◎ 陳 蓉

老年家庭照顧者的照料負擔(dān)及支持體系研究

◎ 陳 蓉

文章探討在當(dāng)前我國社會化養(yǎng)老初級階段，家庭在老年照料中的不可替代角色及家庭照顧者的重要作用。借助于問卷調(diào)查收集數(shù)據(jù)資料，分析被照顧老年人的基本特征，探析作為主要照料者的家庭成員的照料負擔(dān)、照料內(nèi)容、希望得到的支持與幫助；并探尋從經(jīng)濟支持、替代性照顧服務(wù)、心理支持、培訓(xùn)服務(wù)等方面構(gòu)建以家庭照顧者需求為導(dǎo)向的支持體系。

老年照料 家庭照顧者 家庭養(yǎng)老

一、引言

我國有著悠久的家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)，在相當(dāng)長時間內(nèi)家庭一直承擔(dān)著主要的養(yǎng)老責(zé)任，以配偶、子女等家庭成員或者其他親戚等提供非正式照料為主要的照料方式（陳蓉、胡琪，2015）。當(dāng)前，我國處于養(yǎng)老社會化的初級階段，社會照料資源相對于老年照料需求來說仍然非常短缺，家庭照料依然發(fā)揮著不可替代的重要作用。然而，在對養(yǎng)老服務(wù)和老年照料的廣泛關(guān)注和研究中，無論是學(xué)界的研究，還是養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的政策設(shè)計和社會支持，更多是以需要被照顧的老年人為對象，而較少以家庭照顧者為對象（劉婕、樓瑋群，2012）。

古語有云“久病床前無孝子”。家庭照顧者，尤其是其中的家庭長期照顧者，作為主要的照顧力量，在照顧老人過程中，面臨著身體、心理、情感、經(jīng)濟等諸多方面的壓力和負荷，迫切需要得到相關(guān)政策性支持和社會支持性服務(wù)。若能夠針對家庭照顧者的需求提供有效支持和幫助，從個人角度，有利于減輕照顧者的照料負荷，提高生活質(zhì)量，提升生活滿意度；從家庭角度，有利于家庭成員更好地照顧老人，讓照顧者和被照顧者都能健康的生活，有利于改善照顧者和被照顧者之間的關(guān)系，促進家庭關(guān)系的和諧；從全社會層面，有利于提高照顧者的健康水平，避免其成為醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗者；也間接支持了被照顧者，能有效控制被照顧者慢性病的進展和急性病的發(fā)作，從而減輕醫(yī)療保障的負擔(dān)，節(jié)約健康成本的支出。

有鑒于此，本文以老年家庭照顧者為研究對象，主要依據(jù)在上海市靜安區(qū)的JAS街道和JNL街道開展的“居家老年人的家庭照顧者調(diào)查”所獲得的數(shù)據(jù)資料，分析老年家庭照顧者的照顧負擔(dān)、照料內(nèi)容、希望得到的支持與幫助等，并在此基礎(chǔ)上嘗試構(gòu)建以老年家庭照顧者需求為導(dǎo)向的支持體系。

二、研究對象界定及研究方法

美國2000年《家庭照顧者支持法案》（National Family Caregiver Support Program）將家庭照顧者（Family Caregiver）界定為：“在居家環(huán)境下負責(zé)為需要照顧的家庭成員提供經(jīng)濟、生活和情感照顧的人”。該法案定義的家庭照顧者主要是指與被照顧者有親緣關(guān)系的家庭成員，占全部照顧者的83%（馬焱，2011）。美國家庭照顧者協(xié)會對家庭照顧者下的界定是：“扮演照顧患有慢性疾病或因受傷、殘疾而生活不能自理角色的人，家庭照顧者可以是配偶、兒女或其他的家庭成員，還可以是親戚、鄰居或朋友”。與專業(yè)護理人員相對應(yīng)的，家庭照顧者一般亦被稱為非正式照顧者（馬焱，2011）?；诖耍疚乃芯康睦夏昙彝フ疹櫿呤侵?，為居家養(yǎng)老的、生活不能完全自理的老人提供老年照料的配偶、子女等家庭成員。

上海是全國第一個進入老齡化社會的城市，也是全國人口老齡化程度最高的特大型城市。目前上海已步入人口老齡化、高齡化不斷深化、加速發(fā)展時期。與此同時，上海的人口老齡化和高齡化遭遇家庭少子化、小型化、空巢化的多重挑戰(zhàn)，老年照料需求總量巨大。盡管上海的養(yǎng)老社會化程度和水平都走在全國前列，但社會化的養(yǎng)老資源總量供給仍然短缺，結(jié)構(gòu)配比、尤其是專業(yè)性的服務(wù)提供依然有很大缺口，難以滿足老年人的需求，家庭照料仍具有不可替代的重要作用。以上海為例開展研究無疑可以為其他特大型城市提供參照，亦可以作為全國許多其他城市的前瞻性探索。

