姜馬嬌 洪瑛 陳華 王貝宇 鄧宇驍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

頸椎單開門椎板成形術(shù)中使用高速磨鉆的護(hù)理

姜馬嬌 洪瑛 陳華 王貝宇 鄧宇驍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

目的 總結(jié)頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中使用高速磨鉆的護(hù)理及對策。方法 回顧性分析2013年9月-2014年12月于我院接受后路頸椎單開門椎管成形術(shù)治療的患者49例，結(jié)合術(shù)中使用高速磨鉆磨斷開門側(cè)椎板及打磨鉸鏈側(cè)椎板時的護(hù)理方法、易出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)，提出有效的護(hù)理對策。結(jié)果 所有患者術(shù)中開門均順利完成，開門時間(16±6)min，開門時段出血量(90±35)mL。術(shù)中磨鉆使用過程中未出現(xiàn)連接錯誤，磨頭意外彈出、斷裂，醫(yī)源性損傷脊髓等情況；術(shù)后無椎管內(nèi)血腫、腦積液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。結(jié)論 使用高速磨鉆前接受專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，正確的用物準(zhǔn)備，熟練掌握磨鉆的連接方法，參數(shù)的設(shè)置，常見問題的應(yīng)對處理等，有助于頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中使用高速磨鉆開門操作的順利完成。

頸椎； 單開門； 高速磨鉆； 護(hù)理

Cervical spine; Single door; High speed burr dill; Nursing

頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療頸椎管狹窄癥的常見術(shù)式，可有效擴(kuò)大椎管，解除脊髓壓迫，緩解脊髓神經(jīng)癥狀[1]。傳統(tǒng)頸椎單開門術(shù)中椎板開門處和鉸鏈處準(zhǔn)備采用尖嘴咬骨鉗、槍狀咬骨鉗等完成，操作效率低、出血量多、風(fēng)險高、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著動力系統(tǒng)在外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中使用高速磨鉆用于開門時擴(kuò)孔的操作呈現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，如開門簡單、安全、快捷，出血量少等[2-3]。高速磨鉆的廣泛使用對手術(shù)中的護(hù)理配合提出了新的要求，筆者歸納總結(jié)了在頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中高速磨鉆使用的護(hù)理方法及對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年7月-2014年12月于我院接受后路頸椎單開門椎管成形術(shù)治療的患者 49例，其中，男41人，女8人，年齡34～83歲，平均年齡61歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線片、CT掃描和MRI檢查，確診為頸椎管狹窄癥，同時伴有頸椎3～4個椎間盤突出；其中有6例患者因外傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀入院，5例伴四肢不全癱，1例伴四肢癱；術(shù)前JOA評分為(7.7±3.6)分。開門節(jié)段均為C3～7椎板，開門側(cè)及鉸鏈側(cè)的準(zhǔn)備均采用高速磨鉆系統(tǒng)完成。

1.2 方法

1.2.1 高速磨鉆連接方法 (1)洗手護(hù)士上臺常規(guī)清點(diǎn)用物后應(yīng)及時將高速磨鉆的操作柄對準(zhǔn)“三角形”或“圓點(diǎn)”的標(biāo)志與纜線連接，如果選用手控開關(guān)，則先將手控開關(guān)對準(zhǔn)“Handswith”(手控)套在操作柄上再與纜線連接。(2)選擇夾具和磨頭與操作柄連接：常規(guī)選擇長彎線型夾具和φ2 mm、φ3 mm磨頭各一根。首先，順時針旋轉(zhuǎn)操作柄上鎖止箍至“LOAD”(裝載)的位置，將夾具用力推動裝到操作柄上，彎夾具還需考慮使用時需要的方向來安裝；然后反時針旋轉(zhuǎn)鎖止箍直至“RUN”(運(yùn)行)的位置，再輕拉動夾具確保其固定到位。旋轉(zhuǎn)鉆頭將其插入附件，注意鉆頭軸上的安全線應(yīng)進(jìn)入操作柄以內(nèi)；反時針向“RUN”的方向旋轉(zhuǎn)鎖止箍已卡住為準(zhǔn)，輕輕拉動鉆頭以確定其鎖固在夾具中。為了避免高速磨鉆長時間使用導(dǎo)致操作柄發(fā)熱及損壞主機(jī)，需用沖洗泵或沖洗器沖洗水來進(jìn)行及時降溫。洗手護(hù)士用沖洗夾將配套的沖洗軟管固定在夾具上，連接好配件的纜線和沖洗管一并固定于術(shù)者操作方便的位置后，將另一端傳遞于巡回護(hù)士，傳遞時注意保持沖洗管接頭的無菌；選用沖洗器來替代沖洗軟管的，術(shù)中為了避免過大的沖洗器前端遮擋術(shù)野，建議選擇20 mL的注射器連接14～16 G的貝朗留置針的軟管，可以有效杜絕注射器針頭誤傷手術(shù)者。(3)巡回護(hù)士將纜線與控制臺相連接，沖洗盒安裝到主機(jī)的泵上，沖洗管接頭與預(yù)掛在輸液架上的無菌注射用水瓶相接，插上一根進(jìn)氣針頭后打開電源開關(guān)，屏幕上顯示出操作柄的默認(rèn)速度，沖洗泵的流速40%～60%(默認(rèn)數(shù)字一般不需再調(diào)節(jié))。洗手護(hù)士檢查磨鉆運(yùn)行正常后交與手術(shù)醫(yī)生備用，主動將腳踏開關(guān)放于主刀醫(yī)生腳下。如果連接的是手控開關(guān)，檢查完磨鉆的運(yùn)行情況后，記住將手控開關(guān)撥到SAFE(保險)的位置，以免對病人和手術(shù)者造成傷害[ 4]。

