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        低位直腸癌保肛術(shù)后低位前切除綜合征的研究進(jìn)展

        2017-02-24 06:22:35王群敏王飛霞鐘紫鳳
        護(hù)理與康復(fù) 2017年12期
        關(guān)鍵詞:保肛生物反饋括約肌

        王 琴,王群敏,王飛霞,潘 喆,鐘紫鳳

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

        低位直腸癌保肛術(shù)后低位前切除綜合征的研究進(jìn)展

        王 琴,王群敏,王飛霞,潘 喆,鐘紫鳳

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

        直腸癌;保肛術(shù);低位前切除綜合征

        10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.008

        近年來,直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢,已躍居癌癥排行榜第三位[1]。其中以中低位直腸癌最常見,占70%~75%[2]。隨著手術(shù)技能的提高及器械的改進(jìn),低位保肛手術(shù)的比例不斷上升。但是,直腸癌保肛手術(shù)后25%~90%患者會出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙,即低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)[3-4]。LARS是一種以排糞次數(shù)頻繁、急迫,失禁,便秘等為主的一系列癥狀,持續(xù)時間在幾個月到幾年,恢復(fù)周期長,有的甚至無法恢復(fù)至原來的水平,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。因此,做好低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的管理已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題之一。本文就近年來低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的相關(guān)研究進(jìn)行綜述,為臨床護(hù)理工作提供參考。

        1 概 述

        低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的癥狀在部分患者可持續(xù)長達(dá)10余年,這說明存在永久性的致病機(jī)制,而非術(shù)后短期的腸道適應(yīng)過程[7]。LARS主要表現(xiàn)為便急、便頻、排空障礙和大便失禁,以排便次數(shù)增多最為常見,大便失禁的發(fā)生率為6%~63%,常導(dǎo)致患者心理、生理和社會活動能力障礙[8]。目前對于LARS的發(fā)生機(jī)制尚不明確,受解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作、輔助治療等多種因素的影響。因此,進(jìn)行直腸癌術(shù)后肛門功能的研究有重要意義[9-10]。

        2 低位保肛術(shù)后肛門功能的影響因素

        2.1 手術(shù)因素 低位直腸癌保肛手術(shù)需要切除直腸系膜內(nèi)的Meisner神經(jīng)叢,導(dǎo)致其發(fā)動的直腸內(nèi)外反射性便意消失,肛門排便反射和控便能力下降;手術(shù)操作不同程度地?fù)p傷盆底及直腸周圍肌肉,造成肛門自主控便能力和收縮功能降低,影響了肛門的排便功能;腫瘤位置位于腹膜返折以下,尤其是腫瘤位置位于肛提肌平面4 cm以下,其手術(shù)吻合口距肛緣就愈近[11-12],肛門的排便功能損傷也越嚴(yán)重。

        2.2 解剖生理改變 低位直腸癌保肛術(shù)后,部分或全部直腸壺腹被切除,取而代之的“新直腸”容積明顯縮小,最大耐受容量明顯降低。直腸順應(yīng)性是直腸最大耐受容量與最大耐受容量時直腸壓力的比值。趙耀等[13]研究結(jié)果表明直腸順應(yīng)性與肛門功能呈正相關(guān),低位直腸癌保肛術(shù)后直腸順應(yīng)性下降,肛門控便功能也隨著下降。

        2.3 放射和化學(xué)治療 Stephens等[14]研究表明,放射治療會使患者在直腸癌低位保肛術(shù)后出現(xiàn)短期和長期的結(jié)直腸功能下降。接受新輔助放射和化學(xué)治療的患者發(fā)生術(shù)后長期LARS的風(fēng)險是接受單純手術(shù)患者的2倍有余[4]。朱曉明等[15]研究表明新輔助治療不會改變肛門內(nèi)括約肌的大體形態(tài),但是會破壞肛門外括約肌的超微結(jié)構(gòu),進(jìn)而影響肛門功能,對內(nèi)括約肌全切除的患者影響更加明顯。鄭芳等[16]研究認(rèn)為新輔助化學(xué)治療可將括約肌及陰部神經(jīng)進(jìn)行纖維化,減弱了對大便刺激的反應(yīng)敏感度,造成了患者術(shù)后LARS的發(fā)生,在放射治療過程中注意保證足夠照射的基礎(chǔ)上,還要保護(hù)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)肛管部分內(nèi)外括約肌免受損害。這提示放射治療的危害可能獨立于括約肌損傷等手術(shù)因素,其相關(guān)機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。

        2.4 心理因素及患者依從性 患者在明確直腸癌的診斷后,心理會受到沉重的打擊,能保留肛門在術(shù)前可能會使患者得到稍些安慰。但是患者術(shù)后由于LARS的刺激,不僅對患者的生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響,同時也帶給患者強(qiáng)烈的心理刺激,可誘發(fā)不同程度的心理刺激反應(yīng),影響控制排便的能力[17]。陳艷秋等[18]報道患者出院后遵醫(yī)行為放松,導(dǎo)致術(shù)后肛門功能恢復(fù)延緩。

