盧科科，胡宏鴦

(1.浙江省杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江杭州 311100；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 311111)

·個案護理·

足背拔罐治療后致皮膚壞死創(chuàng)口感染1例的護理

盧科科1，胡宏鴦2

(1.浙江省杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江杭州 311100；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 311111)

總結1例足背拔罐治療后致皮膚壞死創(chuàng)口感染的護理。采用美鹽、清創(chuàng)膠等自溶清創(chuàng)、機械清創(chuàng)，清創(chuàng)后予負壓封閉引流并做好護理，植皮術后做好病情觀察及護理，積極抗感染治療，同時加強心理干預和健康宣教。3周后植皮成功，出院換藥1周，創(chuàng)口愈合。

拔罐；機械損傷；植皮；負壓封閉引流；護理

拔罐治療是一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法，其原理是利用機械或加熱方法，驅(qū)除罐內(nèi)空氣，利用負壓吸附皮膚，在局部造成微小皮下淤血、充血，這種小創(chuàng)傷能刺激人體自身功能(如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等)，從而起到治療作用[1]。拔罐雖然有許多的益處，但使用不當也會出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。如在肌肉薄弱處拔罐時間過久，負壓過大便會造成機械損傷。處理不當可造成皮膚大面積壞死，繼發(fā)感染，即使感染控制也會殘留創(chuàng)面，延長療程，影響功能恢復。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)是用VSD材料+半透膜+三通接管+負壓吸引器進行負壓吸引的技術,在重大毀損創(chuàng)傷、植皮等患者中應用廣泛[3-6]。2015年6月，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院收治1例右足背部拔罐后致皮膚壞死合并感染的患者，經(jīng)多科合作，清創(chuàng)、VSD、創(chuàng)面植皮、綜合支持治療及護理后患者創(chuàng)面愈合，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，34歲。2015年5月26日患者右足因拔罐配合小針刀治療后出現(xiàn)右下肢及足背明顯紅腫，足背大面積水皰，表皮呈灰色，皮膚溫度偏高，數(shù)字疼痛評分法評分2分，足背動脈搏動較弱，就診于當?shù)蒯t(yī)院，體溫39.6℃，超敏C-反應蛋白(CRP)98.7 mg/L，血常規(guī)白細胞32×109/L，當?shù)蒯t(yī)院予全身抗感染治療半月未見明顯好轉，遂于6月1日就診浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院急診科。查體：生命體征平穩(wěn)，右下肢動靜脈彩超提示血管無病變。右足正斜位X線檢查提示骨質(zhì)未見明顯異常。查血生化各項指標正常，血常規(guī)白細胞16.5×109/L,CRP 46.8 mg/L。請骨科、感染科會診予全身抗感染治療，并取足背水皰內(nèi)液體行細菌培養(yǎng)，局部予凡士林紗布濕敷。6月3日，細菌培養(yǎng)報告陰性。患者為進一步治療于6月15日就診浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院造口傷口疑難門診。局部創(chuàng)口評估可見患者右足背有一創(chuàng)面大小為12.5 cm×5.3 cm×1 cm,100%黑痂覆蓋，干燥，觸之柔軟有波動感，無異味，周圍皮膚紅腫明顯，局部皮膚溫度高，創(chuàng)口采用數(shù)字疼痛評分法進行評分，觸碰時2分，清創(chuàng)時6分，痂下可見100%黃色創(chuàng)面，12～6點方向有1.0～1.5 cm潛行，行清創(chuàng)處理及分泌物培養(yǎng)，口服克林霉素分散片225 mg控制感染，3/d。6月18日，患者足背分泌物細菌培養(yǎng)示陰性。清除周緣黑痂時患者數(shù)字法疼痛評分為7分。再次請骨科會診，6月20日收住骨科病房。6月22日在腰麻下行右足清創(chuàng)+VSD術。清創(chuàng)后創(chuàng)面約15 cm×10 cm，部分肌腱外露，邊緣皮膚部分壞死無明顯血供。創(chuàng)面放置VSD裝置持續(xù)負壓吸引，并予哌拉西林他唑坦2.5 g抗感染治療，2次/d。6月29日在全麻下行右大腿取皮術+右足背清創(chuàng)植皮術+VSD。2015年7月6日拆包示植皮成功，局部予凡士林紗布換藥出院。7月11日隨訪：患者在當?shù)蒯t(yī)院換藥1次，傷口已愈合。

2 護 理

2.1 清創(chuàng)期處理 本例患者右足背創(chuàng)面局部予5%聚維酮碘消毒，用無菌鑷和剪刀清除黑痂及壞死組織，創(chuàng)口數(shù)字疼痛評分6分，予1%利多卡因注射液浸濕紗布濕敷創(chuàng)面15 min繼續(xù)清創(chuàng)，根據(jù)患者耐受情況清除部分黑痂，可見100%黃色創(chuàng)面，12～6點方向有1.0～1.5 cm潛行，用等滲鹽水清洗后取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)，用美鹽條填塞引流,無菌紗布覆蓋包扎，換藥1次/d；殘留黑痂用刀片劃“#”號后用清創(chuàng)膠+5%聚維酮碘紗條覆蓋溶痂，清除黑痂周緣時患者數(shù)字疼痛評分7分。清創(chuàng)后創(chuàng)面約15 cm×10 cm，部分肌腱外露，邊緣皮膚部分壞死無明顯血供。

