張增梅 白冰 孫立群

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450003)

·手術(shù)室護(hù)理·

游離腓骨肌皮瓣移植重建缺損下頜骨的手術(shù)配合

張增梅 白冰 孫立群

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450003)

目的探討下頜骨成釉細(xì)胞瘤切除半側(cè)下頜骨應(yīng)用腓骨肌皮瓣修復(fù)重建術(shù)的手術(shù)配合方法。方法對我院101例下頜骨缺損患者實施半側(cè)下頜骨切除及腓骨肌皮瓣移植重建術(shù)的臨床資料、術(shù)前評估與準(zhǔn)備、術(shù)中配合要點及術(shù)后護(hù)理進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)。結(jié)果101例患者手術(shù)均順利完成,無因護(hù)理配合不當(dāng)而影響手術(shù)進(jìn)程，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論游離腓骨肌皮瓣移植重建缺損下頜骨時，充分的術(shù)前評估與準(zhǔn)備，熟練、精準(zhǔn)的術(shù)中配合，防止并發(fā)癥的發(fā)生是確保手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

腓骨肌皮瓣； 移植； 下頜骨缺損； 手術(shù)配合

Peroneal myocutaneous flap; Transplantation; Mandibular defect; Surgical cooperation

下頜骨成釉細(xì)胞瘤常引起下頜骨組織大段缺損，嚴(yán)重影響患者的面部輪廓、咀嚼和語言功能[1]。國內(nèi)外研究顯示，使用血管化的腓骨組織瓣移植修復(fù)下頜骨缺損[2-4]是主要的治療方案。雖然血管化腓骨瓣生長愈合快，但由于手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，風(fēng)險高及術(shù)后并發(fā)癥多等難題[5]，手術(shù)的開展及治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)，對圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量也提出了更高的要求。我院自2014年3月至2016年11月實施下頜骨成釉細(xì)胞瘤切除半側(cè)下頜骨及應(yīng)用腓骨肌皮瓣修復(fù)重建術(shù)101例,均取得良好手術(shù)效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合要點報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 101例患者中，男性70例，女性31例,年齡20～62歲，中位年齡為43歲，均為下頜骨成釉細(xì)胞瘤，單囊型40例，多囊型61例，全部位于單側(cè)下頜骨。在全麻下行下頜骨半側(cè)切除,應(yīng)用腓骨肌皮瓣修復(fù)重建手術(shù),手術(shù)歷時6～8 h，平均7.2 h，術(shù)中出血量500～800 mL，平均650 mL，住院時間12～14 d，平均13 d。

1.2手術(shù)方法 (1)全身麻醉。(2)常規(guī)消毒頜面部及小腿部皮膚。(3)切除下頜骨病變區(qū)域，顯露受區(qū)吻合血管，測量缺損范圍，切口沖洗后暫以溫鹽水紗墊填塞。(4)腓骨肌皮瓣塑形：根據(jù)術(shù)前3D打印下頜骨，從小腿切取帶有血管蒂的上段腓骨完成塑形，固定于成型鈦板上，保留血管與各段腓骨的連接和血液供應(yīng)，切口留置高負(fù)壓吸引裝置。(5)移植重建下頜骨：用已經(jīng)成型完畢的鈦板將腓骨固定于對側(cè)健康下頜骨上，皮島固定于頸部，在顯微鏡下將頸部血管與腓骨血管吻合，皮瓣與口內(nèi)缺損區(qū)邊緣對接縫合，關(guān)閉口內(nèi)創(chuàng)面。

1.3結(jié)果 本組患者平均手術(shù)時間7.2 h，手術(shù)均順利完成，無因護(hù)理配合而影響手術(shù)進(jìn)程。平均住院天數(shù)13 d，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，移植成活，無并發(fā)癥發(fā)生，外觀及療效滿意。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1了解患者一般情況，評估手術(shù)風(fēng)險 注重術(shù)前評估患者的身心狀況，綜合考慮患者其他系統(tǒng)的疾患，如了解患者病情時，應(yīng)注意患者有無血栓性靜脈炎和明顯的周圍血管疾病病史，對此類患者術(shù)中禁止使用止血帶。提高護(hù)士術(shù)前預(yù)見能力，制訂個性化的手術(shù)護(hù)理配合計劃，為患者提供安全、舒適的術(shù)中護(hù)理，預(yù)防和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2主動宣教手術(shù)相關(guān)知識 骨腫瘤切除致下頜骨大段缺損已給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)，而自體大段腓骨移植亦對健側(cè)肢體造成較大創(chuàng)傷，患者不可避免會擔(dān)心手術(shù)的成功率及手術(shù)對小腿運(yùn)動功能的影響等問題。因此，針對患者的思想顧慮，術(shù)前訪視時詳細(xì)、耐心地解釋手術(shù)的必要性，講解手術(shù)步驟及圍手術(shù)期注意事項，介紹成功病例，最大限度地減輕患者對手術(shù)的心理壓力。

