李 耶 周文祥

1湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院2015級碩士研究生，武漢 430061 2武漢市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，武漢 430022

過敏性紫癜性腎炎(HSPN)是過敏性紫癜累及腎臟，引起腎臟損害的一種常見的繼發(fā)性腎小球疾病。文獻[1]報道本病的腎臟受累率為20%～80%。本病腎臟受累的臨床及病理表現(xiàn)、治療反應和預后都具有多樣性，應引起高度重視。目前，單純的西醫(yī)治療效果不甚滿意，筆者以涼血五根湯加味結合西醫(yī)治療HSPN患者30例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年9月—2017年1月收治的經(jīng)臨床和實驗室檢查確診為HSPN的患者58例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組30例，其中男19例，女11例，年齡19～68歲，平均年齡(29.11±15.37)歲，病程6 d～4年，平均病程(8.43±18.11)個月；其中孤立性血尿或蛋白尿5例，血尿合并蛋白尿6例，腎炎綜合征9例，腎病綜合征10例。對照組28例，其中男18例，女10例，年齡18～69歲，平均年齡(28.52±14.76)歲，病程7 d～5年，平均病程(9.04±19.25)個月；其中孤立性血尿或蛋白尿4例，血尿合并蛋白尿6例，腎炎綜合征8例，腎病綜合征10例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標準

西醫(yī)診斷參照《過敏性腎炎的診斷與治療(草案)》[2]中相關細則，排除原發(fā)性IgA腎病、急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒性肝炎等疾?。蛔竽I靜脈壓迫綜合征引起的血尿、蛋白尿。

中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中急慢性腎炎的分型，分為3型：風熱夾瘀型、陰虛內(nèi)熱型、脾腎氣虛型。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 入院后去除致病因素，停止接觸可疑致敏食物及藥物等，適當予以抗過敏藥，氯雷他定5.0 mg，每日1次。常規(guī)予以ACEI、ARB、抗凝及其他對癥處理，伴有感染者予以抗感染治療，對于臨床表現(xiàn)輕微，鏡下血尿、尿蛋白定量<2.0 g/24 h者僅予以對癥支持治療，表現(xiàn)為腎病綜合征或尿蛋白定量>2.0 g/24 h或肉眼血尿明顯者予以強的松0.5～1.0 mg/(kg·d)，口服，6～8周后開始減量，每周遞減原量的10%。激素療效不明顯者，可加用CTX或雷公藤制劑治療。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上，采用中藥辨證施治，予以涼血五根湯加味，方藥組成為白茅根30 g，茜草根10 g，紫草根10 g，瓜蔞根15 g，板藍根10 g，槐花15 g，地榆10 g，丹皮10 g，小薊10 g，仙鶴草15 g。風熱夾瘀型，加銀花10 g，連翹12 g，以疏散風熱、涼血化瘀；陰虛內(nèi)熱型，加女貞子12 g，旱蓮草12 g，生地12 g，以滋陰清熱、活血涼血；脾腎氣虛型，加黨參12 g，黃芪30 g，當歸10 g，白芍12 g，以補益脾腎兼固攝。上藥每日1劑，水煎取汁200 ml，早晚溫服。2組均治療2個月后比較臨床療效。

1.4 觀察指標與療效判定標準

比較2組治療前后實驗室指標的變化[24 h尿蛋白定量(24 h Upro)、尿微量清蛋白(mAlb)、尿紅細胞(U-RBC)、血漿清蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)]；水腫、血壓、皮膚紫癜的改善情況。觀察2組不良反應發(fā)生情況，如繼發(fā)感染、精神癥狀(失眠、多夢、煩躁)、痤瘡、向心性肥胖、滿月臉等。

參照文獻[4]擬定療效判定標準，完全緩解：癥狀與體征完全消失，尿常規(guī)檢查陰性；基本緩解：癥狀與體征基本消失，尿蛋白定量及U-RBC計數(shù)較起病時減少50%以上；有效：癥狀與體征明顯好轉，尿蛋白定量及U-RBC計數(shù)較起病時減少25%以上；無效或惡化：尿蛋白定量及U-RBC計數(shù)無明顯變化?？傆行?[(完全緩解+基本緩解+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組臨床療效的比較

