虞露艷，張 稀，盛土君

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

重型顱腦外傷并發(fā)泛耐藥鮑曼不動桿菌致顱內感染1例的護理

虞露艷，張 稀，盛土君

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結1例重型顱腦外傷患兒并發(fā)泛耐藥鮑曼不動桿菌致顱內感染的護理。主要護理措施是正確評估患兒的意識，觀察瞳孔變化；密切監(jiān)測生命體征、顱內壓；監(jiān)測體溫變化，積極做好降溫護理；嚴格遵醫(yī)囑用藥，維持有效血藥濃度，觀察藥物的療效及副作用；維持血糖、酸堿及電解質內環(huán)境的平穩(wěn)。經33 d治療護理，患兒康復出院。

顱腦損傷；泛耐藥；鮑曼不動桿菌；感染；患兒；護理

鮑曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行，已成為我國醫(yī)院感染最重要的病原菌之一[1]，而由其引起的中樞神經系統(tǒng)感染致死率更高達30%以上[2-3]，已成為臨床救治護理的難點。小兒泛耐藥鮑曼不動桿菌中樞神經系統(tǒng)感染的護理國內少有相關報道。2015年11月本院神經外科收治1例重型顱腦外傷伴泛耐藥鮑曼不動桿菌致顱內感染的患兒，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，1歲2月，體質量15 kg。因“車禍致意識不清5 h余”入院，入院診斷為重型顱腦外傷：腦挫裂傷，顱骨骨折。入院查體:體溫38.8℃，心率220次/min，血壓68/33 mmHg，肢端涼，改良Glasgow(GCS)評分6分(肢體活動3分，睜眼1分，語言2分)；雙側瞳孔不等大，直徑右側2.5 mm、左側2 mm，直接和間接對光反射均遲鈍；頭皮腫脹明顯，可及波動感，頭圍增大，右耳道可見淡紅色血性液體流出，四肢肌張力高，肌力檢查不配合，巴氏征陰性；經口氣管插管。輔助檢查：CT示右側顳葉多發(fā)性腦挫傷，右顳骨、枕骨骨折，多發(fā)顱內積氣，頭皮腫脹。急診血常規(guī)示白細胞36.53×109/L、中性70.1%，血氣分析pH 6.776，葡萄糖2.5 mmol/L、乳酸13.4 mmol/L、標準堿剩余(SBE)-26.7 mmol/L,實際堿剩余(ABE)-26.1 mmol/L。入院后立即予呼吸機輔助通氣，心肺監(jiān)護，擴充血容量，高糖靜脈注射，碳酸氫鈉糾正酸中毒，腎上腺素0.1 μg/(kg·min)及多巴胺4 μg/(kg·min)強心，白眉蛇毒血凝酶止血，白蛋白+呋塞米注射液、甘油果糖控制顱壓，變溫毯控制體溫等搶救治療；遵醫(yī)囑予美羅培南20 mg/kg靜脈注射，1次/8 h，聯(lián)合鹽酸萬古霉素15 mg/kg 靜脈注射，1次/8 h抗感染治療。入院后第3天患兒自主呼吸恢復，拔除氣管插管，心率、血壓平穩(wěn)，GCS評分7分(睜眼2分，肢體活動3分，語言2分)。抗感染、控制顱壓治療同前。入院后第5天患兒在全麻下行開顱血腫清除、顱骨骨折整復及硬腦膜修補術，術后留置硬膜下顱內壓監(jiān)測管和皮下引流管，繼續(xù)美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染，甘露醇控制顱壓治療。術后第1天拔除氣管插管，患兒GCS評分13分(肢體活動5分，睜眼4分，語言4分)，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0 cm，對光反射靈敏。體溫維持在38.0～38.6℃，持續(xù)變溫毯應用控制體溫。術后第3天，患兒反復高熱，熱峰達39.8℃，出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，查血常規(guī)白細胞14.22×109/L，超敏C反應蛋白(CRP)24 mg/L，前降鈣素(PCT)0.698 ng/mg，胸部攝片提示肺炎，痰培養(yǎng)提示泛耐藥鮑曼不動桿菌陽性，僅替加環(huán)素敏感，予小兒布洛芬栓塞肛及物理降溫，拔除顱內壓監(jiān)測管、皮下引流管及深靜脈置管，當天行腰穿腦脊液呈黃色，微混，白細胞2 780×106/L,葡萄糖0.06 mmol/L,蛋白2.6 g/L，涂片找到革蘭陰性雙球菌。予調整抗生素為替加環(huán)素，首劑1.5 mg/kg 后1 mg/kg靜脈注射，1次/12 h，聯(lián)合美羅培南40 mg/kg 靜脈注射，1次/8 h抗感染，但患兒仍高熱，血常規(guī)白細胞13.88×109/L，CRP 60 mg/L，PCT 0.812 ng/mg，腦脊液培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌，僅替加環(huán)素敏感(未做多粘菌素藥敏)，于術后第6天予多粘菌素E，5萬U/kg靜脈注射，1次/12 h，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦40 mg/kg靜脈注射1次/6 h抗感染治療， 1 d后患兒體溫熱峰下降，5 d后體溫正常，7 d后復查腦脊液黃色，清晰，白細胞16×106/L,葡萄糖1.75 mmol/L,蛋白2.1 g/L，培養(yǎng)陰性。血白細胞、CRP逐漸下降，分別于術后第14、21、28天復查腦脊液細胞數(shù)和葡萄糖均正常，培養(yǎng)均陰性。痰培養(yǎng)在療程第14天轉陰。多粘菌素E使用后2 d，谷丙轉氨酶159 U/L，予還原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽護肝治療2 d后，復查肝功能指標正常，腎功能檢測指標均正常?；純嚎偗煶?3 d，出院時患兒GCS評分15分，四肢肌力正常，肌張力適中，胃納好，體質量15.4 kg。

