馬可 劉莉

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京市腫瘤防治研究所手術(shù)室 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

電視胸腹腔雙鏡聯(lián)合下食管癌三切口切除術(shù)護(hù)理配合要點

馬可 劉莉

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京市腫瘤防治研究所手術(shù)室 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

目的 總結(jié)電視胸腹腔雙鏡聯(lián)合下食管癌三切口切除術(shù)護(hù)理配合要點。方法 回顧36例電視胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)的護(hù)理配合，手術(shù)前做好患者心理護(hù)理及各種手術(shù)的準(zhǔn)備工作，手術(shù)中根據(jù)需要變換體位，熟悉手術(shù)相關(guān)步驟，密切配合手術(shù)醫(yī)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及不接觸隔離操作技術(shù)。結(jié)果 36例手術(shù)順利完成，術(shù)后康復(fù)良好。結(jié)論 術(shù)室護(hù)士做好手術(shù)前準(zhǔn)備和掌握手術(shù)中各項配合是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。

食管癌切除； 三切口； 電視胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)； 護(hù)理配合

Resection operation of esophageal cancer; Three surgical incision； Video assisted thoracoscopic surgery; Nursing cooperation

食管癌是人類常見惡性腫瘤之一，食管是咽和胃之間的消化管，其最常見癥狀為吞咽不適、吞咽疼痛、胸口疼痛、體重減輕、慢性出血等[1]。食管癌占食管腫瘤的90%以上，在全部惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查中僅次于胃癌而居第2位，據(jù)估計全世界每年大約有20萬人死于食管癌，是對人民的生命和健康危害極大的最常見的惡性腫瘤之一。電視胸腹腔雙鏡聯(lián)合食管癌三切口切除手術(shù)適應(yīng)癥為:經(jīng)確診為較早期的食管癌或賁門癌，及部分三期食管下段癌，病變長度在5 cm之內(nèi)，一般情況尚好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且無心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)積極爭取手術(shù)治療，對70歲以上高齡者則更應(yīng)嚴(yán)格選擇[2-3]。該手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、對心肺功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，目前已經(jīng)在臨床開展運(yùn)用?，F(xiàn)將手術(shù)室護(hù)士在36例電視胸腹腔雙鏡聯(lián)合下食管癌三切口切除術(shù)的護(hù)理配合要點報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年3-10月，我院胸外科兩個病區(qū)36例胸腹腔雙鏡下食管癌切除術(shù)患者。其中，男20例，女16例，年齡25～70歲，平均51.6歲。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查并經(jīng)病理確診為食管癌，手術(shù)前常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT?；颊邿o手術(shù)禁忌癥,患者手術(shù)時間(切皮到縫皮完畢)4～6 h，平均時間4.5 h，術(shù)中患者病情平穩(wěn)，均順利完成手術(shù)，術(shù)中行胸腔閉式引流、腹部引流、頸部引流。術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)后均康復(fù)良好，順利出院。

1.2 手術(shù)方法 (1)胸腔鏡下游離病灶：患者取左側(cè)90°臥位，胸部墊高。手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪單，置Trocar，取右胸第7肋間腋后線為腔鏡觀察孔、右側(cè)腋后線第3肋間操作孔、右側(cè)肩胛下角線第7肋間操作孔、右側(cè)肩胛下角線第9肋間操作孔，左頸胸鎖乳突肌前緣、上腹正中切口。切皮后用超聲刀切開縱膈胸膜，暴露食管,沿食管從下往上游離至胸頂，斷奇靜脈弓。清掃食管胸上、中、下旁、隆突下、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，清點無誤后，放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉戳卡孔。(2)腹腔鏡下游離賁門、胃：將患者翻身，取平臥位，胸部、頸部墊高，頸部右側(cè)暴露左側(cè)頸部，常規(guī)消毒腹部、頸部手術(shù)切口后鋪單。手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡下用超聲刀游離胃，夾閉胃左動、靜脈，保留胃網(wǎng)膜右血管。游離食管賁門段，打開膈肌并切斷部分左側(cè)膈肌角，使腹腔與右胸腔相通，擴(kuò)大食管裂孔。(3)切除標(biāo)本、胃代食道左頸吻合術(shù)：手術(shù)醫(yī)生經(jīng)左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣做8 cm切口，離斷頸段食管，在劍突下腹部正中打開一切口長約3～5 cm，將胃及食管從腹部切口拉出，使用切割縫合器離斷賁門及胃小彎側(cè)，使胃呈管狀，將管狀胃從胸腔牽引至左頸部切口，行機(jī)械食管胃吻合術(shù)，用21號吻合器或手工吻合。清點無誤后，放置腹腔、頸部引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理配合

