張 然 ，許 勤

（1.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇建康職業(yè)學院 臨床與護理學院，江蘇 南京 211800）

外科非糖尿病患者應激性高血糖的研究進展

張 然1，2，許 勤1

（1.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇建康職業(yè)學院 臨床與護理學院，江蘇 南京 211800）

綜述外科非糖尿病患者應激性高血糖影響因素，包括年齡、不合理營養(yǎng)支持方式、不良心理應激、手術方式等醫(yī)療相關因素；護士參與的應激性高血糖防治方法，包括多學科團隊合作、合理營養(yǎng)支持、心理支持、合理的血糖管理等。指出未來應進一步探討多學科團隊模式調控外科非糖尿病患者應激性高血糖的方法，明確護士在相關多學科團隊小組中的作用，確定能夠反映患者血糖情況的血糖波動性評價指標，以滿足臨床需要。

外科；非糖尿病患者；應激性高血糖；綜述

應激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）指非糖尿病患者經歷大手術、外傷等應激情況，出現(xiàn)常以血糖升高為主要表現(xiàn)的糖代謝紊亂[1]。應激性高血糖診斷標準尚未統(tǒng)一，一般認為，非糖尿病患者入院后2次以上，滿足空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L，可診斷為應激性高血糖[2]。外科應激性高血糖發(fā)生率約為20%~34%[3-4]，應激性高血糖可導致患者機體臟器功能損害、免疫功能降低、患者感染及死亡概率增加，需引起醫(yī)護人員重視。目前，醫(yī)護人員普遍關注糖尿病患者、危重癥患者的血糖，對于外科非糖尿病患者應激性高血糖相關研究較少。作為患者最直接的照顧者，護士及早預防、發(fā)現(xiàn)、處理外科非糖尿病患者應激性高血糖，幫助患者早日康復意義重大。鑒于此，筆者就外科非糖尿病患者應激性高血糖影響因素、護士參與防治應激性高血糖的措施等最新研究進展進行綜述。

1 外科非糖尿病患者應激性高血糖影響因素

1.1 年齡 研究顯示，老年人較其他年齡階段的人群更易發(fā)生高血糖[5]。老年患者免疫力低，機體對應激的抵抗能力下降。其在經歷手術等應激刺激時，較中青年手術患者更易出現(xiàn)胰島素抵抗（insulin resistance,IR）及胰島素反應不足等情況，增加糖代謝紊亂的概率[6]。雖然老年患者更易出現(xiàn)外科應激性高血糖這一結論已被證實，但鑒于現(xiàn)有的外科應激性高血糖相關研究不多，已有的研究也并未將不同年齡階段的老年患者應激性高血糖問題進行深入研究，相關問題尚待探討。

1.2 不合理營養(yǎng)支持方式的應用 外科非糖尿病患者應激性高血糖的發(fā)生與其接受的營養(yǎng)支持方式有關[7]。使用腸外營養(yǎng)支持是惡化血糖、誘發(fā)糖尿病的獨立危險因素，這可能與外科住院患者普遍出現(xiàn)胰島素抵抗，在胰島素分泌不足情況下，無法將大劑量的外源性葡萄糖轉化，機體血糖含量增高有關。腸外營養(yǎng)所致的高血糖，不僅可以引起患者出現(xiàn)感染、心腎功能損傷，還會提高其死亡率。另外，過高的熱量亦會影響患者出現(xiàn)應激性高血糖的概率。研究表明，若非糖尿病患者接受速度＞4 mg/（kg·min）的腸外營養(yǎng)支持時，高血糖發(fā)生率可達50%[8]。另有研究顯示，若患者對于營養(yǎng)支持不耐受，也會引起血糖的增高[9]，然而臨床工作中，護理人員常機械執(zhí)行醫(yī)生下達的營養(yǎng)醫(yī)囑，并未關注外科患者接受營養(yǎng)支持后的效果和對營養(yǎng)支持的耐受性，其相關問題需引起重視。