        3 干預(yù)方法

        3.1 術(shù)后盆底肌鍛煉 盆底肌鍛煉指患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主收縮以加強(qiáng)控便能力,具有簡單易學(xué)、無不良反應(yīng)、不受客觀條件限制的特點,成為護(hù)士對術(shù)前、術(shù)后的重要宣教內(nèi)容之一[19]。鐘紫鳳等[20]報道行肛提肌鍛煉,反復(fù)收縮、舒張肛門2次/d,5~10 min/次,做提肛運(yùn)動3次/d,每次>5 min,肛門失禁癥狀有所減輕。潘莉娟等[21]、羅愛萍等[22]報道將回腸保護(hù)性造口術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組,觀察組予特殊的盆底肌訓(xùn)練方法,對照組采用常規(guī)護(hù)理,觀察組較對照組術(shù)后排便次數(shù)明顯減少、控便能力提高,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示早期持續(xù)地進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練有助于提高控便能力、減少排便次數(shù)。但盆底肌訓(xùn)練可控性差,患者鍛煉依從性存在不確定性。

        3.2 生物反饋療法 生物反饋療法是根據(jù)操作性條件反射原理建立起來的一種治療方法,Birk于1973年首次報道生物反饋療法,1974年Bleijenberg首先將生物反饋應(yīng)用于臨床,其中生物反饋中的反饋模式是通過電子工程技術(shù),把一些不能或不易被人體感知的生理和病理活動轉(zhuǎn)化為聲音、圖象等可被感知的信息,利用生物反饋機(jī)制,通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練有意識地控制這些生理活動,達(dá)到控制某種病理過程,促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)的目的。有報道認(rèn)為,生物反饋治療對括約肌張力、直腸最大耐受及初始感覺容量升高的便秘治療有顯著療效[23]。陳玲等[24]研究結(jié)果顯示生物反饋訓(xùn)練組治療后排便次數(shù)較對照組明顯減少。

        3.3 排便反射訓(xùn)練 張麗華等[25]報道排便反射訓(xùn)練促使低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能的恢復(fù)。具體操作方法:指導(dǎo)患者無論有無便意于早餐后都定時排便,白天如有便意立即在深呼吸的同時收縮肛門,并通過變換體位、聽音樂等方法減輕便意,從而訓(xùn)練患者腸道的儲便功能,同時予以心理支持以堅定能控便的信念,養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

        3.4 結(jié)腸灌洗 結(jié)腸灌洗是一種簡單有效的治療方法,使用具有錐形端的柔性管的灌溉泵,錐體插入肛管,指導(dǎo)患者每天用一定量的溫水灌入,可改善肛門功能,特別能改善失禁和便頻癥狀[26-27]。其機(jī)制可能一方面在于單純的清潔作用,另一方面大量液體進(jìn)入結(jié)腸后可刺激腸管模擬正常蠕動,從而起到康復(fù)訓(xùn)練的效果。在實際使用中,推薦大量(500~1 500 ml)、高頻(每周3~4次)、長期(6個月以上)的治療方案。但是反復(fù)機(jī)械刺激腸黏膜亦會引起炎癥反應(yīng),導(dǎo)致腸道菌群紊亂,部分患者由于緊張、恐懼等因素致腸管痙攣,造成痙攣性疼痛,因此,在操作中按需操作,操作前需做好評估。

        3.5 中醫(yī)治療 我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在直腸癌低位保肛手術(shù)后肛門功能康復(fù)中也有著重要地位。有研究[28]證實中醫(yī)辨證論治對直結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能紊亂具有良好的療效。劉光普[29]、章慧[30]報道術(shù)后口服中藥湯劑能補(bǔ)益中氣、改善肛門功能。桂林等[31]指出先針脾俞、胃俞、大腸俞,用提插捻轉(zhuǎn)法得氣后交替施術(shù)2 min起針,針后灸中脘、天樞,后針足三里、三陰交等穴位,證實針灸治療后患者每日排便次數(shù)及夜間排便次數(shù)較治療前明顯減少,排便急迫感及肛門失禁程度較治療前有所改善,利于術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)藥治療便秘方法靈活,符合人體自身調(diào)節(jié)規(guī)律,療效肯定。但中藥治療遠(yuǎn)期療效評價不足,又因受到制劑類型的限制,患者難以長期配合,且中藥目前不含瀉劑成分時作用不明確,使其在更廣的范圍內(nèi)推廣應(yīng)用存在一定障礙。針灸治療具有簡便、廉價的特點,但在便秘的治療中因需要反復(fù)針刺不易為患者所接受,而且遠(yuǎn)期療效不夠理想。

        3.6 骶神經(jīng)刺激 骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式,采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導(dǎo)線低電流刺激骶神經(jīng),起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用,可用于LARS的治療[8,26,32],以改善肛門功能。但該項操作為侵入性操作,有感染和再次損傷的風(fēng)險,對設(shè)備和經(jīng)驗性操作有嚴(yán)格的要求,通常用作保守治療效果不佳時的替代方案。

        4 結(jié) 語

        直腸癌低位保肛手術(shù)發(fā)生LARS,增加了患者的痛苦,降低患者的生活質(zhì)量。影響低位保肛術(shù)后肛門功能的因素有手術(shù)因素、解剖生理改變、放射和化學(xué)治療、心理因素及患者依從性。為此,進(jìn)行術(shù)后盆底肌鍛煉、生物反饋療法、排便反射訓(xùn)練、結(jié)腸灌洗、中醫(yī)治療、骶神經(jīng)刺激等,能改善肛門功能,促進(jìn)盆底肌功能康復(fù),從而改善LARS。

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        王琴(1984-),女,本科,主管護(hù)師.

        2017-06-10

        鐘紫鳳,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

        R473.6

        A

        1671-9875(2017)12-1268-03

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