2.1.1 器械護(hù)士護(hù)理配合要點 器械護(hù)士對擬實施手術(shù)做到心中有數(shù)，熟悉手術(shù)方式與步驟。器械護(hù)士提前20 min檢查所有無菌物品、器材及高值耗材的完整性、有效期等；提前15 min刷手上臺，整理無菌器械臺，相關(guān)物品按照擺放規(guī)范進(jìn)行合理放置。器械護(hù)士與巡回護(hù)士雙人唱點所有手術(shù)用物，注意清點各類器械軸節(jié)、螺絲、卡扣、完整性等。

2.1.2 巡回護(hù)士護(hù)理配合要點

2.1.2.1 手術(shù)患者護(hù)理 手術(shù)前一日患者遵醫(yī)囑清潔消化道、洗澡、備皮。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前一天去病房訪視病人、注重心理護(hù)理，告知患者手術(shù)的注意事項，解答患者的疑問。巡回護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)室后調(diào)整合適的溫度和濕度，避免溫度過低而導(dǎo)致患者低體溫而發(fā)生凝血功能障礙、酸中毒等并發(fā)癥，而影響術(shù)后恢復(fù)[4]。巡回護(hù)士用和藹可親的語言，與患者核對，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師核對患者信息，多于患者溝通，緩解患者心理壓力。

2.1.2.2 儀器、物品準(zhǔn)備 儀器設(shè)備包括腔鏡(主機(jī)、光源機(jī))、電刀、超聲刀等；胸科普通器械、胸腔鏡器械、腹腔腔鏡器械等；各類吻合器、止血耗材等。巡回護(hù)士在手術(shù)開臺前30 min將手術(shù)需要的所有儀器、器械、物品等準(zhǔn)備好，確保術(shù)中順利安全使用。

2.1.2.3 手術(shù)體位擺放 巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放患者體位，重點關(guān)注骨性突出部位，放置專用軟墊以預(yù)防壓瘡，必要時使用壓瘡墊[5]。選擇下肢肌肉豐富部位貼好電刀負(fù)極板，并注意其與導(dǎo)體隔絕預(yù)防燒燙傷。在胸腔操作結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)師將患者改為仰臥位，胸部、頸部墊高，并再次消毒鋪巾，整個過程中注意保護(hù)患者體內(nèi)各種管道，做好妥善固定。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合要點

2.2.1 器械護(hù)士手術(shù)中護(hù)理配合要點

2.2.1.1 胸腔鏡食管游離手術(shù)配合要點 患者取左側(cè)90°臥位，胸部墊高。器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪單，置入Trocar；在胸腔鏡下用超聲刀和電鉤游離食管病變周圍組織；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生及時變換超聲刀和電鉤游離血管。器械護(hù)士注意及時清理超聲刀刀頭及電鉤的刀頭，保證止血效果。手術(shù)醫(yī)生電鉤游離奇靜脈弓時，器械護(hù)士準(zhǔn)備閉合器夾閉奇靜脈。超聲刀常規(guī)清掃食管旁、隆突下、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，打印標(biāo)本條形碼、淋巴結(jié)分類標(biāo)記送病理。胸腔止血后用38～40 ℃溫鹽水沖洗胸腔，放置24、30號胸腔引流管各1根。

