金曉靜 衛(wèi) 慶

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院EICU，浙江 溫州 325000)

高呼氣末正壓在急性呼吸窘迫綜合征治療中的護(hù)理

金曉靜 衛(wèi) 慶

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院EICU，浙江 溫州 325000)

目的 探討高呼氣末正壓在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療中的護(hù)理措施。方法 對(duì)2016年1-5月我院ICU收治的26例ARDS患者給予小潮氣量(6～8 mL/kg)，高PEEP(15～25 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)的機(jī)械通氣治療中加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、做好呼吸道的護(hù)理及液體管理，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，通過監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸機(jī)各參數(shù)、患者氧和情況評(píng)估治療效果。結(jié)果 26例患者中有16例血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善，PaO2>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧合指數(shù)>300 mmHg，呼吸道水樣痰液消失，病情好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定；10例患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)無改善，最后死于多器官功能衰竭。結(jié)論 機(jī)械通氣治療ARDS患者中應(yīng)用高呼氣末正壓治療效果顯著，護(hù)士在做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)高呼氣末正壓帶來的風(fēng)險(xiǎn)充分評(píng)估并提早預(yù)防。

高呼氣末正壓； 機(jī)械通氣； 急性呼吸窘迫綜合征； 護(hù)理

High positive end expiratory pressure; Mechanical ventilation; Acute respiratory distress syndrome; Nursing

機(jī)械通氣是急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS) 最重要的治療手段[1]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為機(jī)械通氣中呼氣末正壓 (Positive end expiratory pressure，PEEP)不應(yīng)大于15 cmH2O，否則容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，循環(huán)功能障礙等不利狀況[2]。但近年來高呼氣末正壓通氣在ARDS治療中的應(yīng)用效果已逐漸得到了大家的肯定[3]。2016年1-5月我院ICU對(duì)各種原因引起的26例ARDS患者采用小潮氣量(6～8 mL/kg)，高PEEP(15～25 cmH2O)機(jī)械通氣治療，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組ARDS患者26例。其中，男16例，女10例；年齡16～79歲，平均年齡43.7歲。該組患者均表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸窘迫,呼吸頻率>28次/min，進(jìn)行性低氧血癥，血?dú)夥治鍪綪aO2≤60 mmHg, 氧合指數(shù)≤200 mmHg.胸部X線片顯示雙肺浸潤(rùn)陰影，均排除心源性肺水腫，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。病因?yàn)槲敢悍戳髡`吸3例，多發(fā)傷及嚴(yán)重感染10例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒5例，大量輸血2例，急性重癥胰腺炎6例。

1.2 方法 患者發(fā)生呼吸窘迫、低氧血癥后立即建立人工氣道接呼吸機(jī)輔助通氣，通氣模式：同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)，潮氣量設(shè)置為(6～8L/kg)，PEEP為15～25 cmH2O，控制吸氣峰壓(Peak inspiratory pressure,PIP)<45 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)為60%～100%,并根據(jù)血?dú)夂突颊邭獾婪置谖锴闆r及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。所有患者在積極治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，均給予鎮(zhèn)靜，抗感染，維持適宜血容量，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，其中9例患者還給予了甲強(qiáng)龍激素治療。