靜安區(qū)作為上海老齡化程度最高的區(qū)，為老服務(wù)工作一直走在上海市前列，其中JAS街道和JNL街道在老年照料方面的工作具有很好的基礎(chǔ)，有利于社會調(diào)查的順利開展。因此，筆者選擇在這兩個街道開展“居家老年人的家庭照顧者調(diào)查”，自行設(shè)計了調(diào)查問卷，采集相關(guān)數(shù)據(jù)資料。此次問卷調(diào)查的對象是，以家庭成員為主要照料者的、需要生活照料支持的、居家養(yǎng)老的老人的家庭照顧者。筆者于2016年5月至6月期間，對這兩個街道內(nèi)符合本研究調(diào)查對象要求的人員進行了“普查”。最終完成208份問卷。筆者運用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對調(diào)查數(shù)據(jù)庫進行了分析。

三、主要研究發(fā)現(xiàn)

（一）被照料老人絕大部分是高齡老人，失能失智比例高

“居家老年人的家庭照料者調(diào)查”調(diào)查結(jié)果顯示，此次受訪的家庭照顧者中，有196人照料1位老人，占94.2%；有12人照料2位老人，占5.8%，共有220位被照料老人。被照料老人的基本情況如表1所示。在被照料的老人中，女性多于男性，女性占63.3%，男性占36.7%。被照料老人的年齡平均值為86.1±7.5歲，年齡中位數(shù)為87歲；從年齡段來看，被照料者以80歲以上為主，其中51.4%的被照料者在80~89歲年齡段，34.4%的被照料者年齡在90歲及以上。另外，8.3%的被照料者在70~79歲年齡段，70歲以下的被照料者僅占6.0%。

隨著人口老齡化、高齡化程度的加深，老年人健康自評差、很差的比重上升，生活部分能自理、完全不能自理的比重上升，失智的患病率也隨年齡上升，專業(yè)性照料資源非常短缺，家庭仍是承擔(dān)主要的照料責(zé)任，失能、失智、高齡老人的照料、護理和康復(fù)成為養(yǎng)老最大的難題（熊吉峰、章姍，2011）。本次調(diào)查結(jié)果顯示，就身體健康狀況而言，在217名被照料老人中，52.8%是失能老人，47.2%是半失能老人；就精神健康狀況而言，在215名被照料的老人中，35.8%是失智老人，64.2%為非失智老人。

（二）家庭照顧者以女性為主，其自身年齡也已偏老，難以承擔(dān)較大壓力的老年照料

“居家老年人的家庭照料者調(diào)查”結(jié)果顯示，老年家庭照顧者以女性為主，占62.1%，男性照顧者占37.9%。從照顧者與被照顧者的關(guān)系來看，在被調(diào)查的家庭照顧者中，有37.4%是被照顧者的女兒，28.2%是被照顧者的配偶，26.2%是被照顧者的兒子，3.9%是被照顧者的媳婦，3.9%是其他家庭成員，0.5%是其女婿。

表1 被照料老人的基本情況

調(diào)查結(jié)果還顯示，家庭照顧者自身的年齡也已經(jīng)偏老了，僅有5.3%的照顧者年齡在50歲以下。換言之，94.7%的照顧者年齡在50歲及以上，且以50~69歲為主，其中，48.1%年齡在60~69歲之間，21.2%在50~59歲之間，70歲以上的照顧者占25.5%（見表2）。絕大多數(shù)家庭照顧者自身年齡已經(jīng)老化，尤其是當(dāng)家庭照顧者最主要是被照顧老人的配偶時，照顧者本身的身體狀況，在客觀上已難以承擔(dān)較大壓力的老年照料。

（三）照料時間長，挑戰(zhàn)家庭照顧者的身心健康

照料時間長短是影響照顧者身心健康的主要因素之一。對于需要提供長期照料的家庭照顧者而言，其照料負荷和壓力之重是不言而喻的?！熬蛹依夏耆说募彝フ疹櫿哒{(diào)查”結(jié)果顯示，從照顧年數(shù)看，在受訪的家庭照顧者中，照料老人時間在2~5年的人占41.5%，6~10年的人占27.1%，10年以上的人占16.9%，即85.5%的家庭照顧者照料年數(shù)在2年及以上，44%的家庭照顧者照料年數(shù)在6年及以上（見表3）。

