江丕菊，馬 雯，張書娟，陳 坤，梁欣靈

(安徽省立醫(yī)院，安徽合肥 230000)

·護(hù)理管理·

改良早期預(yù)警評(píng)分及護(hù)士分層級(jí)管理在神經(jīng)外科危重癥患者中的應(yīng)用

江丕菊，馬 雯，張書娟，陳 坤，梁欣靈

(安徽省立醫(yī)院，安徽合肥 230000)

目的觀察改良早期預(yù)警評(píng)分及護(hù)士分級(jí)管理在神經(jīng)外科危重癥患者中的應(yīng)用效果。方法設(shè)置改良早期預(yù)警評(píng)分分值及護(hù)士分層級(jí)管理。比較改良預(yù)警評(píng)分及護(hù)士分層級(jí)管理實(shí)施前(對(duì)照組，n=229)和實(shí)施后(觀察組，n=247)患者搶救率、搶救成功率、搶救準(zhǔn)備時(shí)間。結(jié)果對(duì)照組搶救率8.3%，搶救成功率57.9%，搶救準(zhǔn)備時(shí)間為(3.03±0.21)min；觀察組搶救率6.5%，搶救成功率75.0%，搶救準(zhǔn)備時(shí)間為(1.70±0.26)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論改良早期預(yù)警評(píng)分及護(hù)士分層級(jí)管理有利于早期識(shí)別患者病情變化，為搶救贏得時(shí)間，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

早期預(yù)警評(píng)分；護(hù)士；分層管理；危重癥；監(jiān)護(hù)處理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.025

早期預(yù)警評(píng)分(EWS)系統(tǒng)是由英國(guó)“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”于20世紀(jì)90年代提出的一種新的評(píng)價(jià)潛在危重患者病情的方法，后經(jīng)改良形成改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[1]。該方法對(duì)患者心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識(shí)等生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定并給予相應(yīng)的分值，根據(jù)得分識(shí)別潛在的危重癥患者，及早進(jìn)行合理干預(yù)[2]。MEWS主要特點(diǎn)在于簡(jiǎn)便、快捷、高效地管理患者。護(hù)士分層級(jí)管理是管理者根據(jù)護(hù)士工作能力、技術(shù)水平、工作年限、業(yè)務(wù)職稱、學(xué)歷水平等要素，將護(hù)士劃分為五個(gè)層次(N1～N5)，在實(shí)行責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，管理者根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等因素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工、分層管理，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。神經(jīng)外科患者由于意識(shí)障礙、病情危重、變化快，護(hù)士及早識(shí)別危重癥狀尤其重要。2016年1月至12月，

本院神經(jīng)外科應(yīng)用MEWS及護(hù)士分級(jí)管理，快速發(fā)現(xiàn)和搶救危急重癥患者，提高了搶救成功率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 MEWS分值設(shè)計(jì) 由本院護(hù)理部和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)專家小組,通過(guò)查閱MEWS相關(guān)文獻(xiàn)[3]、專業(yè)書籍、專家座談及頭腦風(fēng)暴法，提出MEWS表的具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)相應(yīng)項(xiàng)目賦以分值(見表1)，各項(xiàng)評(píng)分累計(jì)即為患者M(jìn)EWS得分。由護(hù)理部、信息中心將MEWS與護(hù)理電子病歷信息系統(tǒng)相結(jié)合。在護(hù)理電子病歷體溫單系統(tǒng)錄入患者心率、收縮壓、呼吸、體溫、意識(shí)項(xiàng)目，計(jì)算機(jī)能自動(dòng)匹配數(shù)據(jù)，計(jì)算并匯總MEWS分值，在電子病歷系統(tǒng)“患者一覽表”界面自動(dòng)顯示相應(yīng)的病情警示標(biāo)識(shí)及MEWS分值。

表1 MEWS中各項(xiàng)目賦值情況

1.2 護(hù)士分層管理 按護(hù)理部護(hù)士分層級(jí)管理方法，明確本科各層級(jí)護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士長(zhǎng)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，根據(jù)患者的病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素，對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行合理分工、分層級(jí)管理。

1.3 制定早期預(yù)警及護(hù)士分層級(jí)管理流程 成立預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，有10名高級(jí)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組員，主要承擔(dān)危重癥患者的日常護(hù)理及應(yīng)急搶救工作。預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急小組參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]制定早期預(yù)警及分層級(jí)管理流程(見表2)。護(hù)士按照排班表對(duì)患者實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，高級(jí)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任各班次責(zé)任小組組長(zhǎng)，帶領(lǐng)本班次組員對(duì)分管患者進(jìn)行評(píng)估、制定計(jì)劃、組織實(shí)施，根據(jù)患者M(jìn)EWS分值，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等，合理安排相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士管理患者。

表2 MEWS及分層級(jí)管理流程

1.4 組織培訓(xùn)

