陳淑梅，王英利

護理干預(yù)對居家腹膜透析病人腹膜炎發(fā)生率影響的循證研究

陳淑梅，王英利

[目的]研究居家腹膜透析護理干預(yù)對居家腹膜透析病人腹膜炎發(fā)生率的影響。[方法]應(yīng)用Meta分析對居家腹膜透析護理干預(yù)后腹膜炎發(fā)生率進行定量綜合分析,運用 Revman 5.0進行異質(zhì)性檢驗，計算合并比值比(OR值)、95%置信區(qū)間(95%CI)。[結(jié)果]檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻9篇,共納入居家腹膜透析病人652例，其中采用居家腹膜透析護理干預(yù)的病人324例，傳統(tǒng)常規(guī)護理干預(yù)病人328例，Meta分析結(jié)果顯示OR值為0.16,95%CI(0.12，0.32)。[結(jié)論]居家腹膜透析護理干預(yù)在降低居家腹膜透析病人腹膜炎發(fā)生方面優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)護理。

腹膜透析；腹膜炎；循證護理；Meta分析；腎衰竭

美國健康與營養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES)顯示：美國20歲以上成人慢性腎臟病(chronic kidney disease CKD)患病率為16.8%。英國1999年—2003年1項有130 226人參與調(diào)查的研究顯示：女性CKD 3期～5期的患病率為10.6%，男性為5.8%。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示：慢性腎臟病在世界范圍內(nèi)，每年的發(fā)病率高達10%[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是急慢性腎衰竭的重要替代治療方法之一。資料顯示:PD病人的存活率優(yōu)于血液透析病人，對終末期腎臟病病人的一體化治療提倡首選PD治療。PD療法能夠更好地保護殘余腎功能，具有較高的早期生存率，與血液透析相比PD病人交叉感染危險更低，生活質(zhì)量更高[2]。

據(jù)估計，到2010年我國需要腎臟替代治療的人數(shù)將超過100萬人[3]。病人居家透析過程中，常常因相關(guān)知識缺乏、操作不當(dāng)?shù)榷l(fā)腹膜炎、隧道感染、水腫、低血糖、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥[2]。研究顯示：腹膜透析病人大多數(shù)具有睡眠障礙、營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量低等問題[4]，而有效的護理干預(yù)能提高居家腹膜透析病人的生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥、提高營養(yǎng)狀況，增加依從性等。針對需要腹膜透析的病人，傳統(tǒng)的護理措施是做出院指導(dǎo)和健康教育，告知病人準(zhǔn)時復(fù)查，而對于病人居家操作、預(yù)防感染和生活質(zhì)量等情況不了解。為進一步求證全面的護理干預(yù)對降低居家腹膜透析腹膜炎的影響，本研究采用循證護理的理念，應(yīng)用 Meta分析法，對國內(nèi)外現(xiàn)有資料進行系統(tǒng)評價，并結(jié)合臨床實踐，定量評價了居家腹膜透析護理干預(yù)的效果，為提高居家腹膜透析病人的生活質(zhì)量、降低腹膜透析并發(fā)癥等提供可靠的證據(jù)。

1 研究問題的界定

1.1 研究對象(population ,P) 居家腹膜透析病人包括持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)病人和自動腹膜透析(APD)病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常居家腹膜透析時間≥3個月；②病情穩(wěn)定；③年齡≥18歲；④有一定閱讀、溝通能力；⑤同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲及溝通困難者；②嚴重心腦血管疾病、活動性肝炎、惡性腫瘤及手術(shù)病人等；③嚴重智力或認知障礙；④有精神病史和精神病家族史。

1.2 護理干預(yù)(intervention,I) 居家腹膜透析護理干預(yù):①入院時建立病人檔案記錄；②病人住院期間均接受了系統(tǒng)化腹膜透析相關(guān)知識及標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，出院進行考核；③電話隨訪調(diào)查病人對腹膜透析相關(guān)知識及操作技能的掌握情況；④專職腹膜透析護士進行家庭訪視及健康宣教和指導(dǎo)。