2 護 理

2.1 密切觀察意識及瞳孔 有學者認為GCS評分與生命體征相比，GCS評分與患兒受傷程度更加具有相關性[4]。本院采用改良GCS評分表評估患兒的意識，因疾病給患兒帶來的不適不能用言語表達，并且存在溝通上的困難，這對正確評估GCS評分存在一定的難度，尤其是睜眼及語言這兩方面的評估需要?？苹呐嘤枴Ｔ摶純涸谌朐汉蟮?天GCS評分為7分，評估中護士存在異議，當時患兒表現(xiàn)為睜眼，但睜眼時目光呆滯，眼球不會隨著聲源而轉動，更不會進行眼神的交流，屬于無意識、不自主睜眼，但予疼痛刺激時患兒會有皺眉、閉眼再睜眼的表現(xiàn)，所以睜眼評分為2分，不能評4分。語言評分中根據(jù)患兒哭鬧原因分析可以區(qū)分生理性及病理性哭鬧(可以區(qū)分5分和4分)，根據(jù)哭鬧中是否可安慰可以區(qū)分3分和4分，術后第1天，語言內容評估中也存在異議，該患兒哭鬧不安，但是在母親的安撫(吸允或環(huán)抱)下可安靜，所以語言評分是4分而不是3分。由此可見，嬰兒語言評分中不能單從患兒的某個表面現(xiàn)像來直接下定論。觀察瞳孔的意義在于瞳孔不同形式的變化有助于確定損傷平面[5]。按醫(yī)囑每小時觀察瞳孔，從雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍，經控制顱壓等治療，雙側瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏，結合CT影像考慮該患兒瞳孔不等大是動眼神經受壓引起。

2.2 重型顱腦損傷伴失血性休克搶救中除常規(guī)外的配合要點 該患兒入院時癥狀及體征提示休克，需要迅速擴容，建立貴要靜脈及大隱靜脈兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注220 ml等滲鹽水后測血壓71/36 mmHg，加用腎上腺素0.1μg/(kg·min)及多巴胺4 μg/(kg· min)，繼續(xù)輸注200 ml等滲鹽水后血壓維持在92/45 mmHg。擴容的同時另一路靜脈輸注甘油果糖，控制顱壓。應用變溫毯積極降溫，使體溫維持在正常范圍內。

2.3 密切監(jiān)測顱內壓及動脈血壓的變化 對患兒進行顱內壓監(jiān)測可明顯降低患兒的死亡率及致殘率，腦室內顱內壓監(jiān)測是反映顱內壓力的金標準。為避免腦組織缺血性損害，嬰兒腦灌注壓應維持在45 mmHg左右[5]。本例患兒術后根據(jù)顱內壓及有創(chuàng)動脈平均壓的監(jiān)測值隨時調整輸液速度，合理正確安排甘油果糖、白蛋白+呋塞米靜脈注射的時機，避免顱內高壓，使腦灌注壓維持在正常范圍，保證腦組織得到有效灌注。

2.4 維持血糖平穩(wěn)和酸堿及電解質的平穩(wěn)

2.4.1 密切監(jiān)測血糖 入院時患兒因禁食、疾病引起能量代謝異常，血糖2.5 mmol/L，醫(yī)囑予10%葡萄糖2 ml/kg靜脈注射后15 min監(jiān)測血糖4.2 mmol/L。按醫(yī)囑常規(guī)每4 h監(jiān)測并記錄血糖。因本例患兒年齡小，對低血糖不能表述，密切觀察患兒精神、意識、面色，有無出汗、嗜睡、哭鬧不安等情況，重視家長的主訴，隨時監(jiān)測血糖變化，并根據(jù)血糖高低調整輸液速度，使血糖波動在4.0～8.0 mmol/L[6]，之后患兒血糖維持在4.0～5.8 mmol/L。