2.2.1.2 腹腔鏡游離及頸部手術(shù)配合要點 將患者翻身改為平臥位，器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒腹部、頸部后鋪單，連接腹腔鏡及各類管線，在腹部置入Trocar，連接CO2、充氣建立氣腹；器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生用超聲刀游離胃體及賁門周圍組織，上至膈肌食管裂孔，下至幽門遠(yuǎn)端，處理胃左動靜脈時，準(zhǔn)備血管夾備用，電鉤打開膈肌角與胸腔相通后，注意提醒巡回護(hù)士開放胸腔引流瓶，以避免腹腔內(nèi)的氣體壓力對肺及心臟造成壓迫。由于脾質(zhì)地脆，易撕裂，因清掃脾門為容易出血部位，器械護(hù)士提前準(zhǔn)備好結(jié)扎夾、明膠海綿、腔鏡紗條等止血物品。器械護(hù)士用專用標(biāo)本盤盛放標(biāo)本，放在指定位置。

2.2.1.3 胃代食道左頸吻合配合要點 器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生切開左側(cè)頸部切口，用荷包鉗離斷頸段食管后碘伏消毒兩遍，放入吻合器釘砧頭。器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生在腹部正中打開一切口，將胃及食管從腹部切口拉出，使用4～6個切割縫合器釘倉離斷賁門及胃小彎側(cè)碘伏消毒液，使胃呈管狀，用3～0號可吸收縫線包埋管狀胃斷端，從左頸部切口將管狀胃從腹腔經(jīng)過胸腔牽引至左頸部，用21號吻合器將管狀胃與頸段食管吻合，并用3～0可吸收縫線包埋吻合口。根據(jù)手術(shù)患者具體病情，也可行管狀胃與頸段食管手工吻合。清點無誤后，放置腹腔、頸部引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

2.2.1.4 食管癌不接觸隔離技術(shù)護(hù)理配合要點 在食管癌各項外科手術(shù)操作中有可能會引起癌細(xì)胞脫落，造成種植轉(zhuǎn)移[6]，因此手術(shù)中醫(yī)生護(hù)士都要嚴(yán)格執(zhí)行不接觸隔離技術(shù)，防止癌細(xì)胞手術(shù)中脫落、種植轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤手術(shù)中醫(yī)生護(hù)士應(yīng)遵守的不接觸隔離技術(shù)要點為[7-9]：(1)保護(hù)切口：器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生用棉墊或切口保護(hù)器保護(hù)切口，防止癌細(xì)胞切口種植轉(zhuǎn)移。(2)手術(shù)中探查：遵循由遠(yuǎn)及近原則，探查后器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生更換新無菌手套。(3)不接觸隔離技術(shù)：在手術(shù)中，無菌器械臺劃分為“無瘤區(qū)”和“有瘤區(qū)”，接觸過腫瘤的紗布等敷料棄于臺下紗布桶中；接觸過腫瘤的器械放于器械臺“有瘤區(qū)”，不得再次使用；手術(shù)中發(fā)現(xiàn)物品觸瘤后，立即更換。(4)醫(yī)生手術(shù)時遵循不切割原則、整塊切除原則，將瘤體完整切除。(5)關(guān)閉體腔前更換所有手術(shù)物品：關(guān)閉體腔前，器械護(hù)士撤除所有手術(shù)臺上手術(shù)物品，所有手術(shù)人員更換新手套，器械護(hù)士擺放新器械、新紗布準(zhǔn)備沖洗后關(guān)閉體腔。(6)沖洗液：更換完所有物品后，用溫?zé)嵴麴s水浸泡胸、腹、頸部3～5 min，使癌細(xì)胞腫脹、破裂，殺滅殘留癌細(xì)胞；再用大量溫?zé)嵘睇}水沖洗胸、腹、頸部。(7)腹腔鏡、胸腔鏡管理[10]：提前安裝、測試所有腔鏡器械，術(shù)中集中精力、及時供給所需器材。腔鏡手術(shù)中使用戳卡和切口保護(hù)器；避免氣腹壓力過高 “煙囪”效應(yīng)，造成癌細(xì)胞在戳卡切口種植轉(zhuǎn)移。(8)標(biāo)本管理：因胸腹腔鏡手術(shù)切口較小，標(biāo)本取出時用標(biāo)本取出袋，防止因取標(biāo)本而引起癌細(xì)胞脫落在非手術(shù)部位。標(biāo)本取出后用專用標(biāo)本盤盛放，放在指定位置，告訴巡回護(hù)士通知標(biāo)本庫及病理科取材。(9)手術(shù)后敷料、器械處理：所有手術(shù)用紗布、紗墊為一次性使用。手術(shù)后器械參照WS310-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)制度處理、滅菌后備用。