1.3 對照 (control,C) 傳統(tǒng)常規(guī)護理(出院指導(dǎo)和復(fù)查)，無專業(yè)腹膜透析護士的家庭訪視及指導(dǎo)。

1.4 結(jié)局指標(biāo)(outcome,O) 腹膜炎感染率。

2 證據(jù)檢索

2.1 文獻檢索

2.1.1 文獻檢索數(shù)據(jù)庫 ①中文數(shù)據(jù)庫：中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(2005年—2013年)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(2005年—2013年)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)(2005年—2013年)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(2005年—2013年)；②外文數(shù)據(jù)庫：Medline(2005年—2013年)，EMbase(2005年—2013年)，Nursing Consult(2005年—2013年)，Web of science(2005年—2013年)。

2.1.2 檢索關(guān)鍵詞 中文檢索詞：腹膜透析、持續(xù)性不臥床腹膜透析、全自動腹膜透析、家庭護理干預(yù)、護理干預(yù)、生活質(zhì)量；英文檢索詞：peritoneal dialysis(PD)，continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)，automated peritoneal dialysis(APD),Home Care Intervention,Nursing Intervention,Quality of Life.

2.1.3 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為發(fā)表時間在2007年后的文獻；②獨立的隨機對照研究(RCT)；③研究問題包含護理干預(yù)與居家腹膜透析病人發(fā)生腹膜炎的關(guān)系，定義明確；④各獨立研究的樣本≥20，樣本數(shù)目可提取且條件均衡，可比性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①沒有提供明確的干預(yù)方法；②研究質(zhì)量差；③信息不完整且無法提取數(shù)據(jù)的文獻。

2.1.4 檢索策略 RCT檢索遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊4.2.6.RCT檢索策略，其他檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。另外，用Google等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻，追查已納入文獻的參考文獻，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。

2.2 文獻質(zhì)量評鑒 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：初步納入的文獻采用JBI(2008)對隨機對照試驗類研究提出了以下10條評價原則。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入或?qū)徤骷{入，還是排除。本實驗以A、B、C 3個等級表示。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)方法對各試驗結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，P>0.05為異質(zhì)性不顯著，P<0.05為異質(zhì)性顯著。Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件包進行統(tǒng)計分析。進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)顯著異質(zhì)性時，則使用隨機效應(yīng)模型；當(dāng)結(jié)果無異質(zhì)性時，則使用固定效應(yīng)模型。對計數(shù)資料，軟件推薦使用PetoOR，均用95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示綜合效應(yīng)的大小，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 檢索結(jié)果

3.1.1 中文檢索結(jié)果 共檢索到72篇關(guān)于護理干預(yù)與居家腹膜透析病人的中文文獻，其中萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)71篇，中文期刊全文數(shù)據(jù)庫1篇。閱讀題目和摘要后排除60篇，通過查看題目和摘要，其中不符合題目要求的28篇，信息不完整而無法提取數(shù)據(jù)的20篇，不是獨立隨機對照的12篇，初步納入12篇。

3.1.2 外文檢索結(jié)果 共檢索到30篇英文文獻，在NoteExpress中閱讀題目和摘要后排除15篇。剩下的15篇文章中5篇沒法找到原文，10篇文章下載后仔細閱讀，發(fā)現(xiàn)信息不完整而無法提取數(shù)據(jù)的6篇，不是獨立隨機對照的4篇。最終沒有納入英文文獻。