1.3 結(jié)果 26例患者中，有16例血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善，PaO2>80 mmHg，氧合指數(shù)>300 mmHg，呼吸道水樣痰液消失，病情好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定，成功撤掉呼吸機(jī)；10例血?dú)夥治鲋笜?biāo)無改善，最后死于多器官功能衰竭，無1例出現(xiàn)氣壓傷，成功率61.5%，死亡率38.5%。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，減少自主呼吸作功，防止呼吸肌疲勞 嚴(yán)重低氧血癥刺激呼吸中樞導(dǎo)致ARDS患者呼吸頻率過快，又因恐懼、焦慮、煩躁不安、不耐受氣管插管等，患者往往呈過度通氣。加上患者常因高PEEP更感覺胸悶，氣體呼不出來，增加了其與自主呼吸的不協(xié)調(diào)性，容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗[4]。本組80%以上的患者未使用鎮(zhèn)靜前每分鐘通氣量可達(dá)20L，2例患者甚至超過25L，如此高的每分鐘通氣量必然導(dǎo)致呼吸肌疲勞等不良后果。所以機(jī)械通氣時(shí)一定要輔以充分的鎮(zhèn)靜治療，必要時(shí)加用肌松劑，使患者的自主呼吸減弱或完全消失。病人在高PEEP治療時(shí)，易造成回心血量下降，血壓降低，異丙酚鎮(zhèn)靜時(shí)由于擴(kuò)張血管會(huì)更加加重低血壓的發(fā)生，所以臨床上應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓的變化，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的用量，如出現(xiàn)低血壓時(shí)不要一味增加異丙酚的劑量，可適當(dāng)增加咪達(dá)唑侖的劑量。我們的經(jīng)驗(yàn)是將病人鎮(zhèn)靜評(píng)分保持在4～5分。

2.2 加強(qiáng)氣道管理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化 ARDS病人多伴有肺間質(zhì)及肺泡滲出液導(dǎo)致的肺水腫，因此氣道分泌物較多；機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立，破壞了呼吸道的正常防御功能，造成分泌物引流不暢，易發(fā)生氣道阻塞，甚至肺不張；高PEEP機(jī)械通氣治療時(shí)，高PEEP能將痰液壓向下一級(jí)的細(xì)支氣管，造成更難處理的氣道阻塞。所以氣道護(hù)理中保持呼吸道通暢，定時(shí)吸引呼吸道分泌物至關(guān)重要。但吸痰時(shí)，分離呼吸機(jī)管道，會(huì)使氣道壓力驟降，引起胸腔壓力改變，導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)[5]，從而影響治療效果。筆者通過近2年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：若氣道分泌物較黏稠并伴有誤吸異物的患者，應(yīng)加強(qiáng)吸痰，必要時(shí)行纖支鏡下支氣管灌洗；若氣道分泌物為非白色水樣痰液，則應(yīng)減少吸痰次數(shù)；若氣道分泌物為淡血性或粉紅色泡沫痰，在沒有血痂形成的情況下可以不吸痰，待其吸收，否則會(huì)出現(xiàn)痰液越吸越多，加重肺出血的情況。另外，吸痰操作時(shí)盡量不分離呼吸機(jī)管道，本組患者全部使用封閉式吸痰管，既避免了氣道內(nèi)壓力驟減，又避免了交叉感染。在纖支鏡吸痰或肺泡灌洗時(shí)，選擇從呼機(jī)延長(zhǎng)管中的小孔中插入，也能避免分離呼吸機(jī)管道，從而保證了高PEEP的持續(xù)進(jìn)行。

2.3 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

2.3.1 氣壓傷 ARDS患者肺部可能存在感染、損傷及肺大泡，高PEEP的使用可使氣道壓力過高造成氣壓傷，主要臨床表現(xiàn)為：間質(zhì)肺氣腫、縱隔氣腫，氣胸、皮下氣腫等，病情輕重程度也不一樣，這些并發(fā)癥應(yīng)著眼于預(yù)防，本組患者主要是應(yīng)用小潮氣量(6～8 mL/kg)，低峰壓(PIP≤45 cmH2O)的通氣方法，全程記錄呼吸力學(xué)參數(shù)，所有患者均予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，逐步升高PEEP水平，每次增加2 cmH2O，直到動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性出現(xiàn)明顯下降， SpO2達(dá)到90%以上且不再增加，持續(xù)2 min，PEEP 最高達(dá)到25 cmH2O，然后再逐漸降低PEEP，每次調(diào)整PEEP 后，維持30～60 s，至降低PEEP 即不能保持SpO2至90%后，再增加2 cmH2O 停止，隨氧合狀態(tài)的改善逐漸降低吸氧濃度(FiO2)。本組患者未見氣胸等氣壓傷表現(xiàn)。

