陳 茜 ，方漢萍 ，王 穎 ，褚彥香 ，夏 瑩

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 a.甲乳外科；b.外科教研室；c.護理部，湖北 武漢 430030）

出院計劃的影響因素及其在出院隨訪中應(yīng)用進展

陳 茜a，方漢萍b，王 穎c，褚彥香a，夏 瑩a

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 a.甲乳外科；b.外科教研室；c.護理部，湖北 武漢 430030）

闡述了實施出院計劃的過程及意義，指出有效出院計劃的影響因素是充分評估患者需求、護患之間有效溝通和患者的參與度等；并從應(yīng)用角度介紹了出院計劃在出院隨訪中應(yīng)用，如隨訪內(nèi)容和隨訪方式。指出目前我國出院計劃的臨床應(yīng)用還比較有限，方法、內(nèi)容、實施以及評價欠科學、系統(tǒng)，欠嚴謹，提出綜合考慮出院計劃的影響因素，對患者進行相應(yīng)評估和信息收集，是制定出院計劃重要前提。

出院計劃；出院隨訪；影響因素

早在19世紀，美國醫(yī)院協(xié)會指出：出院計劃是一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性的過程，通過醫(yī)療照顧專業(yè)人員、患者及家屬的共同合作，確?；颊咴诔鲈汉竽塬@得持續(xù)性照顧。國內(nèi)從20世紀開始引入出院計劃概念，將其定義為住院護理計劃的延續(xù)，認為其實質(zhì)是“以患者為中心”制定個性化的出院護理計劃[1]。國外對于出院計劃的研究相對完善，研究者將出院計劃應(yīng)用于多種疾病的出院前指導，并通過隨機臨床對照試驗證明，幫助患者接受完善的出院前計劃，能夠明顯降低患者的再入院率，提升其生活質(zhì)量[2]。近年，國內(nèi)研究者逐步將美國提出的出院計劃相關(guān)概念、內(nèi)容、措施等引入中國，開始應(yīng)用于患者護理中，如腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、血液病等慢性疾病患者的出院指導中[3-6]。筆者綜述了出院計劃的影響因素及其在患者隨訪應(yīng)用中的研究進展，報道如下。

1 實施出院計劃的意義及步驟

出院準備是患者康復的過程中的重要階段，因為患者出院后需要學會適應(yīng)與醫(yī)院不同的康復環(huán)境并管理私人或家庭生活。如果沒有充分的出院前準備，患者出院后對康復過程認知不夠，面對難以預(yù)期的困難時，便會顯得手足無措[7-8]。

Wessi等[9]指出，最初醫(yī)院只會給患者提供急性發(fā)病期的治療，當患者好轉(zhuǎn)后讓其盡快出院，在家中康復。但是出院指征和出院準備往往是由醫(yī)護人員確定和完成，患者鮮有參與。Meleis的過度理論為“以患者為中心”的出院計劃模式提供了理論依據(jù)[10]。美國醫(yī)療研究院將“以患者為中心”定義為：尊重并響應(yīng)患者的偏好、需求和價值觀，并且確保所有醫(yī)療決策由患者的價值觀所引導[11]，因此患者應(yīng)當參與出院計劃的制定。Wagner等[12]將成功的出院計劃總結(jié)為5步，即：評估患者的能力、態(tài)度和康復目標；為患者提供有循證依據(jù)的照護建議；協(xié)助患者建立符合實際的康復目標；明確完成目標的障礙和管理策略；提供必要的輔助資源和支持系統(tǒng)。

2 出院計劃的影響因素

2.1 評估患者需求 評估患者出院后的需求是完成有效出院計劃的前提。1991年，美國研究者對全國6 455例出院患者進行電話隨訪，患者指出在出院后并不清楚其飲食選擇、藥物副作用、疾病危險指征以及何時恢復正常運動等[13]。Oktay等[14]在對社工的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，某些院外因素，如：缺乏醫(yī)療資源或家庭照顧者的不配合等是出院計劃的阻礙因素。Fitzgerald等[15]研究同樣指出，患者出院后發(fā)現(xiàn)對疾病的自我管理很差，無法應(yīng)對疾病所造成的個人或家庭負擔、不能有效緩解疲勞等疾病癥狀。這些研究一致說明了在患者出院之前應(yīng)當對其實際情況進行評估，并提供出院指導幫助其適應(yīng)出院生活。K leinpell[16]使用篩查試驗對ICU的住院患者進行需求評估和護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組獲得的信息更全面、出院焦慮程度更低，且出院后日常生活能力、工具性日常生活活動得分都明顯優(yōu)于對照組。而Foust[17]在對護士的研究中指出，其實他們每天都在評估患者的出院需求，可是從來不做記錄，直到患者出院時才臨時制定計劃。因此，需要使用合適的工具對患者的出院需求進行評估。目前常用的出院需求評價量表包括：出院準備度評價量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）、出院指導質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 及出院后困難應(yīng)對量表（Post-Discharge Coping Difficulties Scale,PDCDS）[9]。

