崔建鋒

河南登封市婦幼保健院普外科 登封 452470

腹腔鏡腸粘連松解術(shù)28例體會(huì)

崔建鋒

河南登封市婦幼保健院普外科 登封 452470

目的 總結(jié)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療開(kāi)腹術(shù)后粘連性腸梗阻的體會(huì)。方法 選取28例開(kāi)腹術(shù)后粘連性腸梗阻患者，在全麻下實(shí)施腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，觀察手術(shù)效果。隨訪6～12 個(gè)月，了解腸梗阻復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 28例患者中，26例成功完成腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～155 min，平均82.4 min。術(shù)中出血量20～125 mL,平均50.2 mL。住院時(shí)間5～18 d，平均10.3 d。術(shù)后24 h開(kāi)始下床活動(dòng)，均在24～48 h肛門恢復(fù)排氣后拔除胃管并開(kāi)始進(jìn)食。2例因小腸腸袢致密粘連成團(tuán)，松解困難且腸管多處嚴(yán)重?fù)p傷而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。本組未發(fā)生腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。末次隨訪，1例患者于術(shù)后6個(gè)月發(fā)作腸梗阻1次，經(jīng)保守治療后痊愈，至今未再發(fā)作。結(jié)論 對(duì)粘連性腸梗阻患者實(shí)施腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，對(duì)腹腔臟器干擾輕、創(chuàng)傷小、患者胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少，安全可行。但必須有熟練的腹腔鏡操作檢驗(yàn)和技巧，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)，以避免醫(yī)源性損傷。

粘連性腸梗阻；腹腔鏡；腸粘連松解術(shù)

粘連性腸梗阻是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，占腸梗阻的40%～60%，其中80%是由于開(kāi)腹手術(shù)所引起[1-2]，大多數(shù)發(fā)生于小腸。雖然經(jīng)過(guò)保守治療可暫時(shí)緩解梗阻，但對(duì)于絞窄性或完全性粘連性腸梗阻患者，或腸梗阻長(zhǎng)期反復(fù)頻繁發(fā)作、保守治療效果不佳嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹粘連松解術(shù)雖可有效解除梗阻原因、緩解梗阻癥狀，但由于對(duì)腹腔臟器干擾較大，可導(dǎo)致術(shù)后再次發(fā)生腸粘連及粘連性腸梗阻。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)已在臨床開(kāi)展并取得滿意效果。2013-06—2016-06間，我科選取28例開(kāi)腹術(shù)后粘連性腸梗阻患者，在全麻下實(shí)施腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者中，男19例、女9例；年齡23～64歲，平均45.4歲。其中闌尾切除術(shù)12例，婦科手術(shù)6例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)5例，膽囊切除術(shù)5例。3例患者有過(guò)1～2次開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)史。腸梗阻長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作1～3 a。病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 入院后先給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療。密切觀察患者的癥狀和腹部體征。19例患者因癥狀未改善或加劇，于24 h內(nèi)急診手術(shù)；9例腸梗阻緩解，于24 h后實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 探查 氣管插管全麻，平臥位。選擇腹軟、腹脹不明顯處直視法開(kāi)放建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。置入10 mm Trocar作為觀察孔。根據(jù)腹腔鏡探查確認(rèn)粘連的類型、范圍、部位及程度，置入2～3個(gè)10 mm Trocar作為主、輔助操作孔。先用超聲刀或電凝鉤將與腹壁切口處粘連的大網(wǎng)膜及腸管分離，然后在腸管擴(kuò)張及塌陷的交界處找到梗阻部位，根據(jù)梗阻類型行粘連松解術(shù)。

1.2.3 粘連松解 (1)腸管或系膜與切口壁層腹膜點(diǎn)狀粘連，使腸管發(fā)生扭折成角或扭轉(zhuǎn)：本組14例。用無(wú)損傷鉗向一旁牽開(kāi)粘連的腸管或系膜，使其保持一定的張力。用電凝鉤將粘連處直接分離，解除腸管扭折形成的銳角或扭轉(zhuǎn)。(2)腸袢間粘連成團(tuán): 本組14例。疏松粘連者，可用分離鉗逐一分離。若為致密粘連，使用超聲刀分離。分離中如腸壁漿肌層損傷，應(yīng)立即用3-0薇喬線縫合修補(bǔ)，以防遺漏。(3)粘連系帶壓迫或內(nèi)疝形成：本組14例。用超聲刀將系帶切除，解除壓迫、復(fù)位內(nèi)疝。(4)注入幾丁糖：逐一探查全部小腸，確認(rèn)粘連完全松解及創(chuàng)面無(wú)滲血后，大量溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，注入幾丁糖。酌情放置腹腔引流管，常規(guī)關(guān)閉腹壁上的所有戳口。

