許秋群，張 莉

(浙江省杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江杭州 311400)

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高臨床護(hù)士規(guī)范使用簡(jiǎn)易呼吸器中的應(yīng)用

許秋群，張 莉

(浙江省杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江杭州 311400)

目的 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器的規(guī)范化使用，提高臨床急救能力。方法 采用PDCA方法對(duì)護(hù)士不規(guī)范使用簡(jiǎn)易呼吸器的原因進(jìn)行分析，制定計(jì)劃，落實(shí)整改措施，并進(jìn)行檢查和處理。結(jié)果 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后護(hù)士操作技能考核及呼吸器自檢合格率、呼吸器性能和消毒存放合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均<0.05。結(jié)論 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理能明顯提高臨床護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器的規(guī)范化使用。

簡(jiǎn)易呼吸器；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)士；規(guī)范使用

簡(jiǎn)易呼吸器是進(jìn)行人工通氣的工具,操作方便,易于攜帶,通氣效果好[1]。應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器通氣是急診急救中廣泛使用的通氣方式，能有效糾正低氧血癥，改善患者呼吸功能，提高搶救成功率。護(hù)士是心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)的第一實(shí)施者,規(guī)范使用簡(jiǎn)易呼吸器對(duì)挽救患者生命起著重要的作用。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continous quality improvement,CQI)是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，主要對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行全面控制，從而達(dá)到提升護(hù)理服務(wù)水平的目的[2]。2015年,本院護(hù)理部應(yīng)用CQI管理，通過(guò)P(plan)、D(do)、C(check)、A(action)循環(huán)，提高了臨床護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器的規(guī)范化使用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 計(jì)劃

1.1.1 確定項(xiàng)目 2014年富陽(yáng)衛(wèi)計(jì)局在本院進(jìn)行年度質(zhì)量控制考核時(shí)提出，臨床護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器的使用不規(guī)范，主要包括簡(jiǎn)易呼吸器的性能檢測(cè)、操作技能、消毒存放等，針對(duì)該問(wèn)題制定“提高臨床護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器的規(guī)范化使用”作為護(hù)理部的CQI項(xiàng)目。

1.1.2 原因分析

1.1.2.1 制度流程方面 護(hù)理部缺乏該操作的系統(tǒng)培訓(xùn)。2015年以前護(hù)理部組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)CPR的重點(diǎn)在于心肺復(fù)蘇指南中對(duì)按壓頻率、深度、操作次序的改變，沒有把簡(jiǎn)易呼吸器的自檢納入考核要求，護(hù)士在操作中沒有認(rèn)真地執(zhí)行簡(jiǎn)易呼吸器的自檢步驟，學(xué)習(xí)推敲其結(jié)構(gòu)與原理；沒有組織系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)操作考核、模擬急救等培訓(xùn)；沒有指定的教材視頻操作；缺乏統(tǒng)一的流程與步驟。科室缺乏考核，除了護(hù)理部每年規(guī)定的1次CPR考試，科室未重點(diǎn)落實(shí)簡(jiǎn)易呼吸器的單項(xiàng)操作培訓(xùn)與考核；醫(yī)院感染科未明確規(guī)定簡(jiǎn)易呼吸器的消毒存放要求。

1.1.2.2 人員方面 護(hù)士缺乏正確有效的學(xué)習(xí)途徑；缺乏臨床實(shí)踐，統(tǒng)計(jì)2014年全院CPR患者合計(jì)21例，其中ICU 7例(占33%)、急診科6例(占29%)、手術(shù)室3例(占14%)、病房5例(占24%)；?？漆t(yī)院相對(duì)于綜合醫(yī)院，搶救病例較少，部分護(hù)士認(rèn)為心肺復(fù)蘇搶救是急診和ICU的工作，同時(shí)手術(shù)室的急救操作基本由麻醉師完成，也限制了護(hù)士對(duì)急救技能的臨床實(shí)踐能力；護(hù)士未充分認(rèn)識(shí)到自身在臨床搶救中的重要地位及CPR在搶救中的重要性[3]，主要原因是缺乏對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器使用重要性的認(rèn)識(shí)。

1.1.2.3 設(shè)備材料方面 設(shè)備科未常規(guī)落實(shí)簡(jiǎn)易呼吸器的維護(hù)與檢測(cè)，部分簡(jiǎn)易呼吸器的性能處于不良狀態(tài)；全院的簡(jiǎn)易呼吸器有4種以上的型號(hào)，護(hù)士對(duì)不同型號(hào)簡(jiǎn)易呼吸器的結(jié)構(gòu)理解各有出入，在操作上存在一定差異；配件不齊或相關(guān)必備用物型號(hào)、數(shù)量不統(tǒng)一；簡(jiǎn)易呼吸器各部件脫落或老化。教學(xué)CPR模擬人破舊，2014年CPR模擬人氣道感應(yīng)系統(tǒng)破壞，不能顯示有效通氣，培訓(xùn)沒有客觀的考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 因果分析圖 根據(jù)CQI管理要求，繪制提高臨床護(hù)士規(guī)范操作的因果分析圖，見圖1。

