王新鋒

河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科 鄲城 477150

手術(shù)治療闌尾周圍膿腫350例臨床分析

王新鋒

河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科 鄲城 477150

目的 探討闌尾周圍膿腫的手術(shù)方法及效果。方法 選取鄲城縣人民醫(yī)院2005-01—2016-01間手術(shù)治療的350例闌尾周圍膿腫患者，行常規(guī)闌尾切除術(shù)284例、漿肌層下闌尾黏膜切除術(shù)48例、膿腫引流術(shù)18例。對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后切口感染21例(6%)，其中闌尾切除術(shù)12例、膿腫引流術(shù)9例。并發(fā)盆腔膿腫3例(0.86%)，均為膿腫引流術(shù)。均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。無(wú)1例發(fā)生腸瘺，全部治愈出院。術(shù)后隨訪1～3 a，無(wú)1例闌尾炎再次發(fā)作。28例(8.00%)并發(fā)粘連性腸梗阻(共計(jì)2～3次)，其中闌尾切除術(shù)22例、膿腫引流術(shù)6例，均經(jīng)非手術(shù)方法緩解。 結(jié)論 闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見(jiàn)的病理類型，合理選擇手術(shù)方式，規(guī)范術(shù)中操作及術(shù)后處理，可明顯縮短療程、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高治愈率。

闌尾周圍膿腫；闌尾切除術(shù)；膿腫切開(kāi)引流

急性闌尾炎化膿或穿孔時(shí)，如果病程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至闌尾周圍將其包裹、粘連，使炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫，發(fā)生率為4 %～10%[1-2]。抗生素及聯(lián)合中藥治療、穿刺置管引流等非手術(shù)方法療程較長(zhǎng)，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，而且遠(yuǎn)期效果不甚理想，復(fù)發(fā)率較高，大多患者最終還需手術(shù)切除闌尾，給患者帶來(lái)極大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2005-01—2016-01間，我們對(duì)350例闌尾周圍膿腫患者行手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組350例患者，男210例、女140例；年齡3～83歲，平均45.01歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5～7 d,平均5.24 d。術(shù)前均接受不同時(shí)間的抗感染治療。患者均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐及發(fā)熱等典型的急性闌尾炎癥狀，右下腹可觸及壓痛性腫塊。白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，彩超和CT檢查提示闌尾周圍膿腫。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。右下腹經(jīng)腹直肌切口依次入腹探查。用大紗墊將病灶處與腹壁和腹腔嚴(yán)密隔離。若膿腫被大網(wǎng)膜包裹，將包裹的大網(wǎng)膜鈍性分離后切除，斷端縫扎；若由腸管包繞，則在膿腫的薄弱之處用手指鈍性分開(kāi)；也可從盲腸部位開(kāi)始游離進(jìn)入膿腔。吸盡膿液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。分離闌尾與周圍腸管及網(wǎng)膜的粘連，充分暴露回盲部，尋找出闌尾[3]。(1)闌尾切除術(shù)(284例)：如闌尾根部完整，則常規(guī)結(jié)扎、切除闌尾后殘端荷包包埋。如闌尾根部穿孔或壞疽，可行“8”字或“U”字縫合關(guān)閉闌尾殘端的盲腸壁并將臨近的網(wǎng)膜覆蓋其上[3]。(2)闌尾黏膜切除術(shù)(48例)：如闌尾分離困難，可在根部結(jié)扎、切斷后，將闌尾黏膜完整由黏膜下層分離去除，常規(guī)處理闌尾殘端。(3)膿腫引流術(shù)(18例)：如果局部粘連嚴(yán)重，無(wú)法辨認(rèn)闌尾與周圍腸管的解剖關(guān)系，盲目強(qiáng)行分離可能損傷腸管；或膿腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)闌尾(可能闌尾已全部壞死)，則在膿腔內(nèi)放置雙腔引流管。手術(shù)結(jié)束后，全組均在回盲部和盆腔放置引流管。用生理鹽水和甲硝唑液逐層沖洗腹壁切口，并用抗菌微喬線縫閉之。(4)術(shù)后處理：聯(lián)合足量應(yīng)用抗菌素7 d，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整?；颊甙Y狀緩解、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、彩超顯示右下腹包塊消失后，可拔除引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后切口感染21例(6%)，其中闌尾切除術(shù)12例、膿腫引流術(shù)9例。并發(fā)盆腔膿腫3例(0.86%)，均為膿腫引流術(shù)患者。均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。無(wú)1例發(fā)生腸瘺，全部治愈出院。術(shù)后隨訪1～3 a，無(wú)1例闌尾炎再次發(fā)作。28例(8.00%)并發(fā)粘連性腸梗阻(共計(jì)2～3次，其中闌尾切除術(shù)22例、膿腫引流術(shù)6例)，均經(jīng)非手術(shù)方法緩解。