2.3.2 低血壓，心輸出量下降 PEEP會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高，影響右心系統(tǒng)的回心血量，使左心輸出量降低，血壓下降。一般情況下，PEEP成人≥15～22 cmH2O，兒童≥12 cmH2O可造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定[4]。本組中80%以上患者出現(xiàn)血壓降低，CVP升高，為了維持一定的心輸出量及各器官的灌注，我們采取的主要措施為：(1)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、CVP變化，血壓較低者使用升壓藥物。(2)評(píng)估患者是否存在容量不足，必要時(shí)補(bǔ)充血容量；評(píng)估心功能狀況，是否存在心衰，必要時(shí)給予抗心衰治療。(3)尋找最佳PEEP，通過呼吸機(jī)加強(qiáng)平均氣道壓的監(jiān)測(cè)。

2.3.3 氧中毒 ARDS病人呼吸膜增厚，V/Q比例失調(diào)，患者雖然吸入高濃度的氧，但PaO2仍很低，因此使用高PEEP加高FiO2。本組所有患者起初FiO2均大于60%，有8例患者采用100%給氧，PaO2才逐漸升高。對(duì)于氧中毒此類患者不能過分顧忌，權(quán)衡利弊，低氧血癥對(duì)患者各臟器造成的損害更大。一旦缺氧得到緩解，及時(shí)逐漸下調(diào)FiO2，本組生存下來的患者，幾乎未發(fā)現(xiàn)有氧中毒的困擾。

2.3.4 其他常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 如消化道充血，應(yīng)激性潰瘍，顱內(nèi)壓升高，心律失常等，均應(yīng)積極采取預(yù)防措施。

3 小結(jié)

ARDS是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是以肺間質(zhì)水腫、難治性低氧血癥為病變特征的急性肺損傷，其重要病理生理特征為氧轉(zhuǎn)運(yùn)和氧消耗降低。臨床上應(yīng)用高PEEP治療ARDS的主要機(jī)制是：通過持續(xù)擴(kuò)張氣道和肺泡，有效地防止了呼氣末時(shí)肺泡萎陷；增加功能殘氣量，減少肺泡滲出，提高肺順應(yīng)性；改善肺的氣體彌散功能，從而提高PaO2，糾正低氧血癥；促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成[6]。然而，多年來對(duì)于PEEP爭(zhēng)論的焦點(diǎn)不是其糾正缺氧的作用，而是最佳PEEP的選擇和患者能耐受的最高PEEP。PEEP可以高達(dá)20～25 cmH2O，甚至還有主張PEEP可以高達(dá)40 cmH2O[7]，本組患者中就有1例PEEP設(shè)置為20 cmH2O時(shí)仍然出現(xiàn)肺泡滲出較明顯，低氧血癥難以糾正，直至PEEP增加至25 cmH2O病情才得以好轉(zhuǎn)。目前，大量專家的基礎(chǔ)和研究證實(shí)，PEEP≤25 cmH2O，PIP≤45 cmH2O，能獲得較好臨床療效[2]。總之，ARDS患者發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，低潮氣量、高PEEP機(jī)械通氣在治療ARDS中的使用效果已得到臨床肯定。

[1] 邱海波，燕艷麗，楊毅，等.肺保護(hù)性通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征兔肺部炎癥反應(yīng)的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(5):299-301.

[2] 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:319-321.

[3] 杜斌，席修明.呼氣末正壓與急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合癥[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(1):65-67.

[4] 王保國(guó)， 周建新.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:217-218.

[5] 高明榕，李向芝，陳仙.肺表面活性物質(zhì)及呼氣末正壓聯(lián)合治療急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008,43(9)：804-805.

[6] 楊志寅.內(nèi)科危重病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:162-164.

[7] Fujino Y,Goddon S,Dolhnilff M,et al.Repetitive hiph-pressure recruitment maneuvers required to maximally recruit lung in a sheep model of acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med,2001,29:1579.

金曉靜(1982-)，女，浙江平陽(yáng)，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.021

2016-11-29)