李杰 張宏婕 謝翠 孫同欣

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

高齡腎癌患者行根治性腎切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

李杰 張宏婕 謝翠 孫同欣

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

高齡患者； 根治性腎切除術(shù)； 圍手術(shù)期護(hù)理

Elderly patient； Radical nephrectomy； Peri-operative nursing

腎癌是常見泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，根治性腎切除術(shù)是腎癌重要的治療手段。高齡患者身體多個(gè)器官的生理功能會(huì)有不同程度的退化，術(shù)前常合并心腦血管及呼吸系統(tǒng)等老年慢性病，給麻醉和手術(shù)帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者生理心理的耐受及代償能力降低，術(shù)后常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺部感染，下肢靜脈血栓及壓瘡等。因此，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理提出了較高的要求。2014年7月-2016年10月，我院對(duì)49例70歲以上的腎癌患者實(shí)施根治性腎切除術(shù)，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例患者中，男性37例，女性12例，年齡70～83歲，平均年齡75.9歲。既往合并有高血壓6例，糖尿病5例，冠心病或心律失常3例，慢性支氣管炎或肺氣腫3例，下肢靜脈曲張1例，陳舊性腦梗2例。左側(cè)28例，右側(cè)21例。全身麻醉手術(shù)38例，連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)11例；后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)31例，開放經(jīng)腹膜后根治性腎切除術(shù)18例。

1.2 結(jié)果 全組患者手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間90～165 min,平均110 min；出血量160～670 mL，平均420 mL，術(shù)中輸血3例，術(shù)后輸血2例；住院時(shí)間8～15 d，平均11.5 d。術(shù)后肺部感染1例，尿路感染1例，傷口延遲愈合2例，對(duì)癥處理后均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 耐受性的評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者的年齡和全身的情況評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性，包括：(1)完善常規(guī)的化驗(yàn)和檢查，了解心肺肝腎等重要臟器的功能。(2)準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，對(duì)合并糖尿病、高血壓和慢性支氣管炎等基礎(chǔ)病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，將指標(biāo)控制在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，能夠滿足手術(shù)的要求。(3)行泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、強(qiáng)化CT或核磁檢查等明確手術(shù)指征。(4)常規(guī)備血400～800 mL，行抗生素藥敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，術(shù)前晚行腸道準(zhǔn)備，保證睡眠質(zhì)量。(5)術(shù)日晨為體型偏瘦的患者在骶尾、髂骨等受壓部位貼康惠爾減壓貼預(yù)防術(shù)中壓瘡。

2.1.2 術(shù)前健康教育 (1)術(shù)前1周戒煙，減少痰液的生成，避免咳嗽；多行呼吸功能鍛煉，練習(xí)深呼吸及深部咳嗽動(dòng)作。(2)練習(xí)健側(cè)臥位，增加術(shù)中對(duì)體位的耐受性及術(shù)后臥床期間的適應(yīng)。(3)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增加對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 (1)患者安返病房后責(zé)任護(hù)士即刻向主治醫(yī)師了解患者術(shù)中有無意外損傷等情況。(2)給予動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)及O2吸入，密切觀察心率、血壓、脈搏和血氧飽和度的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。(3)高舉平抬法固定好引流管及尿管，明確導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，防止扭曲受壓；保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并作好記錄。(4)觀察切口敷料滲出情況，注意有無滲血或血腫，如有滲出及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥。(5)術(shù)后第1天抬高床頭30°～45°，減輕腹部張力，既可以充分引流同時(shí)也利于胃腸功能的恢復(fù)。(6)做好留置尿管的消毒護(hù)理。

