李雅岑，方 鵬，葉彩眉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

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植入性兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

李雅岑，方 鵬，葉彩眉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結(jié)18例植入性兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。護(hù)理關(guān)鍵是加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染、血管栓塞性疾病等，積極采取有效的措施。18例患者中發(fā)生產(chǎn)褥感染5例、腹股溝皮下血腫1例、皮膚損害1例、下肢麻木1例，經(jīng)積極對癥處理，患者均痊愈出院。

前置胎盤；胎盤植入；剖宮產(chǎn)；球囊阻斷術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者手術(shù)中易發(fā)生致命性大出血，約90%患者出血超過3 000 ml，10%出血超過10 000 ml[1]。近年來，隨著介入技術(shù)在產(chǎn)后出血止血上的應(yīng)用逐漸成熟，臨床研究證實(shí)髂內(nèi)動(dòng)脈置管行髂肉動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能夠起到較好的止血效果，對降低兇險(xiǎn)性前置胎盤分娩前后出血及保全子宮具有重要意義[2]。2015年8月至2016年2月，本院產(chǎn)二科對18例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，明顯減少了患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，降低了子宮切除率，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，年齡27～43歲，平均34.3歲；孕周32～36+4周，平均34.7周；有2次剖宮產(chǎn)史5例，1次剖宮產(chǎn)史13例；彩色多普勒超聲及MRI檢查顯示：瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤位于子宮前壁合并胎盤穿透子宮壁。

1.2 方法 剖宮產(chǎn)術(shù)前，患者均由介入科醫(yī)生行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)，再行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒娩出的同時(shí)，放射科醫(yī)生立即向球囊內(nèi)注入等滲鹽水?dāng)U張雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，阻斷盆腔血流，產(chǎn)科醫(yī)生依據(jù)胎盤植入面積的大小及深度，行胎盤剝離術(shù),如出血量大，在其他措施止血無效的情況下行子宮次全切除術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束關(guān)腹腔前，分別抽去雙側(cè)球囊內(nèi)等滲鹽水，檢查出血情況并止血?？紤]到胎盤異常附著患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血[3]，因此均保留患者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，觀察病情，如術(shù)后無活動(dòng)性出血，保留球囊導(dǎo)管呈收縮狀態(tài)， 陰道出血少于月經(jīng)量，按醫(yī)囑予拔管；如術(shù)后仍有活動(dòng)性出血，保留球囊導(dǎo)管處于擴(kuò)張狀態(tài)，觀察12 h，陰道無活動(dòng)性出血，按醫(yī)囑抽出等滲鹽水，球囊導(dǎo)管處于收縮狀態(tài)，觀察陰道無活動(dòng)性出血后，按醫(yī)囑予拔管。

1.3 結(jié)果 本組18例患者手術(shù)順利，14例胎盤人工剝離，4例因胎盤大面積穿透子宮壁，子宮表面血管怒張，整個(gè)子宮前壁下段肌層菲薄，胎盤無法剝離，出血洶涌，患者出現(xiàn)失血性休克癥狀，為挽救患者生命行子宮次全切除術(shù)；18例術(shù)中出血量400～6 600 ml，其中9例出血量<1 000 ml、5例出血量1 000～2 500 ml、4例出血量≥4 000 ml；分娩活嬰18例，出生體質(zhì)量1 750～3 400 g，5 min Apgar評分均為10分。胎兒射線暴露時(shí)間為1 min 54 s～2 min,劑量為24 mGy。18例患者術(shù)后均保留雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，其中16例保留球囊導(dǎo)管處于收縮狀態(tài)，術(shù)后無活動(dòng)性出血，術(shù)后26～30 h拔管；2例術(shù)后仍有活動(dòng)性出血，保留球囊導(dǎo)管處于擴(kuò)張狀態(tài)，分別在術(shù)后16 h、24 h后抽出等滲鹽水，觀察陰道無活動(dòng)性出血，分別于術(shù)后28 h、34 h拔管。術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染5例、腹股溝皮下血腫1例、臀部皮膚損害1例、下肢麻木1例，經(jīng)積極對癥處理，均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 產(chǎn)后出血的預(yù)防及護(hù)理 兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的發(fā)生通常在產(chǎn)后2～4 h[4]，因此術(shù)后保留雙側(cè)球囊導(dǎo)管，如果發(fā)生嚴(yán)重出血，可以通過導(dǎo)管行血管栓塞?；颊咝g(shù)后返回病房后，予心電監(jiān)護(hù)，每30 min監(jiān)測1次，共6次，生命體征平穩(wěn)后改1 h 1次，評估宮底高度及子宮質(zhì)地，陰道流血的量及性狀，如患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、皮膚濕冷等癥狀，警惕盆腔內(nèi)出血的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生并快速補(bǔ)液擴(kuò)容配合搶救。本組18例術(shù)后均帶回球囊導(dǎo)管，其中2例因術(shù)中仍有活動(dòng)性出血予球囊擴(kuò)張狀態(tài)、16例球囊收縮狀態(tài)，術(shù)畢回病房后加強(qiáng)觀察，給予對癥處理，均未發(fā)生產(chǎn)后大出血。