1.4.1 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士崗位培訓(xùn) 護(hù)理部與神經(jīng)外科合辦神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士崗位資質(zhì)培訓(xùn)，通過(guò)危重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)理論學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，提高護(hù)士的?？谱o(hù)理水平。理論和技能考試合格，并完成規(guī)定的護(hù)理工作量，由護(hù)理部頒發(fā)神經(jīng)外科危重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)崗位護(hù)士資質(zhì)證書。目前已有16名N2、N3及N4護(hù)士參加培訓(xùn)并取得資質(zhì)證書。

1.4.2 專科知識(shí)培訓(xùn)及考核 科室?guī)Ы绦〗M制定本年度的帶教學(xué)習(xí)計(jì)劃，每月安排各層級(jí)護(hù)士和上級(jí)指導(dǎo)老師共同負(fù)責(zé)本月的護(hù)理查房、護(hù)理專題的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提高護(hù)士的?？浦R(shí)水平。

1.4.3 組織病情變化應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練 根據(jù)專科疾病特色，制定常見的病情變化應(yīng)急預(yù)案的流程，如腦疝、癲癇、呼吸心搏驟停等預(yù)案，并組織護(hù)士培訓(xùn)和演練，以提高護(hù)士的病情變化應(yīng)急能力和搶救能力。

1.5 質(zhì)量管理 科室實(shí)行三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，由護(hù)士長(zhǎng)-質(zhì)控護(hù)士-全體護(hù)士組成。由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)，定期和隨機(jī)進(jìn)行重病護(hù)理、藥品器械、護(hù)理文書及風(fēng)險(xiǎn)核查，將檢查結(jié)果以PPT形式在護(hù)士會(huì)反饋，應(yīng)用PDCA工具，各層級(jí)護(hù)士討論、分析原因并提出改進(jìn)措施,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

2 效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1 效果評(píng)價(jià) 比較實(shí)施MEWS及護(hù)士分層級(jí)管理流程前后，危重癥患者搶救率、搶救成功率和搶救準(zhǔn)備時(shí)間。以2015年的數(shù)據(jù)為實(shí)施前情況，2016年數(shù)據(jù)為實(shí)施后情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。

2.2 結(jié)果 以2015年收治的229例危重癥患者為對(duì)照組，2016年收治的247例危重癥患者為觀察組。觀察組：男145例，女102例；年齡≤60歲194例，gt;60歲53例；入院時(shí)GCS評(píng)分，3～8分178例，9～12分69例；手術(shù)治療，有205例，無(wú)42例。對(duì)照組：男138例，女91例；年齡≤60歲187例，gt;60歲42例；入院時(shí)GCS評(píng)分，3～8分167例，9～12分62例；手術(shù)治療，有192例，無(wú)37例。兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分和手術(shù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施前后危重癥患者搶救情況比較見表3。

表3 兩組危重癥患者搶救情況數(shù)據(jù)比較

注：1)為校正x2值；2)為采用Fisher確切概率法

3 體 會(huì)

MEWS使護(hù)士對(duì)危重患者的病情判斷由過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，為護(hù)士觀察危重癥患者提供客觀依據(jù)[7]。根據(jù)MEWS得分，可使醫(yī)護(hù)人員及早識(shí)別潛在危重病患者[8]，為病情變化和搶救提前預(yù)警，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)干預(yù)，降低病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員分層級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制分工方式，各班次時(shí)段均有高級(jí)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任值班組長(zhǎng)，安排并指導(dǎo)小組各成員履行相應(yīng)職責(zé)，按能力分工，職責(zé)明確，保證了護(hù)理質(zhì)量和安全。按照早期預(yù)警處理流程啟動(dòng)不同級(jí)別的監(jiān)護(hù)及分層級(jí)管理方案，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情，有預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)病情變化及先兆變化，有效減少意外事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施MEWS及護(hù)士分層級(jí)管理后，因提前對(duì)患者病情作出了預(yù)判，并能充分準(zhǔn)備搶救物品，因此危重癥患者因病情突變而實(shí)施搶救率下降，搶救準(zhǔn)備時(shí)間縮短，搶救的成功率也得到了提升，提高了救治水平，保障了醫(yī)療護(hù)理安全。在本研究中只選取了體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、意識(shí)5項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行賦分以判定病情，其他神經(jīng)外科常見專科癥狀和體征如瞳孔、脈搏血氧飽和度、ICP值、血?dú)夥治龅纫彩俏Ｖ匕Y患者的重要觀察指標(biāo)，這些指標(biāo)能否加入MEWS系統(tǒng)[9]，以增加其專科靈敏性和特意性，以及各分值權(quán)重，值得今后進(jìn)一步研究。

[1] 遠(yuǎn)群,阮海林,楊春旭,等.MEWS評(píng)分在評(píng)估院前急性腦梗死患者病情及預(yù)后的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(34):3452-3454.

[2] 謝小梅,孔悅,楊大金.改良早期預(yù)警評(píng)分在急危重癥患者搶救中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(5):363-364．

[3] 譚雯,侯丹.改良早期預(yù)警評(píng)分表在院前急救護(hù)理中的應(yīng)對(duì)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(18):86-87.

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江丕菊(1982-)，女，本科，主管護(hù)師.

2017-07-05

R197.323.2

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1671-9875(2017)11-1205-03