表2 家庭照顧者的年齡分布（n=208）

從每日照料時間來看，25.7%的受訪者每日照料老人5~8小時，24.3%的受訪者每日照料老人2~5小時； 94.6%的家庭照顧者每日照料時間在2小時及以上，70.3%的家庭照顧者每日照料時間在5小時及以上，44.6%的受訪者每日照料老人8小時以上。無論是從照料持續(xù)的年數(shù)，還是每日照料時間來看，調(diào)查結(jié)果說明絕大多數(shù)家庭照顧者的照料時間偏長（見表3）。

表3 家庭照顧者的照料時間

（四）家庭照顧者主觀自評的照料壓力大

“居家老年人的家庭照顧者調(diào)查”結(jié)果顯示，在受訪的家庭照顧者中，62.0%的人認為照料老人有非常大的壓力，26.4%的人認為有比較大的壓力，11.1%的人認為有點壓力，僅有0.5%的人認為沒有壓力（見表4）。這表明，家庭照顧者在提供家庭照料中確實面臨著巨大的壓力。從照料的壓力來源來看，最主要的壓力來源是家里照料人手不夠；其次是自己的身體健康狀況不好，這與照料者本身的年齡已偏老有關(guān)；再次是經(jīng)濟壓力和照料時間太長；再次是由于心理、情感、精神壓力和缺乏照料技能。

表4 家庭照顧者主觀自評的照料壓力（n=208）

（五）家庭照顧者獲得的專業(yè)性支持較少，甚至部分家庭照顧者沒有其他人協(xié)助照料

隨著老齡化的深化以及政府等各界對養(yǎng)老服務(wù)重視和投入的增加，老年人的養(yǎng)老需求內(nèi)容也在分化和細化，具體包括家務(wù)家政服務(wù)、生活照料類服務(wù)、精神慰藉、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)，疾病診治、護理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等。家庭照顧者大多是非正式照料者，其能提供的老年照料主要是家務(wù)家政服務(wù)、生活照料類服務(wù)、精神慰藉等，對于醫(yī)療康復(fù)及護理類的照料服務(wù)大多不具備專業(yè)性技能，這就需要得到正式照料、專業(yè)性服務(wù)的支持。

“居家老年人的家庭照顧者調(diào)查”調(diào)查結(jié)果顯示，29.8%的受訪者完全由自己照料老人，這部分家庭照顧者的照料壓力無人分擔(dān)，完全由其自己承擔(dān)。另外的70.2%的家庭照顧者有其他分擔(dān)者協(xié)助共同照料老人，這些其他分擔(dān)者中，63.3%的人是自請保姆，41.8%的人是由家庭其他成員照料，29.5%的人由政府資助的專業(yè)性上門服務(wù)人員照料，1.3%的人由自己購買的專業(yè)性上門服務(wù)人員照料（見表5）。換言之，在有其他人員協(xié)助照料的家庭照顧者中，可以獲得專業(yè)性服務(wù)的還是較少的。

表5 與照顧者共同照料老人的人員情況

（六）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)及資源對家庭照料的支持仍有待提高

JAS街道和JNL街道的為老服務(wù)工作基礎(chǔ)是上海市較好的，社區(qū)配有養(yǎng)老功能齊全的場所（樂齡生活館、樂齡家園），有形式多樣的養(yǎng)老服務(wù)項目（老人健康評估、居家養(yǎng)老上門服務(wù)、喘息服務(wù)、精神慰藉和心理疏導(dǎo)等），還有以“一鍵通”電話機為載體的老服務(wù)信息服務(wù)等?！熬蛹依夏耆说募彝フ疹櫿哒{(diào)查”詢問了受訪者對于兩個街道開展社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)/場所的知曉及使用情況，從使用者的角度來評估社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)及資源對家庭照料的支持。

調(diào)查結(jié)果顯示，在知曉情況方面，知曉率最高的是樂齡家園（71.4%），其次是居家養(yǎng)老上門服務(wù)（66.0%），再次是樂齡生活館（59.2%），在使用情況方面，使用率最高的是居家養(yǎng)老上門服務(wù)（51.5%），其次是樂齡家園（47.6%），再次是喘息服務(wù)（46.1%），其余各項的使用情況詳見表6。這些調(diào)查結(jié)果顯示，家庭照顧者對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)及相關(guān)資源的知曉程度和使用頻率等仍有待提高。