治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為67.9%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組實驗室指標的比較

治療前，2組實驗室各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組實驗室各項指標均顯著下降(P<0.05)，且觀察組各項指標較對照組改善更顯著(P<0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應的比較

治療中，觀察組出現(xiàn)不良反應5例，占16.67%，對照組出現(xiàn)不良反應12例，占42.86%，給予對癥治療后，均有所緩解。觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者臨床療效的比較(例，%)

與對照組比較△P<0.05

表2 2組治療前后實驗室指標的比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

3 討論

HSPN是過敏性紫癜常見的并發(fā)癥，是一種系統(tǒng)性小血管炎性疾病，其病理特點是以腎小球系膜增生，上皮細胞新月體及系膜區(qū)IgA沉積為主。本病常以典型的紫癜皮損為首發(fā)癥狀，腎臟受累多發(fā)生在皮損出現(xiàn)的1個月內(nèi)[5]。有文獻[6]報道腎臟受累程度是影響HSPN預后的重要因素。目前，西醫(yī)治療本病多給予抗過敏、抗凝、降低毛細血管通透性、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，使全身彌漫性小血管炎癥減輕，調(diào)節(jié)細胞免疫功能，阻斷本病發(fā)病機制的多個環(huán)節(jié)。雖臨床療效較好，但不良反應明顯。在西醫(yī)治療的基礎上結合中醫(yī)辨證施治，可明顯提高HSPN的治療效果，減輕激素或免疫抑制劑的不良反應。

紫癜性腎炎屬于中醫(yī)“血尿”、“尿濁”、“肌衄”、“水腫”等范疇，多因素體血熱內(nèi)蘊，感受風、熱、濕、毒之邪，擾動血絡，壅盛聚毒，迫血妄行，以致血溢脈絡，外溢肌膚則皮膚紫癜，熱毒灼傷腎絡，腎失封藏則表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。因此，熱毒之邪是本病的主要病因，血瘀是主要的病理因素，為本病的中心環(huán)節(jié)，血脈瘀滯，阻礙三焦水道的正常運行，致使精微不能循行常道而外泄，以致形成蛋白尿；血阻腎絡，血不循經(jīng)而致血尿，故以清熱解毒、涼血化瘀止血為HSPN主要治則。本研究應用涼血五根湯加味治療本證取得較好效果。涼血五根湯為著名的老中醫(yī)趙炳南先生的經(jīng)驗方，方中白茅根、板藍根、瓜萎根、槐花、地榆清熱解毒而涼血；紫草根、茜草根、丹皮涼血活血；小薊涼血止血，治療尿血；仙鶴草補虛扶正，諸藥合用，直達病機，共奏清熱解毒、涼血化瘀止血之功。其中白茅根可清熱利尿，清下焦?jié)駸?，改善HSPN患者的水腫、減少蛋白尿；地榆酸苦微寒，性沉寒入下焦，對于血熱證，既能清降，又能固澀，但是清而不泄，澀而不滯，為涼血止血之要藥；紫草根涼血活血，涼血而不滯，活血而不散，補中益氣，對于紫癜類病虛證實證均能使用?，F(xiàn)代研究[7-8]表明早期應用涼血化瘀中藥可調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，阻斷變態(tài)反應，改善直接或間接造成的組織成分破壞，從而恢復免疫功能平衡，同時還可擴張血管，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)腎單位血液動力學狀態(tài)，降低毛細血管通透性，抑制和減輕炎性損害，防止腎臟纖維組織增生，促進增生部軟化和吸收。運用清熱解毒、涼血化瘀止血法能加速局部組織缺血、出血、水腫及炎癥浸潤等病理性改變的恢復[9]，改善腎臟遠期預后，極大提高治療效果。筆者通過臨床觀察，在西醫(yī)治療的同時應用涼血五根湯加味辨證施治，顯著提高HSPN臨床療效，減輕激素的不良反應，但在遠期療效和預防復發(fā)等方面仍需進一步觀察和探討。

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