圖1 因果分析圖

1.1.4 設(shè)定目標(biāo) 制定完整的CQI計(jì)劃表，根據(jù)現(xiàn)狀設(shè)定臨床護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器的操作合格率達(dá)100%；簡(jiǎn)易呼吸器的八步檢測(cè)合格率達(dá)100%，簡(jiǎn)易呼吸器性能良好達(dá)100%；簡(jiǎn)易呼吸器的消毒存放合格率達(dá)100%。

1.2 實(shí)施

1.2.1 成立CQI小組 由護(hù)理部、設(shè)備科、醫(yī)院感染科及臨床科室護(hù)士長(zhǎng)組成。護(hù)理部副主任任組長(zhǎng)，制定時(shí)間甘特圖，嚴(yán)格時(shí)間計(jì)劃和評(píng)估實(shí)際完成情況，對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，主持質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議(1次/月)；2名技能培訓(xùn)及搶救儀器質(zhì)量控制組護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，主要完成培訓(xùn)與考核、流程改進(jìn)、質(zhì)量控制；其他14名護(hù)士長(zhǎng)為組員，協(xié)助副組長(zhǎng)執(zhí)行各項(xiàng)措施，督促科內(nèi)人員完成相關(guān)培訓(xùn)考核，落實(shí)質(zhì)量控制要求，及時(shí)反饋發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；設(shè)備科技師1人為組員，主要協(xié)助完成儀器設(shè)備的檢測(cè)、物品的完善；醫(yī)院感染科護(hù)士1人為組員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室按要求進(jìn)行消毒存放。

1.2.2 根據(jù)原因分析采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策 由技能培訓(xùn)質(zhì)量控制組護(hù)士長(zhǎng)準(zhǔn)備PPT理論講課，課件內(nèi)容包括簡(jiǎn)易呼吸器的自檢步驟以及簡(jiǎn)易呼吸器結(jié)構(gòu)構(gòu)造及通氣原理、操作要點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)講解并示范操作；把簡(jiǎn)易呼吸器的自檢操作拍成教學(xué)視頻，通過(guò)醫(yī)院辦公系統(tǒng)(OA)發(fā)至各護(hù)士長(zhǎng)電腦以及微信群；制定簡(jiǎn)易呼吸器使用的標(biāo)準(zhǔn)流程，并將簡(jiǎn)易呼吸器的結(jié)構(gòu)圖和八步檢測(cè)做成塑封表，以便護(hù)士隨時(shí)查看學(xué)習(xí)應(yīng)用。由急救技能考核組2名護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行分組分層培訓(xùn)與考核，護(hù)士長(zhǎng)與帶教組組長(zhǎng)集中培訓(xùn)，科室培訓(xùn)由帶教組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量要求；技能考核項(xiàng)目包括簡(jiǎn)易呼吸器的八步自檢和單人CPR中簡(jiǎn)易呼吸器的使用，全部培訓(xùn)結(jié)束后由急救技能考核組長(zhǎng)完成考核；由設(shè)備科聯(lián)系廠方工程師，對(duì)臨床13個(gè)科室16個(gè)簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行性能檢測(cè)并完善物品的統(tǒng)一配置，每月到臨床科室對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行性能維護(hù)；由醫(yī)院感染科統(tǒng)一簡(jiǎn)易呼吸器的消毒存放要求；護(hù)理部規(guī)范使用要求：統(tǒng)一位置，統(tǒng)一配件，統(tǒng)一存放，每月檢查，專人負(fù)責(zé)管理；申購(gòu)新版教學(xué)CPR模擬人1套，以檢測(cè)簡(jiǎn)易呼吸器使用時(shí)通氣潮氣量是否達(dá)標(biāo)，考核有客觀的標(biāo)準(zhǔn)；供應(yīng)室備用消毒簡(jiǎn)易呼吸器一套。

1.3 檢查 針對(duì)制定的目標(biāo)，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行分層考核，對(duì)不合格者單獨(dú)培訓(xùn)直至考核通過(guò)；組織急救技能比武，評(píng)出各個(gè)層次的前3名進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；護(hù)理技能質(zhì)量控制考核組長(zhǎng)不定期抽考3個(gè)月，觀察護(hù)士完成操作時(shí)間及正確性；每月進(jìn)行呼吸器消毒存放、性能檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