2.2 穿刺部位血腫的預(yù)防及護(hù)理 由于抗凝藥的應(yīng)用，血管壁的損傷，患者凝血機(jī)制差，術(shù)后下肢過早活動(dòng)，壓迫止血手法不當(dāng)、壓迫時(shí)間過短等因素均可引起穿刺部位滲血、血腫[5]。為預(yù)防穿刺點(diǎn)出血及血腫的發(fā)生，在球囊導(dǎo)管拔出后立即用拇指壓迫兩側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)10～15 min，檢查穿刺點(diǎn)無新鮮出血后，穿刺部位用7～8層小紗布壓迫并用彈性繃帶米字形加壓包扎，雙側(cè)穿刺處各用1 kg沙袋壓迫并隔沙袋繼續(xù)加壓穿刺點(diǎn)2 h，沙袋壓迫6 h后取下，雙下肢肢體伸直，禁止做屈髖、屈膝動(dòng)作，可適當(dāng)活動(dòng)雙足及腰部，鼓勵(lì)按摩背部及腰部，制動(dòng)12 h，患者術(shù)后24 h可下床活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士每班密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無紫紺，紗布有無浸濕，有無皮下血腫，甚至有無形成盆腔腹膜后大血腫。本組1例患者由于下肢活動(dòng)過早，球囊導(dǎo)管拔除時(shí)穿刺處見紫紺，拔管后20 h右側(cè)腹股溝出現(xiàn)3.7 cm×0.6 cm×1.8 cm皮下血腫，予局部冷敷，次日給予紅外線局部照射1次/d， 7 d后血腫吸收。

2.3 血栓性疾病的預(yù)防及護(hù)理 球囊導(dǎo)管較粗、導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間長、導(dǎo)管表面不光滑，會(huì)使血管內(nèi)膜受損造成血栓形成，而產(chǎn)婦原本就是栓塞性疾病的高危人群，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管后球囊阻斷部位以下血液流動(dòng)趨于停止，更增加血栓形成趨向[3]。因此，術(shù)中每次髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷后均通過導(dǎo)入鞘側(cè)管注入0.01%肝素鹽水10 ml到阻斷部位以下血管達(dá)到抗凝的作用。術(shù)后責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測下肢血液循環(huán)情況，術(shù)前在足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處畫紅圈作記號(hào)，術(shù)后每小時(shí)觸摸該處足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次共3次，后改每2 h 1次共3次，以后每4 h測量1次至24 h；24 h后每班評估足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意有無動(dòng)脈栓塞的“5 P征”發(fā)生，即疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無脈、蒼白。注意觀察雙下肢皮膚有無水腫及顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)功能，及早發(fā)現(xiàn)因阻斷術(shù)導(dǎo)致的雙下肢血栓形成[6]，在導(dǎo)管留置期間，密切監(jiān)測患者的凝血功能，導(dǎo)管內(nèi)每12 h注入肝素等滲鹽水5 ml，拔管當(dāng)日給予低分子肝素鈣4 100 IU預(yù)防性皮下注射1次。本組1例帶球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狀態(tài)入室的患者術(shù)后10 h檢查右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚溫度正常，術(shù)后16 h出現(xiàn)右側(cè)肢體偶發(fā)性麻木感，請示放射科醫(yī)生后抽出雙側(cè)球囊內(nèi)等滲鹽水，指導(dǎo)患者下肢活動(dòng)，2 h后麻木感消失，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，術(shù)后28 h拔除球囊導(dǎo)管；其余患者術(shù)后雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能無異常，無血栓性疾病等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 皮膚損害的預(yù)防及護(hù)理 由于動(dòng)脈阻斷術(shù)后造成臀肌及皮膚血供受損，加之術(shù)后患者會(huì)長期平臥，不敢翻身，導(dǎo)致局部受壓，局部組織營養(yǎng)障礙，容易出現(xiàn)局部的紅腫，尤其是在骶尾關(guān)節(jié)處，如處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)變?yōu)闈?、壞死。為預(yù)防皮膚損害的發(fā)生，在球囊留置狀態(tài)要求患者雙下肢制動(dòng)時(shí)，告知患者及家屬可適當(dāng)活動(dòng)雙足，術(shù)后6 h幫助患者平移翻身，檢查尾骶部皮膚是否完整，并予按摩。本組1例患者術(shù)后53 h右臀部發(fā)現(xiàn)紅腫，面積3 cm×2 cm，左臀部紅腫，面積7 cm×2 cm，均高出皮膚表面，伴局部痛癢感，予勤換護(hù)理墊保持臀部尾骶部皮膚清潔干燥，紅腫局部皮炎平軟膏和莫匹羅星軟膏交替外涂，并加強(qiáng)翻身，每班進(jìn)行背部及尾骶部皮膚的評估，按摩10～15 min,3 d后局部皮膚紅腫消退,恢復(fù)正常。