2.2 控制感染 患者在口服克林霉素分散片時，指導三餐后半小時服藥，注意觀察大便顏色，如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹瀉等情況及時報告醫(yī)生，指導清淡飲食，詢問有無克林霉素使用過敏史，定時復查肝腎功能?；颊呤杖牍强坪蟾挠渺o脈滴注哌拉西林他唑坦2.5 g 2/d，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，按時給藥，用藥前尋問患者有無青霉素類藥物過敏史，注意觀察使用過程中有無超敏反應發(fā)生，及使用后傷側肢體紅腫消退情況。該患者在使用抗生素抗感染過程中患肢紅腫逐漸消退，無不良反應發(fā)生，植皮區(qū)無感染發(fā)生。2.3 VSD護理 徹底清創(chuàng)后放置VSD裝置，接中心負壓吸引器持續(xù)負壓吸引，負壓保持在0.02～0.04 kPa，同時抬高患肢30°，負壓瓶的位置低于創(chuàng)面60～100 cm，引流瓶放置于安全位置。密切觀察中心負壓源有無異常，各接頭處半透膜粘貼有無漏氣，引流管內(nèi)液體柱是否流動及創(chuàng)面敷料塌陷情況，以確保封閉良好，負壓引流有效[7]。密切觀察引流管是否通暢，用墊圈等將易壓迫部位墊高、懸空，防止引流管被壓迫或折疊，如果創(chuàng)面下敷料向上隆起，說明引流管有堵塞，及時消毒堵塞處遠段的引流管,用20 ml 注射器吸取等滲鹽水反復沖洗、抽吸直至通暢，必要時更換引流管。每日消毒更換負壓引流瓶，引流量占引流瓶三分之二時及時更換引流瓶。觀察引流液的量、性狀、顏色等，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。一次負壓密閉引流可維持有效引流5～7 d，一般在7 d后拔出或更換，患者第1次手術清創(chuàng)后使用VSD 7 d拆除，局部有肉芽組織生長，當日送手術室植皮后，為促使移植皮與創(chuàng)面的有效貼合，確保移植皮的成活，再次放置VSD裝置，7 d后拆除，患者右足背創(chuàng)口愈合。

2.4 心理護理 本例患者為青年男性，在家起主要經(jīng)濟支柱作用，擔心術后愈合不佳、植皮不成活、術后疼痛、感染、壞死反復加重甚至截肢等情況，怕足部功能受損，不能正常行走。耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，告知患者配合治療后出現(xiàn)術后并發(fā)癥的概率很小，且預后效果良好，以減輕患者心理負擔，保持情緒穩(wěn)定。經(jīng)心理護理，患者情緒穩(wěn)定，能主動配合治療。

2.5 健康宣教 教會患者預防及減輕疼痛的技巧，讓其有自我控制的能力，在進行有可能會引起疼痛的處置前預先告知患者，讓患者有思想準備[8]；幫助患者擺好舒適姿勢或體位，使肌肉松弛，減少可能產(chǎn)生疼痛的肌肉阻力。告知患者及家屬，翻身時不能牽扯、壓迫、折疊引流管，不可按壓VSD敷料，否則，吸附的液體會被擠壓到周圍皮膚上，導致半透膜粘貼失效。指導患者進行足部功能鍛煉，注意循序漸進，早期可由家屬協(xié)助做腿部肌肉的被動功能鍛煉(用手輕柔揉捏小腿)，促進血液循環(huán)，減少并發(fā)癥；拆除負壓吸引裝置及出院后，加強足部的功能鍛煉，但注意避免勞累。指導患者觀察趾端血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)不適及時就診。

3 小 結

足背拔罐治療后致皮膚壞死創(chuàng)口感染須立即行清創(chuàng)處理，清創(chuàng)后予VSD并做好負壓監(jiān)控以防止管道堵塞，注意觀察引流液的情況；植皮術后做好植皮區(qū)VSD護理及病情觀察；遵醫(yī)囑予藥物抗感染，同時做好患者的心理疏導及健康宣教。

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[4] 崔文波,魏小華.負壓封閉引流與常規(guī)敷料加壓包扎對游離皮片植皮療效的對比[J].臨床醫(yī)學,2012.32(12):13-15.

[5] 馬麗紅.VSD負壓引流敷料治療重大毀損傷患者的護理[J].健康必讀(下旬刊),2011(7):151.

[6] 董菁.VSD負壓引流技術在深度燒傷創(chuàng)面修復中的護理體會[J].醫(yī)學美學美容(中旬刊),2013(10):191-192.

[7] 陳潤芳,蕭佩多,王麗嫦,等.面積與負壓值對急性創(chuàng)傷傷口封閉式負壓引流術效果的影響[J].護理研究,2013,12(27):4141-4142.

[8] 周娟,王長青.康復信息指導在手外傷患者護理中的應用[J].護理實踐與研究,2014,11(8):155-156.

盧科科(1982-),女,本科,主管護師.

2016-12-26

R473.6

：B

：1671-9875(2017)09-1012-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.035