3.2 質(zhì)量評鑒結(jié)果 經(jīng)過嚴格質(zhì)量評鑒，最終納入10篇文獻，10篇文獻均在2005年—2013年發(fā)表，干預(yù)組合計344例，采取家庭護理干預(yù)措施，對照組合計348例，采取一般護理干預(yù)措施。文獻原設(shè)計合理，統(tǒng)計方法正確，偏倚控制得當(dāng)，主要特征定義明確，研究對象均為經(jīng)過腹膜透析的病人，處理因素包括常規(guī)護理和心理干預(yù)、社會支持、行為干預(yù)等居家腹膜透析護理干預(yù)措施，研究指標(biāo)均為干預(yù)后發(fā)生腹膜炎的發(fā)生率。見表1。

表1 文獻質(zhì)量評鑒結(jié)果

3.3 納入10篇文獻基本信息如下(見表2)

表2 納入文獻基本資料

3.4 兩組腹膜炎發(fā)生率的Meta分析(見圖1)

圖1 兩組腹膜炎發(fā)生率的Meta分析森林圖

由于樓翰琦等[16]的研究并未寫明干預(yù)時間，因此本次Meta分析共納入9項研究，探討護理干預(yù)對居家腹膜透析病人腹膜感染率的影響，研究對象共計652人，其中干預(yù)組324例，對照組328例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，其結(jié)果為：P=0.91，I2=0%,不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，χ2值為6.52，P<0.000 01，合并效應(yīng)值OR為0.16,95%CI為0.12，0.32，說明干預(yù)組腹膜炎發(fā)生率比對照組小(P<0.05),居家腹膜透析護理干預(yù)在降低居家腹膜透析病人腹膜炎發(fā)生方面優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)護理。

4 討論

居家腹膜透析是慢性腎衰竭的一種替代療法，作為長期腎臟替代療法的腹膜透析因其具有透析率較高、適用范圍廣、病人生活質(zhì)量高、治療費用低且接近生理狀態(tài)等優(yōu)點得到了國內(nèi)外的廣泛推崇，汪濤等[17]研究顯示：全球的腹膜透析病人超過12萬例。雖然透析理論在不斷發(fā)展、透析技術(shù)在不斷提高，但無論采取何種形式的腹膜透析，腹膜炎仍是影響病人透析療效和生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致腹膜透析失敗的主要原因[18]。樓翰琦等[16]觀察發(fā)現(xiàn)：腹膜透析病人在院腹膜炎的發(fā)生率基本為零，但居家腹膜透析病人的腹膜炎的發(fā)生率較高。主要原因是居家腹膜透析的人群不能很好地掌握腹膜透析的規(guī)范，也未能定期接受腹膜透析的專業(yè)指導(dǎo)。針對這一問題，國內(nèi)許多研究者對居家腹膜透析病人進行一系列家庭護理干預(yù)，包括心理行為干預(yù)、飲食指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、無菌操作指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防及治療、護理指導(dǎo)等。日趨成熟的循證護理學(xué)要求臨床決策的提出都應(yīng)該以大量嚴謹、真實的理論研究作為基礎(chǔ)[19]。本次Meta分析結(jié)果顯示：對居家腹膜透析病人進行家庭護理干預(yù)，可降低腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率，提高病人的生存質(zhì)量。說明良好的家庭護理指導(dǎo)能幫助病人很好地掌握腹膜透析的規(guī)范，減少腹膜炎的發(fā)生。

由于納入本研究的樣本小，且質(zhì)量有限，尚且需要更多關(guān)于居家腹膜透析護理干預(yù)對居家腹膜透析病人腹膜炎發(fā)生率影響的大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究來論證這一觀點。

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(本文編輯張建華)

Evidence - based research on influence of nursing intervention on incidenceof peritonitis in patients undergoing home peritoneal dialysis

Chen Shumei,Wang Yingli

(Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Henan 450007 China)

陳淑梅，本科，單位：450007，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院；王英利單位：450007，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.038

1009-6493(2017)06-0747-04

2016-06-30；

2017-02-13)

引用信息 陳淑梅，王英利.護理干預(yù)對居家腹膜透析病人腹膜炎發(fā)生率影響的循證研究[J].護理研究，2017，31(6)：747-750.