李燦萍,張彩娣，吳 曉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052)

·個案護(hù)理·

極低出生體質(zhì)量兒行骨髓內(nèi)輸液1例的護(hù)理

李燦萍,張彩娣，吳 曉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052)

總結(jié)1例極低出生體質(zhì)量兒行骨髓內(nèi)輸液的護(hù)理。護(hù)理要點包括做好物品及患兒準(zhǔn)備，準(zhǔn)確選擇穿刺部位，確保穿刺成功；妥善固定，以防穿刺針滑脫；合理控制輸液速度，保證復(fù)蘇藥物的及時應(yīng)用；加強(qiáng)穿刺部位觀察，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本例患兒經(jīng)骨髓內(nèi)輸液，為搶救贏得了時間，患兒搶救成功后轉(zhuǎn)入NICU，3個月后痊愈出院，出院隨訪3個月患兒生長發(fā)育良好，無骨髓內(nèi)輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

嬰兒;早產(chǎn)；骨髓內(nèi)輸液；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.031

骨髓內(nèi)輸液(intraosseous infusion,IOI)是一種在特殊情況下利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體通過骨髓腔輸入血液循環(huán)的緊急輸液給藥方法[1]。其作為一種安全、有效的外周靜脈輸液替代途徑，在兒科危重患兒的急救中廣泛應(yīng)用。極低出生體質(zhì)量兒外周靜脈細(xì)，遇低氧、低體溫致皮膚紫紺時增加了穿刺難度，影響復(fù)蘇效果。而行臍靜脈置管則要求操作者具有一定的穿刺技術(shù)和配套設(shè)備，花費(fèi)時間長。研究發(fā)現(xiàn)新生兒復(fù)蘇時，骨髓內(nèi)輸液比臍靜脈置管更易、更快[2-3]。2015年3月本院急診科收治1例極低出生體質(zhì)量兒行骨髓內(nèi)輸液，縮短了給藥通路建立的時間，取得較好效果。現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，出生6 h，因“早產(chǎn)后進(jìn)行性呼吸困難”由家長自行送入急診搶救室?；純篏3P2，孕24周，無明顯誘因下在家中分娩。出生體質(zhì)量1 050 g，出生后不久即出現(xiàn)呻吟、呼吸費(fèi)力，家長自行將患兒送至急診搶救室。入搶救室時患兒反應(yīng)差，呼吸微弱，心率40次/min，經(jīng)皮血氧飽和度51%，體溫lt;35℃，全身青紫，組織灌注差。初步診斷：心肺功能衰竭，新生兒低體溫，早產(chǎn)兒，極低出生體質(zhì)量兒。予氣管插管皮囊加壓呼吸，胸外按壓，保暖復(fù)溫，同時建立靜脈通路。因外周靜脈穿刺困難，在外周靜脈穿刺3次失敗后立即行骨髓通道穿刺，2 min后穿刺成功，遵醫(yī)囑給予腎上腺素、等滲鹽水、葡萄糖、碳酸氫鈉等藥物治療，2 h后患兒轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護(hù)室治療。骨髓通道建立4 h后予行臍靜脈置管術(shù)，停止骨髓內(nèi)輸液，無并發(fā)癥發(fā)生。在骨髓輸液后2周和3月對患兒穿刺側(cè)肢體X線檢查，未發(fā)現(xiàn)異常?；純?個月后痊愈出院，出院隨訪3個月患兒穿刺側(cè)肢體發(fā)育良好，無穿刺并發(fā)癥。

2 骨髓內(nèi)輸液的護(hù)理

2.1 骨髓內(nèi)輸液前準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備：5 ml注射器，一次性延長管，輸液三通，無菌透明敷貼，無菌棉球，等滲鹽水，微量注射泵，常規(guī)消毒和輸液用物?；純簻?zhǔn)備：予心電監(jiān)護(hù)、皮囊輔助呼吸，安置患兒于輻射保暖床，取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，膝關(guān)節(jié)屈曲60°，使足外側(cè)和外踝貼于床面。

2.2 選擇穿刺部位 小兒骨髓輸液的首選部位為脛骨近端[4]，穿刺點在脛骨粗隆下方1～3 cm處[5-6]。早產(chǎn)兒骨骼系統(tǒng)發(fā)育不完善，脛骨短、細(xì)，穿刺點定位方法不同于兒童,Suominen等[7]研究顯示，新生兒脛骨近端的平均髓腔直徑為7 mm，1～12個月大的嬰兒為10 mm，3～4歲幼兒的平均直徑為12 mm。因此穿刺時注意早產(chǎn)兒脛骨解剖特征，以提高穿刺成功率。本例患兒選擇脛骨近端為穿刺部位，避免干擾心肺復(fù)蘇，在膝關(guān)節(jié)下摸到脛骨粗隆，先垂直向下1 cm(約該患兒的2橫指)，然后向內(nèi)約0.5 cm(約該患兒的1橫指)，選擇在脛骨內(nèi)側(cè)的平坦處作為穿刺點。在穿刺后2周的下肢X線檢查中測得該患兒脛骨近端直徑約0.8～1 cm。