2.2 有效的溝通 平等的、有效的護患溝通是良好出院計劃的必備因素。早在1994年，Bull[18]通過質(zhì)性研究指出，無論是患者還是護理專家都認為提出問題、解答問題以及解決護患分歧的過程是良好出院計劃的必備因素。2000年，Olsen和Wagner等[19]采用行為學研究法，以書面交流為出發(fā)點，鼓勵醫(yī)護人員記錄患者病情進程、患者書寫出院準備日記。結(jié)果證明這2項書面記錄可以為出院計劃提供有力依據(jù)。然而由于在實際操作過程中，醫(yī)護人員和患者的依從性不易保證而效果不佳。隨后，Bull和Roberts[20]采用質(zhì)性研究的方法，對醫(yī)院護理專家、社區(qū)護理員、患者本身及家屬進行了訪談，并研究了所有與出院計劃相關(guān)的醫(yī)療記錄。最終他們將成功的出院計劃劃分為不同階段，并指出溝通應(yīng)當貫穿于出院計劃的每一個階段。Mc Kenna等[21]將研究重點放在患者出院時醫(yī)院護士與社區(qū)護士的溝通缺陷上。問卷調(diào)查和質(zhì)性訪談的結(jié)果顯示，醫(yī)院護士普遍認為自己的交接工作十分清楚，而社區(qū)護士卻認為沒有獲得足夠的患者信息。而且大部分醫(yī)院護士認為患者出院后應(yīng)當歸社區(qū)管轄，自己不需要履行更多義務(wù)。該研究直接指出了出院準備中存在的問題，而且強調(diào)沒有有效的溝通就不可能實現(xiàn)高質(zhì)量的延續(xù)性護理。

2.3 患者參與度 患者本身對自己的出院計劃所做出的決定也是十分重要的，因為在制訂出院計劃時要充分考慮患者及其照顧者的期望。Huber和Mc Clelland[22]采用患者參與意愿評估（the Patient Participation Preferences Assessment，PPPA） 來評價患者參與出院計劃的意愿強度。而且他們還采用出院計劃討論會的形式來鼓勵患者參與到出院計劃的制定中來。這個討論會要求護士、患者甚至其家屬同時舉行一場面對面的計劃討論，然而患者的參與度并不可觀。Efraimsson等[23]通過病例分析研究指出，如果患者不能夠有效參與到出院計劃的制定中，就難以保證改計劃的質(zhì)量。1例腦卒中且心功能極差的老年女性根本無法參與出院計劃討論會。會議完全是由護理專家主導，且該患者完全無法聽懂專家所講的醫(yī)療術(shù)語。Efraimsson等[24]在另1項對8例70歲以上老年女性的出院計劃討論會的分析中指出，患者在整個討論會中一直表現(xiàn)出無力感和缺乏存在感，反而對其造成傷害。一個成功的出院計劃往往需要患者、照顧者、護士、社工等多部門進行多次集體溝通才能完成，這就表明在鼓勵患者及其家屬參與的過程中，需要護理人員付出極大的耐心，且需要長時間的積累經(jīng)驗。

3 出院計劃在出院隨訪中的應(yīng)用研究

早在1997年美國醫(yī)院協(xié)會和Picker研究所在對23 763例出院患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，29%患者認為自己出院后沒有充分掌握如何自我管理的相關(guān)知識，而且不能適應(yīng)醫(yī)院到家庭之間的過渡，有一種“被拋棄感”[25]。研究者開始認識到由于患者出院前未接受良好的出院教育或醫(yī)護人員未幫助其制定出院后的疾病管理計劃，導致患者在出院后無法應(yīng)對疾病帶來的困難，降低其生活質(zhì)量。因此形成了在出院前協(xié)助患者制定詳細的出院計劃，并在出院后的1、3、6個月時對患者進行不同形式的隨訪，現(xiàn)在國外將其統(tǒng)稱為延續(xù)性護理模式。在患者出院后，隨訪團隊常用的方式有患者見面訪視、電話干預(yù)、手機軟件干預(yù)以及其他生理干預(yù)等[26]。