2.5 感染的預(yù)防及護(hù)理 兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的感染與貧血、手術(shù)、大出血、多根導(dǎo)管的留置等多種原因相關(guān)。術(shù)后動(dòng)態(tài)關(guān)注患者體溫的變化及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用頭孢類抗生素及奧硝唑預(yù)防感染，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。本組5例患者發(fā)生產(chǎn)褥感染，術(shù)后第1～2天體溫38.0～38.7℃，伴C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原、血白細(xì)胞等升高，給予物理降溫，鼓勵(lì)患者增加飲水量，出汗多者及時(shí)更換衣物，并注意補(bǔ)充液體量，嚴(yán)格無菌操作，控制探視人員，按醫(yī)囑使用頭孢西丁加奧硝唑抗感染治療，3例用藥24 h后體溫恢復(fù)正常,2例體溫持續(xù)38℃以上，改用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉加奧硝唑靜脈注射，術(shù)后第3天體溫恢復(fù)正常，患者感染癥狀得以控制。

3 小 結(jié)

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)時(shí)常發(fā)生大出血，為挽救生命，常需行子宮切除，導(dǎo)致永久喪失生育能力。血管介入技術(shù)能精確輸送和定位血管內(nèi)球囊，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后通過選擇性血管阻斷技術(shù)，暫時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，可以明顯降低術(shù)中出血量，降低子宮切除的概率，提高手術(shù)安全性，保障患者安全。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后易并發(fā)穿刺部位出血、血腫、感染、栓塞性疾病等并發(fā)癥。術(shù)后注意觀察皮膚黏膜出血情況，做好穿刺部位的預(yù)防及護(hù)理；為預(yù)防雙下肢血栓形成，術(shù)中預(yù)防性注入0.01%肝素鹽水10 ml，術(shù)后重視評估血栓栓塞的早期癥狀，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取有效措施；加強(qiáng)皮膚損害和感染的預(yù)防，一旦出現(xiàn)及時(shí)按醫(yī)囑給予對癥處理，同時(shí)做好產(chǎn)后出血的觀察及護(hù)理，以保障產(chǎn)婦安全，促進(jìn)康復(fù)。

[1] 趙先蘭,劉傳，王艷麗，等.腹主動(dòng)脈球囊阻斷法預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的價(jià)值[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(7):507-511.

[2] 路思思，鄒麗．兇險(xiǎn)性前置胎盤致產(chǎn)后大出血的防范[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(4)：256-259．

[3] 綦小蓉,彭鴻靈.球囊阻斷術(shù)在胎盤異常附著中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(12):908-911.

[4] 李雅岑,葉彩眉,梁琤,等.59例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(5):455-456.

[5] 錢金芳,陳曉莉,吳安安.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者行血管腔內(nèi)治療后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(9):837-838.

[6] 母曉萍.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后難治性大出血的護(hù)理體會(huì)[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào),2014,54(9):56-58.

李雅岑(1974-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2016-12-26

葉彩眉，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

R473.71

B

1671-9875(2017)07-0743-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.013