2.3 骨髓內(nèi)輸液穿刺操作 操作者為具備美國心臟協(xié)會PALS證書的護(hù)士。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，戴手套，選擇5 ml注射器(22 G針頭)[8]，左手固定穿刺部位，右手持針與脛骨呈90°朝向足部插入針頭，穿刺針方向背離關(guān)節(jié)面，以避開骨端的骨質(zhì)生長板[5]。當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)略有阻力時，旋轉(zhuǎn)針柄緩慢鉆入骨質(zhì)，待阻力變小且穿刺針已直立在骨內(nèi)不倒時，用注射器回抽，見有骨髓液即證實在骨髓腔內(nèi)。極低出生體質(zhì)量兒由于骨質(zhì)軟，鉆入骨質(zhì)后突破感較其他兒童弱。本例患兒穿刺后只回抽到少許紅色液體，予接等滲鹽水注射器沖洗通暢，無外滲，確定穿刺成功，22 G針頭穿刺未發(fā)生斷針、彎針情況。

2.4 妥善固定以防穿刺針滑脫 極低出生體質(zhì)量兒下肢較細(xì)、短，若采用紗布支撐穿刺針并纏繞固定的方法，整個下肢被包裹，不利于后期穿刺側(cè)肢體的觀察。本例患兒采用3個無菌棉球代替大塊紗布，均勻支撐在穿刺針周圍，使用2張6 cm×7 cm無菌透明敷貼，用無菌剪刀剪開，以穿刺點為中心，將敷貼交錯粘貼于棉球和穿刺針處，再用兩條膠布交叉纏繞穿刺針上部和肢體。該方法有效暴露了穿刺點周圍的皮膚，利于觀察穿刺部位的外滲情況。另外，注射器取下后，先接一次性延長管，再接三通，延長管可起到緩沖作用，避免操作三通時，對穿刺針的直接牽拉，防止用藥過程中發(fā)生意外拔管。

2.5 合理控制輸液速度 骨髓內(nèi)輸液速度對于有緊急擴(kuò)容需求者是一個關(guān)鍵指標(biāo)。但對于早產(chǎn)兒復(fù)蘇，多數(shù)是由于呼吸或氣道問題，因此需注意輸液速度，避免由于輸液速度過快導(dǎo)致肺出血等并發(fā)癥。何忠杰等[9]研究得出成人脛骨上端重力輸液速度可達(dá)15.4 ml/min，早產(chǎn)兒脛骨上端重力輸液速度尚無研究。本例患兒采用輸液泵控制輸液速度，糾酸、擴(kuò)容予5 ml/(kg·h)速度泵入，每半小時評估雙肺呼吸音、毛細(xì)血管充盈時間、尿量、肢體水腫情況，注意呼吸、心率和各參數(shù)變化，患兒未發(fā)生輸液不良反應(yīng)。

2.6 預(yù)防骨髓內(nèi)輸液相關(guān)并發(fā)癥 骨髓內(nèi)輸液的并發(fā)癥發(fā)生率lt;1%[1]，最常見的是皮下滲液，最嚴(yán)重的是骨髓炎。因此操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免同一肢體反復(fù)穿刺，重視穿刺部位的固定，采用棉球小范圍內(nèi)固定，透明敷貼大范圍外固定的方法，利于觀察穿刺部位。每半小時觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、腿圍、腫脹情況。循環(huán)恢復(fù)后盡早建立其他輸液通道。骨髓內(nèi)輸液拔針后用無菌紗布壓迫穿刺點10 min，再用無菌敷料覆蓋24 h。本例患兒骨髓內(nèi)輸液期間未發(fā)生輸液外滲及骨髓炎，骨髓內(nèi)輸液4 h后入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室行臍靜脈置管，并予拔除骨髓輸液穿刺針，拔針后繼續(xù)觀察48 h，無并發(fā)癥發(fā)生，穿刺后2周和3月雙下肢長骨片未見異常。

3 小 結(jié)

極低出生體質(zhì)量兒無法建立外周靜脈或臍靜脈置管復(fù)蘇時，必須建立骨髓通路。與成人和兒童不同，極低出生體質(zhì)量兒脛骨細(xì)、短、軟，骨髓內(nèi)輸液操作難度明顯增大。護(hù)理重點在于選擇合適型號的穿刺針，較精確地確定穿刺部位，采用棉球小范圍內(nèi)固定，透明敷貼大范圍外固定的固定方法，并加強(qiáng)穿刺部位的觀察，合理控制輸液速度，保證復(fù)蘇藥物的及時應(yīng)用，提高極低出生體質(zhì)量兒的搶救成功率。

[1] 陳雅靜,陳京立.骨髓內(nèi)輸液在院前急救中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(3):333-336.

[2] Rajani AK,Chitkara R.Comparison of umbilical venous and intraosseous access during simulated neonatal resuscitation[J].Pediatrics,2011,128(4):954-958．

[3] Abe KK,Blum GT.Intraosseous is faster and easier than umbilical venous catheterization in newborn emergency vascular access models[J].Am J Emerg Med,2010,18(2):126-129．

[4] 鄭明瓊,錢素云.骨髓輸液在兒科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4):445-446.

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李燦萍(1981-)，女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長.

2016-12-07

R472

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1671-9875(2017)11-1222-02