2.2.2 正確處理術(shù)后疼痛 加強(qiáng)巡視，觀察患者的面部表情正確做出疼痛評(píng)估。積極與患者溝通交流，緩解焦躁的負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者用言語表達(dá)疼痛，盡可能轉(zhuǎn)移患者的注意力，及時(shí)協(xié)助更換體位緩解疼痛感[1]。采取非藥物的止痛方法效果不滿意可采用自控止痛泵，責(zé)任護(hù)士耐心指導(dǎo)患者及家屬正確使用。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 肺部感染 老年人呼吸道分泌型抗原IgA下降、全身免疫功能減退，術(shù)后易發(fā)生肺部感染，一旦出現(xiàn)較難控制。術(shù)后需使用抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管的藥物；給予霧化吸入治療，加強(qiáng)氣道的濕化稀釋痰液，保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)患者深呼吸，并定時(shí)的給予翻身拍背促進(jìn)排痰。病情允許的情況下宜盡早下床活動(dòng)。嚴(yán)格無菌操作，保持病室的空氣流通，做好消毒隔離工作。

2.3.2 尿路感染 老年人機(jī)體的防御功能下降，導(dǎo)尿管插入尿道并長(zhǎng)期留置于尿道膀胱內(nèi)破壞了正常的生理環(huán)境，消除了尿道及膀胱對(duì)細(xì)菌的防御作用。置管期間不要輕易的打開導(dǎo)尿管與集尿袋接口，尿道外口擦洗，2次/d，留置超過3d需更換集尿袋，防止逆行感染。鼓勵(lì)患者多飲水，有利于沖洗尿道預(yù)防感染。每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔出尿管。

2.3.3 下肢靜脈栓塞的預(yù)防 老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱，手術(shù)過程中長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)臥及術(shù)后疼痛活動(dòng)的減少易引起血液回流不暢形成靜脈血栓。觀察下肢皮膚的顏色、溫度，注意有無血運(yùn)色澤的改變、有無淺靜脈怒張和肌肉壓迫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早處理。麻醉作用消失后，鼓勵(lì)患者活動(dòng)除腰背部以外的肢體，配合四肢輕柔的活動(dòng)，指導(dǎo)患者做足趾伸屈，內(nèi)旋外展，踝關(guān)節(jié)背曲，雙下肢微屈曲等動(dòng)作。盡早下床活動(dòng)對(duì)減少血栓的形成也有一定的預(yù)防作用。

3.4 壓瘡的預(yù)防 老年人皮膚松弛缺乏彈性，血流緩慢對(duì)壓力的耐受力下降，術(shù)后臥床局部組織受壓易形成壓瘡。間斷的為患者更換臥床體位，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；給予受壓部位按摩促進(jìn)血液循環(huán)。保持床單位的清潔、平整、無碎屑，防止擦傷皮膚。鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況也可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。一旦發(fā)現(xiàn)受壓處出現(xiàn)紅腫，盡早處理，避免進(jìn)行性的發(fā)展。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者出院后注意休息，勞逸結(jié)合，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重。戒煙酒，忌辛辣刺激性食物，合理調(diào)整飲食習(xí)慣。多食營(yíng)養(yǎng)豐富的蔬菜水果，以及高蛋白、高熱量和低脂肪的食物。術(shù)后還需要長(zhǎng)期堅(jiān)持隨訪，每3～6個(gè)月門診檢查尿常規(guī)、腎功能、胸片、腹部B超，每年做一次腎臟強(qiáng)化CT。了解有無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以便及時(shí)采取治療措施[2]。

3 小結(jié)

腎癌為臨床常見病，高齡患者由于各系統(tǒng)功能減退的特點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較其他年齡組增多，但術(shù)前做好患者耐受性的評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)采取正確的預(yù)防性護(hù)理措施，可以使患者順利度過圍手術(shù)期，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高高齡患者手術(shù)治愈的成功率。

[1] 張倩.試論對(duì)進(jìn)行腎癌手術(shù)的患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)其術(shù)后疼痛的影響[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015(15):102-103.

[2] 李紅梅,賈寧,魏若晶,等.腹腔鏡輔助下射頻消融治療特殊位置腎癌的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(2):140-141.

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.029

2017-01-17)