四、思考與建議

家庭照料無論是在當(dāng)前仍處于養(yǎng)老服務(wù)社會化的初級階段的中國，還是在養(yǎng)老服務(wù)社會化程度已經(jīng)很高的部分發(fā)達國家，均是不可或缺的老年照料力量，家庭照顧者在老年照料中發(fā)揮著重要作用（陳蓉、胡琪，2015）。新版《老年人權(quán)益保障法》中明確指出，“國家建立健全家庭養(yǎng)老支持政策，鼓勵家庭成員與老年人共同生活或者就近居住，為老年人隨配偶或者贍養(yǎng)人遷徙提供條件，為家庭成員照料老年人提供幫助”。然而，目前國內(nèi)尚未出臺真正意義上的針對家庭照顧者的支持政策，照顧者社會支持性服務(wù)的供給和需求存在差距和空白。家庭照顧者所享受到的福利多依附于政府對老人的支持性政策，少有政策直接以保障這一群體的利益為導(dǎo)向（江芳華，2013；陳瑛，2015）。國外對家庭照料者的關(guān)注較多，相關(guān)的政策和法律相對健全，值得我國借鑒。比如，美國制定了一系列的政策和策略，有壽命喘息法案、帶薪假，還頒發(fā)了照顧者免稅法案等。

筆者認為，老年照料服務(wù)體系固然可以直接以老人為服務(wù)對象，但更重要的是將老人所在的家庭作為一個整體。通過向家庭提供全方位的服務(wù)，構(gòu)建以家庭照顧者需求為導(dǎo)向的支持體系，采取多種措施支持家庭照顧者，幫助家庭更好的履行養(yǎng)老責(zé)任，維持家庭的照顧能力，以達到照顧老人的目的，通過合理的搭配家庭照料和社會照料功能，以最小化的成本和最大的收益為老年人提供照料（陳蓉、胡琪，2015）。

表6 受訪者對已有的養(yǎng)老服務(wù)/場所的知曉、使用情況

（一）針對家庭照顧者的服務(wù)性支持

針對家庭照顧者的其他服務(wù)性支持，主要可以從提供替代性照顧服務(wù)、照料技能培訓(xùn)、心理支持、信息服務(wù)、咨詢服務(wù)等幾個方面著手。（1）替代性照顧服務(wù)支持，是國外比較常見的支持家庭照顧者的做法。鼓勵部分床位供給充裕的養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)照料中心提供老年人短期入住床位，為長期照料老人的家庭成員定期或者在其有需要時提供臨時性代替服務(wù)，即喘息式服務(wù)，也可以采用日托服務(wù)的形式。（2）照顧技能培訓(xùn)。依托專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)、助老服務(wù)社等專業(yè)社會組織，為照顧老人的家庭成員或家政人員提供培訓(xùn)，可以充分提高照料者能力和照料的質(zhì)量，特別在當(dāng)前正規(guī)照料隊伍人員短缺的情勢下，能夠充分挖掘照料資源。（3）心理支持。家庭成員照顧者尤其是長期照料者面臨非常大的心理壓力，依托專業(yè)組織對其進行心理慰藉和情感支持，緩解他們的心理壓力，有助于其身心健康。（4）其他支持，如信息服務(wù)支持、個案咨詢支持等。

（二）對家庭照顧者提供經(jīng)濟支持，減輕家庭養(yǎng)老的經(jīng)濟壓力

目前我國家庭養(yǎng)老支持政策尚不健全，甚至有一些政策的制定和執(zhí)行加速削弱了本已弱化的家庭養(yǎng)老功能。比如，對普通住房標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，優(yōu)惠政策更多傾向于小戶型，并不鼓勵三代同堂。再如，個人所得稅的征收也沒有考慮個人所在家庭的狀況及其需要承擔(dān)的家庭責(zé)任。人人都會老，家家都有老人。應(yīng)考慮建立健全家庭養(yǎng)老支持政策，增強家庭的養(yǎng)老功能。筆者有幾點思考和建議：

第一，住房優(yōu)惠政策?？梢钥紤]在經(jīng)濟適用房、廉租屋等住房資源配置時，對于子女愿意與老人共同居住的家庭給予適當(dāng)?shù)膬A斜；還可以考慮推出敬老公積金計劃，鼓勵子女與父母同住，提高子女贍養(yǎng)老人的積極性。

第二，稅收支持政策。嘗試以家庭為單位的稅收政策，比如在征收個人所得稅時，將有養(yǎng)老需求的家庭的經(jīng)濟成本考慮在內(nèi)，對這些家庭給予稅收優(yōu)惠。