1.3 不良心理應激 患者遭受的心理、社會壓力可能會影響其胰島素分泌及葡萄糖代謝。由于擔心手術預后、高額的住院費用、緊張的醫(yī)院工作氛圍，外科患者常會表現(xiàn)出緊張、焦慮等情緒，這些不良心理情緒容易增加患者心理應激強度，拮抗胰島素分泌，增加機體皮質醇分泌量和糖異生，進而導致機體出現(xiàn)胰島素抵抗、神經免疫調節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)變化[10-11]，增加調控血糖的難度。但因目前外科非糖尿病患者不良情緒與血糖調控相關研究較少，其內容仍待進一步探討。

1.4 手術方式等醫(yī)療相關因素 較長的術前禁食時間、麻醉方式、手術方式、手術時間、出血量等，可增加外科非糖尿病患者應激性高血糖發(fā)生概率。研究顯示，受術前禁食、不同程度的手術創(chuàng)傷、麻醉方式、術中失血量、手術方式、手術持續(xù)時間等因素影響，患者會出現(xiàn)嚴重的胰島素抵抗，導致外周葡萄糖吸收減少，內源性葡萄糖生成增加。機體蛋白質、脂肪和糖原的分解代謝增加、缺血再灌注損傷增強，加重機體損害程度，從而產生一系列不良影響[12-13]。另外，手術創(chuàng)傷、失血等刺激也可導致各種炎癥介質級聯(lián)反應發(fā)生，降低胰島素的敏感性，肝臟和骨骼肌對葡萄糖利用障礙，影響機體對碳水化合物的代謝，并促進肌肉蛋白分解和肝糖原分解，增加肝糖原異生能力，導致糖代謝紊亂，血糖濃度升高。

2 外科非糖尿病患者應激性高血糖的防治措施

2.1 多學科團隊合作 患者進行手術前，醫(yī)護人員應積極處理其原發(fā)病，尤其關注老年患者身體情況。對于術前禁食時間較長的患者，酌情補充液體量。雖然具體攝入量及攝入的時間尚未統(tǒng)一，但術前口服葡萄糖溶液已被國內外多項研究證實可以提高術中胰島素的敏感性，減輕術后胰島素抵抗、減少術后感染的發(fā)生、縮短住院時間[13-14]。另外，醫(yī)生、麻醉師、護士應制定適宜的外科患者手術計劃，相互配合，縮短手術的時間、減少術中失血量、合理術中補液速度，從而減輕手術因素對患者帶來的應激性刺激，降低其應激性高血糖發(fā)生，減少其并發(fā)癥的出現(xiàn)。這種團隊配合的意義同現(xiàn)在倡導的多學科團隊對患者進行綜合治療，促進患者預后的目的一致。美國糖尿病學會 （American Diabetes Association，ADA）的指南提出，為了更好地控制住院患者高血糖和改善病情，醫(yī)院應發(fā)揮多學科團隊合作和支持的優(yōu)勢[15]，Duggan[16]的研究也提出多學科團隊調控外科患者血糖的展望。目前，涉及到血糖相關的多學科團隊合作多聚焦糖尿病患者，利于調控外科非糖尿病患者應激性高血糖的多學科團隊小組配合細節(jié)、護士在相關多學科團隊小組中的明確作用等內容亟待探討。