1.4 處理 衡量目標(biāo)達(dá)成存在的距離，對(duì)每次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，CQI小組再次進(jìn)行原因分析，轉(zhuǎn)入第2個(gè)PDCA循環(huán)去解決，最后制定規(guī)范的CQI結(jié)果報(bào)表。

2 效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) CQI后臨床護(hù)士操作技能考核、簡(jiǎn)易呼吸器八步檢測(cè)考核合格率；簡(jiǎn)易呼吸器性能完好合格、消毒存放合格率。操作考核評(píng)分依據(jù)《浙江省護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，以85分為合格，計(jì)算合格人次；簡(jiǎn)易呼吸器自檢按八步順序考核，正確完成每個(gè)步驟得12.5分，以87.5分為合格，計(jì)算合格人次；呼吸器性能完好合格為面罩、單向閥、呼氣閥、安全閥、球體、儲(chǔ)氣閥、儲(chǔ)氧袋、氧氣連接管8個(gè)部件完整，性能良好；簡(jiǎn)易呼吸器消毒存放合格包括呼吸器經(jīng)低溫消毒在有效期內(nèi)，連接完整，指定位置存放。

2.2 結(jié)果 2015年1月至2月(CQI改進(jìn)前)，組織141名護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)易呼吸器使用的考核，并對(duì)13臺(tái)簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行檢查；2015年6月至7月(CQI改進(jìn)后)，組織166名護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)易呼吸器使用的考核，并對(duì)16臺(tái)簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行檢查，結(jié)果見表1、表2 。

表1 CQI前后護(hù)士考核情況比較 人( %)

表2 CQI前后簡(jiǎn)易呼吸器性能及消毒存放情況比較 臺(tái)

3 體 會(huì)

心搏呼吸驟停期待救治時(shí)間，院內(nèi)救治與第一目擊者是否及時(shí)救治，是影響心肺復(fù)蘇成功的重要因素[4]。醫(yī)護(hù)人員熟悉簡(jiǎn)易呼吸器的相關(guān)知識(shí)，掌握正確使用方法，才能充分發(fā)揮其簡(jiǎn)便實(shí)用的應(yīng)急功能，進(jìn)而提高搶救成功率，為挽救患者生命提供重要保障[5]。CQI是在全面質(zhì)量管理(TQM)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理理論[6],能夠提供符合甚至超過(guò)初始期望值的高質(zhì)量服務(wù)模式[7]。護(hù)理部應(yīng)用CQI，對(duì)護(hù)士在簡(jiǎn)易呼吸器使用中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，重點(diǎn)落實(shí)對(duì)護(hù)士的技能培訓(xùn)與考核，呼吸器的性能維護(hù)與消毒存放等，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器性能結(jié)構(gòu)以及通氣原理的理解，能更好地掌握操作要領(lǐng)與技巧；通過(guò)設(shè)備科、醫(yī)院感染科、供應(yīng)室的協(xié)助，保障簡(jiǎn)易呼吸器的性能良好與消毒存放要求；通過(guò)抽考模式強(qiáng)化急救操作能力；加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)量控制檢查提高急救儀器的規(guī)范化使用。通過(guò)效果評(píng)價(jià)，應(yīng)用CQI明顯提高了臨床護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器的規(guī)范化使用，提升護(hù)理質(zhì)量管理。本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)后臨床護(hù)士操作技能考核、簡(jiǎn)易呼吸器八步檢測(cè)考核合格率、簡(jiǎn)易呼吸器性能完好合格率、消毒存放合格率均高于改進(jìn)前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床護(hù)士操作技能考核、簡(jiǎn)易呼吸器八步檢測(cè)考核合格率均未達(dá)到100%，未實(shí)現(xiàn)CQI的預(yù)期目標(biāo)，需要進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。

[1] 沈小玲,黃贛英.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者應(yīng)用簡(jiǎn)易皮囊輔助呼吸的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(4):321．

[2] 熊小玲,勞志剛,周曉周,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11(12):46-48.

[3] 蔡友錦,易玉珍,曾訊,等.強(qiáng)化指導(dǎo)對(duì)減少外科護(hù)士使用簡(jiǎn)易呼吸囊存在問(wèn)題的影響[J].全科護(hù)理，2012,10(6):1633-1634.

[4] 周偉梁,曾凡杰,秦偉毅,等.心跳呼吸驟停患者心肺復(fù)蘇成功的影響因素[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,29(11):839-842.

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許秋群(1973-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任.

2017-03-16

R197.323

C

1671-9875(2017)07-0776-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.027