3.1 隨訪方式 家庭隨訪是指醫(yī)護人員直接到患者家中、工作單位或約定地點進行面對面的訪談。隨訪工作推行早期，不少醫(yī)療機構(gòu)都采用家庭隨訪的方式對患者進行出院后護理干預(yù)。家庭隨訪時患者與醫(yī)護人員面對面，接觸性較大，便于知識的接受和問題的解決。一般在患者出院初期，由醫(yī)院責任護士協(xié)助患者轉(zhuǎn)移向社區(qū)醫(yī)院，并將患者的一般狀況和出院后計劃交接給社區(qū)護士或其照顧者。然而家庭隨訪無疑會耗費巨大的人力物力，在醫(yī)療資源緊缺的今天，家庭隨訪難以長期堅持從而導致隨訪效率下降。當今社會比較容易被接受的是電話隨訪，醫(yī)護人員通過患者登記的練習方式定期通過電話或者短信詢問患者出院后的生活狀態(tài)和面臨的困難，并協(xié)助患者解決，極大地提升了工作效率。研究者可以通過出院后困難應(yīng)對量表 （Post-Discharge Coping Difficulties Scale，PDCDS）對患者出院后的應(yīng)對能力進行評估并提供進一步干預(yù)措施，以彌補出院計劃的不足。然而電話隨訪中溝通時間有限、雙方理解偏差等因素可能會導致隨訪效果不佳。隨著科技的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院或醫(yī)護人員開始選擇網(wǎng)絡(luò)干預(yù)。通過網(wǎng)絡(luò)一是節(jié)省了時間，提高效率；二是彌補了電話隨訪的不足，可以通過文字和圖片以及視頻的方式生動地將健康知識傳遞給患者及其家屬，便于出院后隨訪的開展，逐漸被大眾所接受。然而現(xiàn)代化的科技手段需要專業(yè)人員的維護，也對老年疾病患者提出了考驗[27-29]。

3.2 隨訪內(nèi)容 制定完善的出院計劃可以提升患者出院后的疾病管理能力和困難應(yīng)對策略。然而由于疾病的變化，患者在出院后仍然需要醫(yī)護人員的持續(xù)性干預(yù)。出院隨訪是為了改善患者出院后的生活質(zhì)量，降低疾病的再復發(fā)率和死亡率，一則用來提升患者對出院計劃的執(zhí)行程度，二來協(xié)助患者解決出院后產(chǎn)生的各項困難對出院計劃做補充。王珊珊[30]在患者出院前為其制定出院計劃囑其學習自我按摩、長期佩戴彈力袖套以減少患者的術(shù)后淋巴水腫，并在出院后通過電話的方式對患者的遵醫(yī)行為進行干預(yù)，給予患者疾病管理相關(guān)知識，結(jié)果表明患者的術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率明顯降低。出院計劃只能夠?qū)颊哌M行知識指導，但患者出院后的心理變化則需要持續(xù)性干預(yù)。王若琰等基于希望理論對患者的心理狀態(tài)進行干預(yù)，通過電話及短信的方式持續(xù)給予護理干預(yù)，結(jié)果顯示患者的希望水平較對照組有所提升，降低了患者的負性情緒[31]。出院計劃要求提升患者的參與度，甚至納入照顧者在出院計劃中。因為照顧者知識缺乏以及負擔較重也是影響慢性病患者生活質(zhì)量的重要因素。梁灃[32]在患者出院前幫助家屬和患者共同掌握疾病管理知識，出院后通過知識宣教和心理干預(yù)，能夠減輕家屬照顧負擔，完善患者社會支持系統(tǒng)。由此可見，出院隨訪應(yīng)當是全方位，多角度的隨訪，旨在對患者出院計劃的實施情況進行評估，并為患者解決出院后的困難，提升其健康狀態(tài)，降低疾病的復發(fā)率和死亡率。

4 展望

前文綜述了出院計劃的實施步驟及影響因素，明確了制定出院計劃是患者出院隨訪過程一個重要階段，為出院計劃的推廣提供了理論依據(jù)。筆者認為，綜合考慮出院計劃的影響因素，對患者進行相應(yīng)評估和信息收集，制定出院計劃是重要前提。目前，我國出院計劃的臨床應(yīng)用還比較有限，方法、內(nèi)容、實施以及評價等環(huán)節(jié)欠科學、系統(tǒng)，欠嚴謹，后續(xù)研究者可借鑒國外先進做法，制定有效的出院計劃在醫(yī)院實施，并通過連續(xù)隨訪來評價效果和患者出院后的生活質(zhì)量。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.027

2016-12-19

湖北省基金課題的項目（2015CFB712）

陳 茜（1980-），女，湖北隨州人，本科學歷，主管護師。

方漢萍（1962-），女，湖北武漢人，本科學歷，主任護師。E-mail:77991824@qq.com