楊進(jìn)山 雍春娥

靜寧縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅平?jīng)?743400

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是以血管炎為病理基礎(chǔ)，累及全身多系統(tǒng)、多器官結(jié)締組織及小血管的自身免疫系統(tǒng)疾病，狼瘡性腎炎即合并有腎損傷的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是繼發(fā)性腎臟病導(dǎo)致終末期腎功能衰竭常見的病因[1]，嚴(yán)重危害人類健康。西醫(yī)常規(guī)采用激素類及免疫抑制劑治療本病[2]，療效確切，明顯延緩病程的發(fā)展，但毒副作用較大，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在減輕西醫(yī)毒副作用及提高治療效果方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[3]。筆者聯(lián)合中西醫(yī)治療狼瘡性腎炎，觀察其臨床效果，檢測血清白細(xì)胞介素-4(IL-4)、干擾素-γ(IFN-γ)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平，并初步探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2016年1月在本院治療的狼瘡性腎炎患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組，每組39例。中西醫(yī)組，其中男9例，女30例，年齡18～49歲，平均年齡(28.4±8.1)歲，平均體質(zhì)量(55.2±5.9)kg，平均病程(2.8±0.6)年；疾病分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)：中度28例，重度11例。西醫(yī)組，其中男7例，女32例，年齡18～49歲，平均年齡(27.6±7.0)歲，平均體質(zhì)量(56.3±6.1)kg，平均病程(2.9±0.7)年；疾病分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例；SLEDAI：中度32例，重度7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①狼瘡性腎炎的診斷參考美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)1997年制訂的診斷方案，中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]；②納入患者均處于疾病活動(dòng)期，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考SLEDAI；③患者均SLEDAI標(biāo)準(zhǔn)≥10；④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、肝功能異常者；②生活活動(dòng)能力受限，晚期疾病者；③伴有其他類型的結(jié)締組織疾病者；④伴有認(rèn)知、精神障礙者；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥對(duì)本研究使用藥物過敏者。

1.3 治療方法

西醫(yī)組給予激素和免疫抑制劑治療，口服醋酸波尼松片(浙江仙琚制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207)，初始劑量30.0 mg/d，6周后緩慢減量至5.0～10.0 mg/d維持治療；注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020857)0.5～1.0 g/m2體表面積，加入生理鹽水緩慢靜脈滴注，每月1次，連續(xù)6次，之后間隔3個(gè)月，維持2年。補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀及護(hù)胃等其他對(duì)癥治療。

中西醫(yī)組在西醫(yī)組治療的基礎(chǔ)上口服清腎方，方藥組成為青蒿18 g，生石膏25 g，鱉甲10 g，熟地20 g，知母15 g，黃芩10 g，黃連5 g，丹參15 g，赤芍10 g，水牛角20 g，玄參15 g，白花蛇舌草15 g，梔子15 g，丹皮15 g，山茱萸15 g，甘草6 g，每日1劑，水煎取汁，早晚飯前溫服。2組均治療16周后比較臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組治療前后中醫(yī)證候積分的變化，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]對(duì)患者的面部紅斑、發(fā)熱、口瘡、雙手紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、肌肉疼痛、水腫癥狀進(jìn)行評(píng)分，分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

比較2組治療前后血清IL-4、IFN-γ、TGF-β1、血沉(ESR)、24 h尿蛋白、血肌酐(SCr)、清蛋白(Alb)、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、高遷移率族蛋白1(HMGB1)水平及SLEDAI評(píng)分。

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床緩解：臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)證候積分減少>90%，24 h尿蛋白<0.2 g，腎功能恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀、體征緩解，中醫(yī)證候積分減少70%～90%，24 h尿蛋白<1.2 g，腎功能顯著改善；有效：臨床癥狀、體征部分緩解，中醫(yī)證候積分減少30%～69%，24 h尿蛋白1.0～3.5 g，腎功能有所改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組各項(xiàng)癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，中西醫(yī)組各項(xiàng)癥狀積分均低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療后，中西醫(yī)組的ESR、24 h尿蛋白、SCr、HMGB1、SLEDAI評(píng)分均低于西醫(yī)組(P<0.05)，而Alb、補(bǔ)體C3、C4水平均高于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

表1 2組各項(xiàng)癥狀中醫(yī)證候積分的比較(n=39，分，

與治療前比較*P<0.05;與西醫(yī)組比較△P<0.05

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

與治療前比較*P<0.05;與西醫(yī)組比較△P<0.05

2.3 2組血清IL-4、IFN-γ、TGF-β1水平比較

治療后，中西醫(yī)組的血清IL-4、IFN-γ、TGF-β1水平均低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清IL-4、IFN-γ、TGF-β1水平比較