1.2.2 手術(shù)方式 患者全麻后俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定。取頸部后正中切口，切開皮膚、皮下、項(xiàng)韌帶，由棘突兩側(cè)骨膜下分離椎旁肌，暴露C3～7椎板、棘突及部分關(guān)節(jié)突。棘突咬骨剪在棘突基底部剪除C3～7的棘突。尖刀切斷C2/3、C7/TI黃韌帶。在鉸鏈側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的椎板處用φ2 mm磨頭做一縱行骨槽，用φ3 mm磨頭擴(kuò)大骨槽，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)；開門側(cè)換用φ2 mm磨頭全層磨斷椎板。小心掀開椎板，開門寬度約12～14 mm。選用合適尺寸的微型鋼板固定椎板，確定鋼板的位置后用破骨錐在側(cè)塊上鉆2個孔，兩顆7 mm長的螺釘將鋼板固定在側(cè)塊上；用φ1～2 mm的磨頭在椎板上鉆兩個1～2 mm深的孔即可上5 mm長的螺釘固定，C型臂透視確定Centerpiece的位置無誤后，沖洗傷口。徹底止血，置引流管，清點(diǎn)器械用物無誤后逐層縫合傷口。

1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)中開門均順利完成，開門時間(16±6)min，開門時段出血量(90±35)mL。術(shù)中磨鉆使用過程中未出現(xiàn)連接錯誤，磨頭意外彈出、斷裂，醫(yī)源性損傷脊髓等情況；術(shù)后無椎管內(nèi)血腫、腦積液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)中透視見椎管擴(kuò)大，術(shù)后隨訪6～12個月，X線檢查示：內(nèi)固定固定在位，無松動斷裂等發(fā)生。術(shù)后JOA評分為(12.5±4.2)分，與術(shù)前評分(97.7±3.6)分相比平均提高4.8分，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前連接 術(shù)前高速磨鉆系統(tǒng)的正確連接及檢查關(guān)系到術(shù)中開門操作的安全順利完成與否。因此，手術(shù)室護(hù)士除了術(shù)前熟悉了解頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的手術(shù)步驟外，必須接受專業(yè)的高速磨鉆系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握高速磨鉆系統(tǒng)的原理、組成、安裝、拆卸、使用過程中的注意事項(xiàng)等。連接前洗手護(hù)士仔細(xì)檢查操作柄是否有松動或組件丟失，所有活動部件是否活動自如，如有明顯損壞，切勿使用。準(zhǔn)確連接操作柄及附件，纜線勿折疊、扭曲。確認(rèn)鉆頭軸上的安全線應(yīng)進(jìn)入操作柄以內(nèi)，否則在使用過程中，鉆頭可能會松脫、彎曲或彈出，對病人或手術(shù)室人員造成意外傷害。另外在啟動操作柄時檢查是否有異響、震動或鉆頭打滑，柄體溫度是否過高，如有異常需更換動力系統(tǒng)并進(jìn)行維修[4]。