2.4.2 密切監(jiān)測血氣分析及電解質變化 根據(jù)血氣分析、電解質監(jiān)測結果，本例患兒存在代謝性酸中毒、低血鉀，根據(jù)醫(yī)囑予1.4%碳酸氫鈉糾正酸中毒和0.6%氯化鉀靜脈補鉀。高濃度補鉀時選擇深靜脈置管，嚴格按照醫(yī)囑的速度泵入,氯化鉀泵入濃度<0.5 mmol/(kg·h)，密切觀察有無心律失常出現(xiàn)。本例患兒經過多次靜脈補鉀及糾酸治療，血氣分析電解質值維持在正常范圍內，期間沒有出現(xiàn)心律失常等不良反應。

2.5 管道護理 鮑曼不動桿菌引起中樞神經系統(tǒng)感染的發(fā)生率在3.6%～11.2%，其危險因素主要有外傷或手術導致血腦屏障破壞、腦脊液漏、腦室外引流管留置時間過長、顱內出血、廣譜抗生素應用、大劑量糖皮質激素應用、曾有鮑曼不動桿菌定植、長期呼吸機應用和長期ICU滯留史等[7]。本例患兒是開放性顱腦外傷開顱手術后且有昏迷、外引流管留置史、廣譜抗生素應用病史，存在諸多危險因素，痰培養(yǎng)均為泛耐藥鮑曼不動桿菌。護理中做好管道的護理，保持管道通暢，避免折疊、扭曲；保持管道周圍清潔、干燥，更換敷料時注意無菌操作；妥善固定各類導管，避免意外拔管；每班評估并記錄管道外露長度、是否通暢、固定情況及引流量及性狀。本例患兒未發(fā)生導管折疊、意外拔管的現(xiàn)象，術后第3天因痰培養(yǎng)提示泛耐藥鮑曼不動桿菌陽性，醫(yī)囑予拔除顱內壓監(jiān)測管、皮下引流管及深靜脈置管。

2.6 用藥護理

2.6.1 遵醫(yī)囑用藥 根據(jù)國內外的報道，以多粘菌素為基礎，聯(lián)合含舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)或碳青霉烯類被認為是目前最有效的針對多重耐藥鮑曼不動桿菌顱內感染的抗生素治療[1,8-9]。本例患兒腦脊液培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，遵醫(yī)囑多粘菌素E 5萬U/kg，靜脈注射1次/12 h(8：00、20：00) ，單次用藥需在2 h以上,頭孢哌酮/舒巴坦40 mg/kg，靜脈注射1次/6 h(8：00，14：00，20：00，2：00)。

2.6.2 觀察特殊藥物療效 監(jiān)測體溫變化，根據(jù)醫(yī)囑做好藥物降溫及物理降溫，觀察腦脊液及痰培養(yǎng)結果?；純盒g后第6天使用多粘菌素E、頭孢哌酮/舒巴坦，1 d后患兒體溫熱峰下降到38.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)伴隨癥狀，5 d后體溫正常，7 d后復查腦脊液黃色、清晰，白細胞16×106/L, 葡萄糖1.75 mmol/L,蛋白2.1 g/L，腦脊液培養(yǎng)陰性；術后第14、21、28天復查腦脊液細胞數(shù)和葡萄糖均正常，培養(yǎng)均陰性；痰培養(yǎng)在第14天轉陰。

2.6.3 藥物副作用 多粘菌素有肝、腎毒性及神經毒性，需定期復查肝、腎功能及神經系統(tǒng)情況[10]。本例患兒應用多粘菌素E后2 d，谷丙轉氨酶159 U/L，予還原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽護肝治療2 d后，復查肝功能指標正常，此后每周2次復查肝功能、腎功能各項指標均正常。

3 小 結

嬰兒重型顱腦外傷伴泛耐藥鮑曼不動桿菌致顱內感染是臨床救治護理的疑難病例。主要護理措施是積極配合醫(yī)生做好搶救工作，應用GCS評分表正確評估患兒的意識，觀察瞳孔變化；密切監(jiān)測生命體征、顱內壓，為控制輸液速度提供理論依據(jù)，同時保證腦組織灌注；監(jiān)測體溫變化，積極做好降溫護理，嚴格遵醫(yī)囑用藥，維持有效血藥濃度，維持血糖、酸堿及電解質內環(huán)境的平穩(wěn)。

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虞露艷(1982-)，女，本科，主管護師，副護士長.

2016-11-12

R473.74

：B

：1671-9875(2017)09-1016-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.037