2.1.3備好儀器設(shè)備及手術(shù)用物 除常規(guī)下頜骨腫瘤切除器械及物品外，還需備好顯微鏡、顯微外科血管吻合器械、8-0或10-0無損傷血管縫線、沖洗針頭、雙極電凝器、驅(qū)血帶、放大鏡、成型鈦板、鈦釘、動力系統(tǒng)、線鋸等。藥品需備好2%利多卡因,肝素。

2.1.4評估壓瘡風(fēng)險，完善體位護(hù)理 移植重建下頜骨術(shù)手術(shù)時間大于3 h，且患者下頜骨損傷長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)缺乏，屬于壓瘡發(fā)生高危人群，術(shù)前積極采取全面預(yù)防壓瘡措施。主要包括：(1)準(zhǔn)備患者雙肩胛、髂尾部和雙肘部壓瘡防護(hù)貼共5貼。(2)應(yīng)用硅凝膠手術(shù)床墊全身防護(hù)。(3)取腓骨小腿下用2個長方形軟枕將小腿墊起，使臀部和膝關(guān)節(jié)屈曲，小腿盡可能直立。(4)包布包裹各種監(jiān)護(hù)及設(shè)備導(dǎo)線，避免身體受壓。(5)包裹手臂，避免頭架臂桿壓迫。

2.2術(shù)中配合重點

2.2.1嚴(yán)格手術(shù)隔離技術(shù) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。下頜骨腫瘤切除與游離腓骨肌皮瓣為同期手術(shù)，因兩個切口類型不同，下頜骨切除術(shù)是惡性腫瘤手術(shù)，器械護(hù)士需準(zhǔn)備兩個無菌手術(shù)臺，嚴(yán)格管理兩臺手術(shù)器械和敷料。

適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍并合理鋪單，兩個切口分別鋪蓋一套無菌敷料。皮瓣手術(shù)無菌器械臺放置于患者左下肢旁，腫瘤切除手術(shù)無菌器械臺根據(jù)下頜骨病灶部位放置于患側(cè)頭部旁。器械護(hù)士建立明確的隔離區(qū)域(腫瘤區(qū))和未污染區(qū)(皮瓣區(qū))，禁止兩區(qū)域器械混放誤拿，擦拭器械的濕紗布墊只能用于擦拭隔離器械，切除的組織用紗布墊保護(hù)，避免污染周圍，時刻提醒和監(jiān)督手術(shù)人員，避免接觸隔離區(qū)及隔離器械。移植重建下頜骨時，器械護(hù)士立即撤下隔離區(qū)域的物品，包括擦拭器械的濕紗墊，所有手術(shù)人員更換手術(shù)衣、手套，受區(qū)重新加鋪無菌敷料，重新更換一套無菌手術(shù)器械。將腓骨肌皮瓣用溫鹽水紗布包裹，轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

2.2.23D打印下頜骨的塑形配合 患者術(shù)前常規(guī)行下頜骨3D重建，數(shù)字化外科技術(shù)重建下頜骨外形，建立術(shù)前數(shù)據(jù)，精確制定下頜骨外形、截骨長度及角度等成型方案。由于下頜骨具有特殊的形態(tài)和功能，而腓骨又無弧度[6]，因此應(yīng)用腓骨游離瓣再造下頜骨時，骨瓣的塑形與固定有一定的特殊性和要求[7]。塑形過程中器械護(hù)士知曉手術(shù)步驟及操作目的，積極配合醫(yī)生，擺動鋸切開腓骨時提供溫鹽水沖洗，減少手術(shù)創(chuàng)傷，預(yù)防血管痙攣。

2.2.3顯微鏡下血管吻合的配合 吻合血管前接通手術(shù)顯微鏡電源，調(diào)整顯微鏡位置，協(xié)助器械護(hù)士將顯微鏡套套上，并在顯微鏡臂上將系帶系緊，防止脫落。在顯微鏡下根據(jù)血管粗細(xì)選擇合適血管縫合線進(jìn)行血管吻合，器械護(hù)士認(rèn)真管理手術(shù)臺上的縫針縫線，對使用時機(jī)心中有數(shù)，正確及時地傳遞8-0或10-0血管縫線，傳遞時一端用持針器夾持另一端用帶乳膠套口的蚊式鉗夾住，避免針線錯亂打結(jié)，并注意及時收回，防止丟失。提前配置肝素沖洗液，即100 mL生理鹽水內(nèi)加入2%利多卡因20 mL及1.2萬單位肝素，動靜脈吻合過程中應(yīng)不定時地用肝素鹽水沖洗吻合口，防止凝血，有利于血管腔擴(kuò)張。吻合完畢，備好37 ℃溫鹽水熱敷吻合血管，觀察血運(yùn)情況，防止血管栓塞形成。

2.2.4防止低體溫的發(fā)生 手術(shù)中多個切口長時間暴露更易使患者體液散失，加上大量輸液及麻醉的影響均可致患者體溫下降[8-9]。溫度下降時血管收縮，甚至痙攣，可繼發(fā)血栓形成，使管腔阻塞，不僅對尋找及吻合血管造成困難，更直接威脅到手術(shù)移植皮瓣的成活。因此良好的手術(shù)環(huán)境是成功手術(shù)的保障。術(shù)中室溫控制在23～25 ℃，使用溫鹽水及液體加溫裝置加溫靜脈液體，給予患者暖風(fēng)機(jī)保暖。使患者體溫在36～37 ℃。