第三，完善以鼓勵居家養(yǎng)老為導(dǎo)向的醫(yī)保梯度支付政策。以鼓勵居家養(yǎng)老為導(dǎo)向，以統(tǒng)一的老年照護需求評估為基礎(chǔ)，醫(yī)保部門可以采取多種支付方式和手段，以實現(xiàn)鼓勵居家養(yǎng)老、居家護理的政策目標(biāo)。可以考慮：（1）對老年護理院長期住院病人，實行醫(yī)保支付比例“梯度遞減”；（2）對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)護理床位，設(shè)定不高于居家老年護理的報銷比例；（3）設(shè)置差異化的醫(yī)保支付起付線和封頂線，使居家護理的實際報銷比例進一步高于機構(gòu)護理；（4）對居家護理老人的醫(yī)保自負部分設(shè)立減負政策，降低部分低收入居家老人的費用負擔(dān)。

第四，提供經(jīng)濟補貼和支付報酬。家庭非正規(guī)照料者由于照料老人而占用的時間、失去的工作或晉升機會、損失的收入是一種機會成本，且隨著收入水平的提高、時間資源的越發(fā)稀缺性、職業(yè)競爭的日益激烈，這種機會成本也在大大提高。家庭內(nèi)部的照料難以用貨幣的形式進行市場化的衡量，但這種類型的照料也應(yīng)該得到認可和鼓勵，因此，可以通過向長期照料老人的家庭成員提供經(jīng)濟補貼的方式承認他們的部分付出，調(diào)動家庭成員提供照料的積極性。再者，對符合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)補貼條件但愿意在家由子女提供服務(wù)的老年人，像老年人可以把社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)補貼帶入養(yǎng)老機構(gòu)一樣，可以把服務(wù)補貼帶入家庭，鼓勵子女照料老人，但同時也要加強監(jiān)管，避免出現(xiàn)子女誠信不足、老人袒護子女等問題。

（三）通過提供社會化的居家養(yǎng)老服務(wù)幫助家庭養(yǎng)老

在生命歷程的不同階段，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求是不一樣的，應(yīng)根據(jù)老年人的健康狀況，進行合理規(guī)劃，將醫(yī)療、保健、康復(fù)類資源配備到家庭，幫助在家養(yǎng)老的老人及其家庭成員。對于健康老年人主要是健康促進、預(yù)防等，可以通過健康講座、健康咨詢等方式提供服務(wù)；對于有慢性病的老年人，社區(qū)建立健康檔案，提供慢病管理；對處于疾病恢復(fù)期、住在家里康復(fù)的老年人，提供上門康復(fù)服務(wù)；對于功能殘疾需要長期照護的居家老年人提供康復(fù)和護理服務(wù)等。社區(qū)的各類資源充分發(fā)揮照料作用，社區(qū)日間照料中心以生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人、失智老人為主，承擔(dān)起專業(yè)的護理、照料和保健康復(fù)服務(wù)；居家養(yǎng)老服務(wù)社主要提供家政服務(wù)和基礎(chǔ)生活照料服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭病床和家庭醫(yī)生等提供醫(yī)療護理服務(wù)。

[1]陳蓉,胡琪.社會化養(yǎng)老趨勢下家庭照料的作用及支持體系研究[J].城市觀察,2015(3):126-131.

[2]陳瑛.上海市家庭長期照顧者的照顧支持政策研究——以失能失智老人照顧者為例[D].華東師范大學(xué),2015.

[3]江芳華.老年配偶照顧者的照顧負荷與福利性政策研究[D].南京師范大學(xué),2013.

[4]劉婕,樓瑋群.完善上海居家高齡失能老人親屬照顧者的社會支持系統(tǒng)[J].華東師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版),2012(1):19-25.

[5]馬焱.對老年人家庭照料者的社會性別研究評述[J].中華女子學(xué)院學(xué)報,2011(4):37-43.

[6]熊吉峰,章姍.失能老人家庭照護者社會支持研究[J].學(xué)理論,2012(1):71-72.

The Burden and Supporting Mechanism for Tenders of Households with Senior Citizens

Chen Rong

The paper discusses the preliminary stage of social provision for the aged in China nowadays. Tenders of households with senior citizens play a key role. Through questionnaire survey, the paper analyzes the basic characteristics of senior citizens being looked after, and more importantly the tenders burden of care and the supports needed. It also explores the possibility of building up relevant supporting mechanism oriented at the needs of household tenders from perspectives including economic support, substitutive care service, mental support and service training.

tending senior citizens; household tender; family supportion for the aged

D669.6

10.3969/j.issn.1674-7178.2017.01.012

陳蓉，上海市人口與發(fā)展研究中心助理研究員，博士，研究方向為人口學(xué)、老年學(xué)。

（責(zé)任編輯：盧小文）