3 討論

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，同附近的小腸腸管一起將闌尾及其周圍的膿液包裹粘連，便形成闌尾周圍膿腫，屬于急性復(fù)雜性闌尾炎[4]。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐及發(fā)熱等典型的急性闌尾炎癥狀，右下腹可觸及不活動(dòng)的壓痛性包塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高及彩超和螺旋CT的檢查結(jié)果，均為闌尾周圍膿腫的可靠診斷依據(jù)[1]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對(duì)闌尾周圍膿腫患者實(shí)施闌尾切除手術(shù)，不但操作困難，而且并發(fā)癥相對(duì)較多。因此若患者病情穩(wěn)定，首先應(yīng)采用抗生素或同時(shí)聯(lián)合中藥治療，促進(jìn)膿液吸收消退。也可在彩超導(dǎo)引下穿刺置管引流。若膿腫無(wú)局限趨勢(shì)，則在彩超定位下行膿腫引流術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)支持治療，合理使用抗生素。待炎癥消退后酌情擇期行闌尾切除手術(shù)。臨床實(shí)踐表明，非手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，患者痛苦大、療效不確切且復(fù)發(fā)率高，尤其是特殊類型的患者(兒童、妊娠中婦女及高齡)，由于大網(wǎng)膜不能對(duì)闌尾形成完整包裹，如果炎癥不能得到及時(shí)控制，可導(dǎo)致膿腫破潰及彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

闌尾周圍膿腫的早期(5～7 d)大網(wǎng)膜及周圍組織包裹形成的炎性腫塊，屬新鮮容易被分開(kāi)的纖維素性粘連。因此闌尾的顯露和切除并不困難。而且隨著新型抗生素的不斷出現(xiàn)及合理聯(lián)合用藥及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，闌尾周圍膿腫發(fā)病7 d內(nèi)手術(shù)和發(fā)病7 d以后手術(shù)，其切口Ⅰ期愈合率無(wú)明顯差異，但后者的病死率明顯升高。故我們認(rèn)同闌尾周圍膿腫一旦確診，就應(yīng)立即手術(shù)治療的觀點(diǎn)，而且應(yīng)爭(zhēng)取切除闌尾。我們?cè)趯?duì)350例闌尾周圍膿腫患者的手術(shù)治療中，行闌尾切除術(shù)332例、膿腫引流術(shù)18例。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生腸瘺，全部治愈出院。術(shù)后隨訪1～3 a，無(wú)1例闌尾炎再次發(fā)作，取得了滿意的效果。

注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前積極控制感染及合并癥，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)支持。(2)采用氣管插管全麻，使腹壁良好松弛，便于手術(shù)操作，可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(3)選擇經(jīng)腹直肌切口，便于延長(zhǎng)和探查及術(shù)野的充分暴露。(4)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，注意膿腫的隔離，避免腹壁切口和腹腔受到污染。(5)根據(jù)手術(shù)探查情況，個(gè)體化選擇手術(shù)方式并規(guī)范進(jìn)行操作，以減少術(shù)后并發(fā)癥及腸瘺的發(fā)生概率。(6)回盲部和盆腔常規(guī)放置流管，確保引流通暢。關(guān)腹時(shí)逐層沖洗腹壁切口，并選用抗菌微橋線縫合，減少切口感染率。(7)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防發(fā)生粘連性腸梗阻。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:386-387.

[2] 魏相巖.闌尾周圍膿腫的手術(shù)治療療效分析[J].健康之路，2013,12(8):241-241.

[3] 羅開(kāi)成，馬柱碧.手術(shù)治療老年闌尾周圍膿腫臨床體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19(6):87.

[4] 趙軼國(guó)，印建中.成人急性復(fù)雜型闌尾炎的臨床病理特點(diǎn)[J].中華外科學(xué)雜志，2014,52(5)：338-341.

[5] 彭有軍.闌尾周圍膿腫的處理體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)，2010,23(12):78-79.

(收稿 2017-02-22)

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1077-8991(2017)03-0053-02