2 結(jié)果

本組28例患者中，26例成功完成腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～155 min，平均82.4 min。術(shù)中出血量20～125 mL,平均50.2 mL。住院時(shí)間5～18 d，平均10.3 d。術(shù)后24 h開(kāi)始下床活動(dòng)，均在24～48 h肛門恢復(fù)排氣后拔除胃管并開(kāi)始進(jìn)食。僅3例患者術(shù)后使用止痛藥物。2例因小腸腸袢致密粘連成團(tuán)，松解困難且腸管多處嚴(yán)重?fù)p傷而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。未發(fā)生腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。末次隨訪，1例患者于術(shù)后6個(gè)月發(fā)作腸梗阻1次，經(jīng)保守治療后痊愈，至今未再發(fā)作。

3 討論

開(kāi)腹手術(shù)后均可引起腹腔內(nèi)粘連。當(dāng)粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物難以在腸腔內(nèi)正常通過(guò)及運(yùn)行時(shí)，便形成粘連性腸梗，屬于機(jī)械性腸梗阻。大部分粘連性腸梗阻患者可經(jīng)保守治療緩解梗阻，但易長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作及住院治療，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。故手術(shù)仍是治療粘連性腸梗阻的主要方法[5]。但再次開(kāi)腹手術(shù)必然會(huì)加重腹腔內(nèi)的粘連，增加再次腸梗阻的概率。附加小腸(內(nèi))外排列術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，也不是理想的治療方法。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡器械的更新和操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡已用于粘連性腸梗阻的診斷和治療。在相對(duì)封閉的環(huán)境中用腹腔鏡進(jìn)行探查，切口小、對(duì)腹腔干擾輕微，可明確梗阻的部位及類型。腔鏡下應(yīng)用微創(chuàng)器械進(jìn)行分離，創(chuàng)傷較?。粚?duì)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，可在腔鏡監(jiān)視下避開(kāi)與腹壁粘連的腸管入腹，從而有效避免對(duì)腸管造成的損傷，降低了術(shù)后腸粘連的概率[6]。

掌握好適應(yīng)證是保證腹腔鏡治療效果的前提。對(duì)于首次手術(shù)范圍較大且腹腔污染較重者，或多次實(shí)施過(guò)開(kāi)腹手術(shù)尤其是多次行腸粘連分解術(shù)者，或估計(jì)有腸管已壞死者，應(yīng)慎行腔鏡手術(shù)。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)改善預(yù)后亦至關(guān)重要。當(dāng)腹部CT檢查顯示“彈簧征”“魚(yú)骨征”等絞窄性腸梗阻表現(xiàn)時(shí)[7]，應(yīng)急診手術(shù)探查。對(duì)于單純性腸梗阻，入院后經(jīng)保守治療24 h癥狀未改善或加劇者，應(yīng)爭(zhēng)取于24 h內(nèi)急診手術(shù)。因梗阻早期腸管充血、水腫及擴(kuò)張較輕，腹腔空間較大，腔鏡操作不易損傷腸管。需強(qiáng)調(diào)指出，若腹腔廣泛嚴(yán)重致密粘連導(dǎo)致松解困難，或分離粘連的過(guò)程中腸管多處嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以保證患者的安全。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:377-378.

[2] 王亞楠.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)26例報(bào)告[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，18(14):54-56.

[3] 孔曉寧.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(2)：28.

[4] 劉凱. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的對(duì)比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013(16)：36-37.

[5] 胡靚,黃凌娜,鄭毅雄.急性單純性粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)及其預(yù)測(cè)因子探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(6):704-706.

[6] 虞衛(wèi)新，徐群，萬(wàn)航.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20(4):319-320.

[7] 肖運(yùn)平，韓秋麗，鄒瑩，等. 絞窄性腸梗阻的多層螺旋CT征象分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32(5):672-675.

(收稿 2016-12-12)

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