2.2.2 巡回護(hù)士手術(shù)中護(hù)理配合要點

2.2.2.1 物品準(zhǔn)備 巡回護(hù)士熟悉手術(shù)每一個步驟，提前準(zhǔn)備好并供給手術(shù)臺上各類儀器設(shè)備、手術(shù)物品、耗材等，縮短手術(shù)物品準(zhǔn)備、等待時間。

2.2.2.2 患者安全護(hù)理 (1)認(rèn)真執(zhí)行各項清點、核對制度：該手術(shù)有胸、腹、頸部3個切口，器械和物品較多，巡回護(hù)士與器械護(hù)士認(rèn)真清點所有手術(shù)器械、物品、耗材、標(biāo)本等，詳細(xì)記錄。(2)手術(shù)中嚴(yán)密觀察患者各項生命體征；密切觀察手術(shù)過程患者的體位及受壓部位的皮膚，注意觀察輸液及各類管線有無扭曲、受壓。(3)手術(shù)中定時巡視各項儀器設(shè)備，隨時調(diào)節(jié)內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)，使手術(shù)醫(yī)生的目光與器械的指向一致。腹腔鏡時嚴(yán)密觀察氣腹壓力、氣腹流量，避免氣腹壓過高引起“煙囪”效應(yīng)。

2.2.2.3 腹腔鏡、胸腔鏡管理[11](1)切口保護(hù)：胸腹腔鏡手術(shù)中使用戳卡和切口保護(hù)器，防止切口種植轉(zhuǎn)移。(2)氣腹壓管理：巡回護(hù)士在腹腔鏡手術(shù)中注意觀察氣腹壓力應(yīng)≤14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量≤5 L/min，避免氣腹壓力過高而引起癌細(xì)胞氣化后，發(fā)生“煙囪”效應(yīng)而從戳卡孔隙瀉出，造成癌細(xì)胞在戳卡切口種植轉(zhuǎn)移。

2.2.2.4 溝通協(xié)調(diào) 因手術(shù)涉及胸、腹、頸3個部位，術(shù)中會用到胸腔鏡、腹腔鏡、超聲刀、電刀、結(jié)扎束及各吻合器、止血類耗材、各類特殊手術(shù)器械等，巡回護(hù)士需提起與主刀醫(yī)生溝通、協(xié)調(diào)。巡回護(hù)士與各相關(guān)科室協(xié)調(diào)溝通，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。標(biāo)本切除后巡回護(hù)士及時通知病理科、標(biāo)本庫，確保標(biāo)本的取材質(zhì)量，為患者后期診療提供精準(zhǔn)的各項病理數(shù)據(jù)[12]。

3 小結(jié)

電視胸腹腔雙鏡聯(lián)合下食管癌三切口切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、清掃淋巴結(jié)徹底等優(yōu)點；腔鏡的顯示器增加了手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士的視角和視域，可以更清楚的查看手術(shù)范圍，方便手術(shù)中各項手術(shù)操作和護(hù)理配合。但胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作難度大、技術(shù)要求高，不僅僅要求手術(shù)醫(yī)生有精湛的操作技巧、護(hù)士迅捷的配合能力，還要求手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士保持良好的心理狀態(tài)及充沛的體能，才能順利完成整臺手術(shù)。

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馬可(1992-)，女，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

劉莉，E-mail：13520537973@163.com

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.035

2016-11-28)