與治療前比較*P<0.05;與西醫(yī)組比較△P<0.05

2.4 2組臨床療效的比較

治療后，中西醫(yī)組臨床緩解率為23.08%，顯效率為51.28%，有效率為20.51%，無效率為5.13%；西醫(yī)組臨床緩解率為15.38%，顯效率為33.33%，有效率為38.46%，無效率為12.82%，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效的比較(n=39，例，%)

與西醫(yī)組比較△P<0.05

3 討論

3.1 研究背景

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所致的免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能損傷、血清免疫學(xué)異常，5%～20%患者會(huì)在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎功能衰竭，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的致死因素之一[5]。對(duì)狼瘡性腎炎的有效治療可提高患者生存率，改善預(yù)后。遺傳因素、感染、藥物、環(huán)境及雄雌激素相互作用等因素均可誘發(fā)異常免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生[6]，其發(fā)病機(jī)制主要是機(jī)體免疫功能紊亂，自身發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物并沉淀于腎小球，導(dǎo)致狼瘡性腎炎[7]。經(jīng)過多年探索，對(duì)狼瘡性腎炎的治療取得很大進(jìn)步，但尚不能完全治愈。治療的主要目的在于調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，改善臨床癥狀，保護(hù)殘余腎功能。目前西醫(yī)多采用激素類聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。糖皮質(zhì)激素是治療狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)藥物，可抑制炎癥反應(yīng)，降低有害物質(zhì)的形成，有效控制臨床癥狀，減輕腎間質(zhì)病變，保護(hù)腎功能及抗腎纖維化[8]。環(huán)磷酰胺是常見的免疫抑制劑，可快速降低血清免疫球蛋白水平，減少抗體和免疫球蛋白的產(chǎn)生，其免疫抑制作用長效持久，而抗炎效果較弱[9]。雖西藥治療有一定效果，但其毒副作用較大，易復(fù)發(fā)；而中藥的特長在于提高治療效果，降低激素、免疫抑制劑的毒副作用，因此中西醫(yī)聯(lián)合治療可取長補(bǔ)短，相得益彰。

3.2 2組臨床癥狀改善及療效

本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)組的臨床癥狀改善程度及臨床療效均優(yōu)于西醫(yī)組(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著。狼瘡性腎炎屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“腰痛”、“日曬瘡”、“陰陽毒”、“紅蝴蝶”等范疇，其病因?yàn)楦文I先天不足、內(nèi)傷七情、勞欲過度或藥物因素致使熱毒充斥于內(nèi)，日久導(dǎo)致臟腑氣血受累；其病機(jī)屬肝腎陰虛，熱毒亢盛，兩者互為因果，日久氣陰兩耗，氣血瘀滯，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜，急性期以熱毒熾盛為主，緩解期臟腑虛損為主，故治以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、滋陰降火、涼血解毒[10]。清腎方中鱉甲、青蒿退虛熱而滋陰；知母、丹參滋陰降火、清熱涼血；黃芩、黃連清熱解毒、涼血瀉火；丹參、赤芍活血化瘀；熟地、山茱萸滋補(bǔ)肝腎。諸藥合用，共奏活血化瘀、滋陰降火、涼血解毒、滋補(bǔ)肝腎之功[11]，顯著改善患者面部紅斑、發(fā)熱、口瘡、雙手紅斑、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，提高臨床療效及生活質(zhì)量。

3.3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及相關(guān)血清細(xì)胞因子水平

血清IL-4、IFN-γ水平的升高促進(jìn)了炎癥的發(fā)生及組織損傷，從而加重病情[12]；血清TGF-β1水平升高會(huì)促進(jìn)膠原等細(xì)胞外基質(zhì)的合成與聚集，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的浸潤，成纖維細(xì)胞的聚集和血管生成[13]。本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)組的ESR、24 h尿蛋白、SCr、HMGB1、SLEDAI評(píng)分、血清IL-4、IFN-γ、TGF-β1水平均低于西醫(yī)組(P<0.05)，而Alb、補(bǔ)體C3、C4水平均高于西醫(yī)組(P<0.05)，說明中西醫(yī)聯(lián)合治療可顯著改善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和細(xì)胞因子水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)[14-17]表明，鱉甲可促進(jìn)免疫功能；青蒿具有較強(qiáng)的抑菌、解熱及免疫調(diào)節(jié)作用；水牛角可改善微循環(huán)障礙；黃芩、黃連可清熱、解毒、抗炎、抗血小板聚集；丹皮中丹皮酚可抗菌、抗炎、抗凝、調(diào)節(jié)免疫。諸藥合用，充分發(fā)揮中藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)治療的優(yōu)勢，其作用機(jī)制可能是通過降低血清IL-4、IFN-γ、TGF-β1水平，從而提高治療效果，改善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

綜上所述，中醫(yī)清腎方結(jié)合西醫(yī)治療狼瘡性腎炎效果優(yōu)于單純西醫(yī)療法，能顯著降低血清IL-4、IFN-γ、TGF-β1水平，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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