅對(duì)于直徑在6 cm以下腫瘤的采用后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)。

我們體會(huì)：(1)三個(gè)Trocar位置之間的距離最好不小于7 cm，形成以C孔為頂點(diǎn)的等腰三角形，避免器械及鏡頭相互干擾碰撞影響操作。(2)術(shù)者應(yīng)熟知后腹腔的解剖標(biāo)志如腹膜返折、腎周筋膜、腰方肌、腰大肌，膈肌，內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶、腎上腺、腎動(dòng)靜脈、下腔靜脈、生殖靜脈、腎上腺靜脈以及他們之間的解剖毗鄰關(guān)系，不至于術(shù)中迷失方向。(3)使用超聲刀分離較電鉤分離術(shù)野更清晰，特別是腎門(mén)處解剖動(dòng)靜脈時(shí)，能減少出血及術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。(4)定位腎動(dòng)靜脈是根治性手術(shù)的關(guān)鍵步驟。術(shù)前常規(guī)行腎臟血管CTA,研判動(dòng)靜脈走行、相互關(guān)系及是否存在血管變異。術(shù)中根據(jù)腎臟外形，分離腎臟中部顯露腎門(mén)觀察腎動(dòng)脈搏動(dòng)，沿內(nèi)側(cè)弓狀韌帶尋找腎動(dòng)脈[9-10]。分離腎動(dòng)脈時(shí)適當(dāng)靠近起始部，辨別動(dòng)脈主干，避免過(guò)于靠近腎門(mén)，需要反復(fù)夾閉腎動(dòng)脈分支。腎靜脈根據(jù)腎動(dòng)脈定位或下腔靜脈、生殖靜脈定位[11]。(5)右腎靜脈較短，分離時(shí)要將腎靜脈匯入下腔靜脈的上下角顯露清晰，避免Hem-o-lok損傷下腔靜脈或腎靜脈夾閉不全。分離左側(cè)時(shí)要注意腎靜脈的屬支生殖靜脈、腎上腺靜脈及腰靜脈，防止損傷。分離靜脈時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免過(guò)度牽拉將靜脈壁撕裂。本組有2例患者術(shù)中分離時(shí)將腰靜脈損傷，使出血量增加。處理腎靜脈前要先處理腎動(dòng)脈[12]，若靜脈夾閉后近心端充盈，要考慮腎動(dòng)脈未全部夾閉，需進(jìn)一步檢查處理。(6)對(duì)于腎上極的腫瘤，術(shù)中切除同側(cè)腎上腺，余部位腫瘤保留腎上腺。(7)后腹腔空間較小，分離腹側(cè)時(shí)在腎前筋膜與腹膜之間相對(duì)無(wú)血管區(qū)進(jìn)行，避免損傷腹膜并獲得更大的操作空間。如果腹膜破裂，可予以?shī)A閉或于腹腔肋緣下放置Trocar排氣。本組患者有7例腹膜損傷，均發(fā)生于早期手術(shù)患者，6例給予Hem-o-lok夾閉，1例腹腔肋緣下放置Trocar排氣，均順利完成手術(shù)。(8)分離腹側(cè)時(shí)注意防止損失毗鄰的腹膜后器官，右側(cè)注意保護(hù)十二指腸，左側(cè)注意保護(hù)胰腺尾部。(9)注意腎臟游離順序，分離腎臟兩極時(shí)，先分離下極，保留上極可以起到懸吊牽引的作用，最后分離上極[9]。

后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)是治療局限性腎癌的有效方法，具有創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。術(shù)者應(yīng)熟知后腹腔的解剖標(biāo)志及腎臟周?chē)南鄬?duì)無(wú)血管平面情況。術(shù)中以解剖標(biāo)志為指引，沿相對(duì)無(wú)血管平面分離，可到達(dá)事半功倍的效果。

[1] 那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:6-7.

[2] 凌海濱，苗文隆，李向東,等.后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)臨床應(yīng)用觀察(附15例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥,2007，47(21):50-51.

[3] 李茂章，廖錦先，周曉波，等.后腹腔鏡下與開(kāi)放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2014，8(3)：175-177.

[4] 陳洪波，江克華，胡曉暉，等.后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療腎癌的的對(duì)比研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(6):377-379.

[5] 陳湘,陳星星,楊劍,等.后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2006,21(8)：574-575.

[6] 劉鋒,吳登龍,劉章順.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)36例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(20):64-65.

[7] 楊?lèi)鹞蕉?，李學(xué)松，等.腹腔鏡下不同手術(shù)入路治療大體積腎癌的效果比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(21)：9 458-9 461.

[8] 董禮明，畢建光.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對(duì)于T2期腎癌的臨床治療價(jià)值探討[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(17)：190-201.

[9] 張旭，王超，馬鑫，等.后腹腔鏡下根治性腎切除及其應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華泌尿外科雜志，2008，29(9)：584-587.

[10]蔡偉，李宏召，張旭，等.后腹腔鏡下腎臟手術(shù)解剖標(biāo)志的應(yīng)用研究[J].中華泌尿外科雜志，2012，33(12)：898-902.

[11]賈龍江，許長(zhǎng)寶，趙興華.經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17(3)：17-19.

[12]周利群，宋剛，姚鯤，等.后腹腔鏡下解剖性腎切除術(shù)405例經(jīng) 驗(yàn)總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志，2010，31(5)：296-299.

(收稿 2016-08-18)

Retroperitoneal Laparoscopic Radical Nephrectomy：An Experience of 32 Cases

SongRuibin，ChenSuzhen,ZhengBaoliang.

DepartmentofUrology,CentralHospitalofJiaozuoCoalIndustryGroup，JiaozuoHenan454000,China

Objective To investigate the surgical techniques and clinical effect of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy of renal cell carcinoma. Methods The clinical data of 32 cases(23 males and 9 females)treated by retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy from September 2010 to October 2015 were analyzed retrospectively.Results All patients underwent operations successfully.The operation time ranged from 75 to 190 minutes(mean 105 minutes)，the blood loss from 30 to 400ml(mean 85m1).The patients were followed up for 3～36 months，which revealed no relapse or metastasis.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy is a safe， effective and minimal invasive surgical option for the treatment of renal cell carcinoma.

Retroperitoneal laparoscopic;Renal cell carcinoma；Radical nephrectomy

R737.11

B

1077-8991(2017)01-0004-03