2.2.5防止血循環(huán)危象發(fā)生 術(shù)中易出現(xiàn)動脈栓塞等血循環(huán)危象，巡回及器械護(hù)士應(yīng)密切觀察術(shù)中患者情況，主動配合手術(shù)醫(yī)生做好搶救工作。引起血管痙攣的原因很多，其中以疼痛、創(chuàng)傷、血容量不足、室溫過低以及血栓形成常見。做好以下防治措施，預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生：(1)麻醉效果佳。(2)室溫維持23～25 ℃。(3)吻合血管前30 min，開始靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL，以降低血液黏稠度，從而改善微循環(huán)，提高組織供氧。(4)手術(shù)操作輕柔，減少對血管的刺激，因此洗手護(hù)士必須掌握顯微器械的使用方法、用途，確保無創(chuàng)傷方能使用。(5)在縫合血管時，對已暴露的血管和血管吻合口用肝素沖洗液滴注沖洗，防止血管痙孿及血栓形成。(6)一旦形成動脈血栓，應(yīng)即刻行探查。器械護(hù)士應(yīng)備好顯微器械探查，若吻合口遠(yuǎn)端栓塞，逆行將血栓從吻合口推出，解除動脈危象。

2.3術(shù)后護(hù)理 麻醉停藥拔出氣管插管后至出手術(shù)室前的時間內(nèi)，手術(shù)室護(hù)士要密切關(guān)注患者生命體征，保持靜脈管路及引流管路通常并妥善固定，避免搬運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外脫落[10]。

3 小結(jié)

游離腓骨肌皮瓣重建修復(fù)下頜骨手術(shù)操作精細(xì)且風(fēng)險高，手術(shù)護(hù)士要做好術(shù)前訪視，了解患者一般情況及心理狀況[11]，有針對地做好術(shù)前宣教及準(zhǔn)備，提高護(hù)士術(shù)前預(yù)見能力。熟悉手術(shù)步驟及3D打印塑形技術(shù)應(yīng)用，嚴(yán)格無菌操作，實施體溫保護(hù)及防壓瘡護(hù)理，預(yù)防及搶救術(shù)中并發(fā)癥，保障患者手術(shù)安全。

隨著顯微外科技術(shù)及3D打印技術(shù)的迅速發(fā)展[12]，腓骨肌皮瓣移植修復(fù)手術(shù)將在今后得到越來越多的關(guān)注和重視，我院將在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理方案，為今后開展此類手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。

[1] 張慶福,劉剛,劉國勤.個體化3D打印鈦合金下頜骨植入體的設(shè)計制作與臨床應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2015,31(1):48-51.

[2] Simon E N M,Merkx M A W,Kalyanyama B M,et al.Immediate reconstruction of the mandible after resection for aggressive odontogenic tumours:a cohort study[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2013,42(1):106-112.

[3] Matthew M,Hanasono,MD.Roman J, et al.Computer assisted design and rapid prototype modeling in microvascular mandible reconstruction[J].Laryngoscope,2013,123(3):597-604.

[4] Roan T L,Chen CC,Yu Y C,et al.A modified free chimeric osteocutaneous fibular flap design for head and neek reconstruction:experience on a series of 10 cases[J].Microsurgery，2013，33(6)：439.

[5] 林文清,胡硯平,張文峰.兩種血管化游離骨肌瓣移植修復(fù)下頜骨缺損臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2015,31(1):81-84.

[6] Kramer F J, Dempf R, Bremer B. Efficacy of dental implants placed into fibula- free flaps for orofacial reconstruction[J]. Clin Oral Implant Res, 2005,16(1):80-88.

[7] 王友元,范松,林釗宇,等.計算機(jī)虛擬手術(shù)輔助設(shè)計腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(4):323-327.

[8] 陳蓓，王曉軍.手術(shù)中低體溫的相關(guān)因素和護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016,31(11)：990-992.

[9] 薛瑩.圍手術(shù)期低體溫防治的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015,30(21)：1938-1941.

[10] 顏艷,呂明.游離腓骨肌皮瓣修復(fù)口腔下頜骨缺損手術(shù)12例護(hù)理配合[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(18):57-58.

[11] 吳振會. 腓骨肌皮瓣修復(fù)放射性下頜骨壞死術(shù)后缺損患者的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(24):45-46.

[12] 張新鳳,董智偉,劉璐,等.3D 打印技術(shù)在下頜骨缺損治療中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015,27(11):17-20.

國家青年自然科學(xué)基金項目(編號：81402578)；國家級繼續(xù)教育項目[編號：2017-14-05-528(國)]

張增梅(1974-)，女，河南平頂山，碩士，副主任護(hù)師，科護(hù)士長，研究方向：手術(shù)室護(hù)理管理

白冰，E-mail：belabing@163.com

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.028

2017-01-06)