2.2 合理營養(yǎng)支持 護士在對患者進行營養(yǎng)支持操作時，需關注不同營養(yǎng)支持方式、不同營養(yǎng)制劑對患者血糖的影響，及時同醫(yī)生反饋，以便針對患者具體血糖情況及時調整。護士在對患者進行腸外營養(yǎng)支持時，應對其調控好輸注速度。研究顯示，低熱量腸外營養(yǎng)[輸入速度保持在 4 mg/（kg·min）內]可降低術后患者高血糖發(fā)生率，減少胰島素需要量。腸內營養(yǎng)似乎在維持患者血糖穩(wěn)定方面意義重大，研究顯示，腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用、在患者進行腸內營養(yǎng)支持時對其進行持續(xù)性腸內營養(yǎng)輸注，似乎更能減少胰島素抵抗、降低血糖濃度，以維持患者全天血糖水平的穩(wěn)定[17-18]。雖然，目前美國腸外腸內營養(yǎng)學會（the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）保留對糖尿病相關特殊腸內營養(yǎng)制劑的推薦意見[19]，但已有不少研究證明特殊腸內營養(yǎng)制劑在血糖調控方面前景樂觀，Elia[20]在其2005年發(fā)表的系統(tǒng)綜述中，得出糖尿病特殊制劑的腸內營養(yǎng)液較普通腸內營養(yǎng)液有較好的降糖作用的結論。瑞代、康全力也被證明，有能較好控制血糖、不良反應小、安全性高的優(yōu)點[21-22]。是否糖尿病特殊制劑的腸內營養(yǎng)液對應激性高血糖有調控效果，仍待后續(xù)驗證。

2.3 合理心理支持 雖現(xiàn)有血糖相關研究中，心理干預措施與外科非糖尿病患者應激性高血糖之間關系的研究較少，但糖尿病相關研究顯示，良好的情緒可以維持患者血糖的穩(wěn)定。付明媚[23]對25個臨床對照試驗，2 417例糖尿病患者的Meta分析顯示，心理干預可以改善糖尿病患者焦慮、抑郁癥狀，有效地控制血糖。除建立良好的醫(yī)患關系、完善術前宣教外，還可通過放松訓練、音樂療法等，達到降低患者心理應激的目的。今后可針對相關問題，對非糖尿病患者展開研究。

2.4 合理的血糖管理

2.4.1 胰島素使用

2.4.1.1 胰島素給予途徑 胰島素是控制應激性高血糖的最合適方法，胰島素可以經微量泵連續(xù)輸注、胰島素泵持續(xù)皮下注射、皮下給予、加入3 L袋中輸注或以上方法結合使用，其各有使用特點。為了防止接受腸外營養(yǎng)的患者血糖升高過快，西班牙相關研究小組建議可將胰島素以一定比例加入輸液袋內，以保持進行營養(yǎng)支持的應激性高血糖患者的血糖穩(wěn)定[24]，期間以皮下胰島素注射作為補充。但另有學者認為，胰島素在營養(yǎng)袋中會因吸附和洗脫作用降低使用效果，故靜脈泵被有些學者認為是輸注胰島素的較佳途徑[25]。但靜脈泵的使用會增加血糖監(jiān)測次數(shù)，且由于擔心低血糖的發(fā)生及缺乏專人管理，外科非糖尿病患者靜脈泵使用仍有局限。另外，胰島素泵也可用于控制應激性高血糖[26]，但其費用較高，使用過程中，其輸注裝置有設置程序出錯、堵塞或泄露、針頭脫離注射部位等輸注系統(tǒng)異常的可能，也未能在外科普及。針對非危重患者，皮下胰島素注射仍為ADA當前推薦手段[27]，但其亦有調控血糖不及時的缺點。