2.2 術(shù)中準(zhǔn)備 術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟準(zhǔn)備好不同型號的高速磨鉆頭，便于及時更換，對保證手術(shù)順利進(jìn)行十分重要。頸椎單開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)通常高速磨鉆系統(tǒng)被應(yīng)用于椎板開門側(cè)、鉸鏈側(cè)的準(zhǔn)備及微型鋼板固定時協(xié)助植入微型固定螺釘。這些不同的手術(shù)步驟需選擇不同的磨鉆頭。椎板鉸鏈側(cè)為一“V型”骨槽，在手術(shù)中操作中，需去除外側(cè)骨皮質(zhì)和松質(zhì)骨，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨，先用φ2 mm磨頭做一縱行骨槽并保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，再用φ3 mm磨頭擴(kuò)大骨槽，最后形成外大內(nèi)小的“V型”結(jié)構(gòu)；椎板開門側(cè)需全層磨掉椎板，在開門側(cè)時，則只用2 mm磨頭全層磨斷椎板即可。在確定鋼板的位置后用，常用磨頭在側(cè)塊或椎板上鉆孔以便微型螺釘植入，常選用的是φ1～2 mm的磨頭[5]。術(shù)中洗手護(hù)士應(yīng)注意觀察磨鉆系統(tǒng)的工作狀態(tài)，如腳控或手控開關(guān)是否靈敏、手柄是否出現(xiàn)松動；提醒術(shù)者使用磨鉆切割時只需將磨頭接觸到需切割的部位，勿用過大外力，一旦發(fā)現(xiàn)磨頭不夠鋒利時要及時更換，避免發(fā)生磨頭向下的外力誤傷椎管內(nèi)的脊髓。

2.3 沖洗 高速磨鉆系統(tǒng)沖洗泵的正確連接和工作對術(shù)中磨鉆操作柄的降溫和術(shù)野的沖洗起著關(guān)鍵作用。高速磨鉆長時間工作會導(dǎo)致操作柄發(fā)熱，原則上不能高于43 ℃，術(shù)中與骨面摩擦也會產(chǎn)生高溫，需要采用有效的沖洗泵來達(dá)到降溫和沖洗的目的。巡回護(hù)士應(yīng)將沖洗泵引流管進(jìn)水端連接到500 mL瓶裝注射用水中，接上進(jìn)氣針頭并保證手術(shù)過程中進(jìn)水口始終處于液面以下，無菌注射用水可以持續(xù)順暢進(jìn)入引流管用于沖洗降溫。如遇術(shù)中沖洗管流水不暢，甚至不流水，臺上臺下均需檢查沖洗泵是否安裝到位，進(jìn)水管開關(guān)是否處于關(guān)閉狀態(tài)，沖洗管是否扭曲打折或破損等，及時給予糾正。部分磨鉆系統(tǒng)不帶用沖洗泵降溫功能，需要助手噴水降溫，洗手護(hù)士應(yīng)備好足量生理鹽水及兩副20 mL注射器接上14～16號貝朗留置針軟管，便于手術(shù)過程中交替使用，保證手術(shù)的連續(xù)性，軟管可以有效防止沖洗時注射器針頭對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露。

3 體會

高速磨鉆系統(tǒng)是專門為脊柱外科、神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計的高速電動磨削系統(tǒng)，具有低震動、低沖擊、安全系數(shù)較高、減壓較徹底等優(yōu)點(diǎn)[6]。其輸出功率大，在較低轉(zhuǎn)速時也有較大扭矩，便于骨的磨削；高速磨鉆轉(zhuǎn)速為手控或腳控?zé)o極變速，可控性好。打磨過程中，操作柄的默認(rèn)速度(功率)35 000～65 000 W，術(shù)者施加的壓力由輕到重，鉆速由慢到快，避免了對脊髓產(chǎn)生明顯的震動和刺激，在椎管周圍使用相對安全[6]。高速磨鉆系統(tǒng)在脊柱外科中的應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)者及手術(shù)室護(hù)士經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)后，會大大提高磨鉆的使用效率和安全性。

[1] 陳華，劉浩，林書，等.Centerpiece鋼板應(yīng)用于頸椎后路單開門椎板成形術(shù)的臨床效果觀察[J].骨科生物材料與臨床研究，2012，9(6)：12-15.

[2] 陳華，劉浩，李濤，等.微型鋼板側(cè)塊螺釘穿透小關(guān)節(jié)面對頸椎單開門術(shù)后軸性癥狀的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27(11)：1318-1324.

[3] 王旭華，蔣偉宇.高速磨鉆在下頸椎后路減壓手術(shù)中的應(yīng)用效果與護(hù)理配合[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26(8)：1044-1051.

[4] 洪瑛，黃文霞.常用脊柱外科術(shù)中護(hù)理技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:351

[5] 洪瑛，黃文霞，姜馬嬌.單開門頸椎管擴(kuò)大成形Centerpiece鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(23)：2750-2751.

[6] 王挺銳，孟志斌，李俊.顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)結(jié)合高速磨鉆治療多間隙椎管狹窄療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(16)：2420-2421.

姜馬嬌，(1984-)女，四川成都，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

洪瑛，E-mail：hongyin518@163.com

R473.6,R681.5+5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.017

2016-10-15)