2.4.1.2 胰島素給予劑量 目前，國內外缺少統(tǒng)一的針對外科非糖尿病患者血糖的胰島素調控方案。國外僅制定了針對外科糖尿病患者的血糖調控標準，雖提出應針對應激性高血糖進行合理的胰島素調控的建議，但缺乏外科非糖尿病患者胰島素使用指南[16]。在我國，除缺少胰島素使用的相關指南外，臨床處理高血糖常以傳統(tǒng)血糖控制模式為主，即醫(yī)生根據(jù)患者血糖結果下達給予胰島素的醫(yī)囑，護士再執(zhí)行。這一過程中需醫(yī)生與護士持續(xù)聯(lián)系、溝通，但是匯報、下達醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑都需要時間，這樣的處理常存在一定的滯后性[28]。另外，在臨床工作中，由于擔心過量使用胰島素會產生危害更大的低血糖現(xiàn)象，很多外科醫(yī)生在處理高血糖患者時過于保守，常習慣給予較低劑量的胰島素，甚至是不予處理。如何安全、及時調控外科應激性高血糖患者血糖的同時，也能充分發(fā)揮護士主動性值得醫(yī)護人員思考。王靜新等[28]在其研究中，采用護士主導的動態(tài)血糖控制模式處理危重癥患者應激性高血糖情況，省去醫(yī)護溝通環(huán)節(jié)，及時糾正異常血糖值的同時減輕了醫(yī)護工作量，此研究為外科護理人員制定護士主導的應激性高血糖患者相關胰島素調控方案提供參考。

2.4.2 血糖監(jiān)測

2.4.2.1 適宜的血糖采集手段 美國內分泌學會（the Endocrine Society，ENDO）發(fā)布的《非急診住院患者高血糖的管理》臨床指南中，提議對所有住院患者（無論其是否患有糖尿病），都應進行血糖的監(jiān)測，床旁血糖監(jiān)測（point of care testing，POCT）更是被建議作為住院患者首選的血糖管理方式[29]。《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011年版）》建議在進行血糖監(jiān)測前，先將患者采血部位洗凈并保持干燥，自然下垂采血的手臂，按摩采血部位，在患者放松狀態(tài)，選擇左手無名指尖的兩側皮膚較薄處，以60°~80°進針[30]，采用自然流出法采血，使用適當采血器一次性吸取足量血樣量[31]。然而，血糖儀監(jiān)測存在一定的局限性，操作不規(guī)范可能會影響血糖測定結果。若頻繁針刺采血會引起患者疼痛不適，甚至會排斥、拒絕該操作。更有研究證明，頻繁的血糖監(jiān)測可能更容易誘發(fā)高血糖[32]，多次手指末梢采血操作也增加了護士護理患者的整體時間。前臂背側上1/3[33]、手掌[34]等部位采血現(xiàn)被證明也可取得滿意的血糖值監(jiān)測結果?！吨袊鴦討B(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南 （2012年版）》推薦，1型糖尿病、強化治療的2型糖尿病以及血糖波動大的患者使用動態(tài)血糖監(jiān)測，因動態(tài)血糖監(jiān)測能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的高血糖和低血糖[35]。目前動態(tài)血糖監(jiān)測主要研究對象仍是糖尿病患者，考慮到動態(tài)血糖監(jiān)測使用費用，且在使用過程中可能會出現(xiàn)穿刺部位感染等情況，其對外科非糖尿病患者血糖監(jiān)測的意義尚需探討。另外，鄒達[36]使用近紅外無創(chuàng)血糖測量方式，對耳垂部位血糖測定的可行性研究，也為今后的血糖監(jiān)測提供了新的手段。

2.4.2.2 血糖監(jiān)測間隔 外科非糖尿病患者血糖監(jiān)測間隔尚有爭議。但2012年，美國內分泌學會發(fā)布的《非急診住院患者高血糖的管理》臨床指南中，提議對所有住院患者（無論是否為糖尿病患者），都應進行血糖監(jiān)測[29]。對接受腸內或腸外營養(yǎng)的患者，建議進行24~48 h的床旁血糖監(jiān)測，1次/4~6 h。我國在2016年最新發(fā)布的 《圍術期血糖管理專家共識》中建議，對禁食患者，監(jiān)測血糖1次/4~6 h[37]，但缺乏針對不同病情、手術種類、年齡階段患者的血糖監(jiān)測間隔指南。

2.4.3 適宜的血糖調控范圍 臨床上尚未統(tǒng)一血糖的控制范圍，且調控血糖的方法尚無一致定論?！吨袊扇俗≡夯颊吒哐枪芾砟繕藢＜夜沧R》建議，擇期的普通大、中、小手術在圍術期血糖控制采用寬松標準，即空腹血糖或者餐前血糖8~10 mmol/L，餐后2 h血糖或不能進食時任意時間點血糖8~12 mmol/L[38]。我國《圍術期血糖管理專家共識》認為，圍術期血糖目標值定為7.8~10.0 mmol/L兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理[37]。雖最佳血糖控制范圍仍未統(tǒng)一，但大都同意，血糖不應大于10 mmol/L的這一目標[39]。臨床工作中，最佳適宜的血糖控制目標仍需醫(yī)護人員根據(jù)患者不同的年齡、手術方式等情況具體設定和探討。

2.4.4 適宜的血糖評價指標 臨床工作中，護士常被動、機械地執(zhí)行醫(yī)生開具的監(jiān)測血糖醫(yī)囑，將血糖數(shù)值匯報給醫(yī)生，并未充分關注患者血糖值代表的深層含義。有研究顯示，在臨床基本資料無統(tǒng)計學差異的患者中，雖然血糖控制水平相同，但臨床結局卻有差異。對患者的數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，血糖波動性（glycemic variability,GV）可能是影響患者預后的重要因素[40]。血糖波動性即血糖變異性，指血糖在其波動的低、高值之間動蕩變化的非穩(wěn)定狀態(tài)[41]。研究顯示，血糖波動性比持續(xù)高血糖對患者危害更大[42]。目前國內外涉及外科應激性高血糖相關文獻使用的血糖判斷標準多是空腹血糖或平均血糖值（average of blood glucose,BGAve）2個指標，兩者均不能反映患者的血糖波動性。評估血糖波動性的量化指標很多，包括每日血糖差值平均值、血糖變異系數(shù)（coefficient of variation of blood glucose,BGCV）、血糖標準差（standard deviation of blood glucose,BGSD）、血糖不穩(wěn)定指數(shù)（glycemic lability index,GLI）、平均血糖波動幅度（mean amplitude of plasma glucose excursions,MAGE）、血糖波動與某一范圍的時間百分比、曲線下面積或血糖的頻數(shù)分布、三角指數(shù)、日間血糖平均絕對差 （absolute means of daily differences,MODD）等，但其“金標準”尚未統(tǒng)一。近年來，由于血糖不穩(wěn)定指數(shù)同時考慮血糖變化速度、血糖變化幅度、測量血糖的時間、顯示血糖間隔等影響，逐漸成為評估血糖波動性的常用指標之一[43]。血糖不穩(wěn)定指數(shù)是否能夠作為最佳反映患者血糖波動性的血糖評價指標，協(xié)助醫(yī)護人員更加靈活、準確地調控外科非糖尿病患者血糖情況，尚待研究。

3 展望

綜上所述，外科非糖尿病患者應激性高血糖危害重大，影響因素眾多。雖然其危害已經引起醫(yī)護人員的注意，但國內外相關文章較少，大多數(shù)相關研究仍處于初步探索階段。未來工作中，醫(yī)護人員應進一步探討多學科團隊模式調控外科非糖尿病患者應激性高血糖的方法、明確護士在相關多學科團隊小組中的作用，盡快形成處理外科非糖尿病患者應激性高血糖的血糖調控指南，確定能夠反映患者血糖情況的血糖波動性評價指標，以滿足臨床需要。還應積極探討在能夠充分發(fā)揮護士作用的前提下，使得護士及時、安全調控外科非糖尿病患者應激性高血糖的模式，提高患者預后的同時，減少醫(yī)護工作負擔。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.034

2016-07-29

江蘇省重點學科建設項目“護理學”（JX10617801）

張 然（1987-），女，江蘇徐州人，碩士，助教。

許 勤（1968-），女，江蘇無錫人，碩士，副教授，碩士研究生導師。