蔣琪霞，王桂玲，翁志強

（中國人民解放軍南京總醫(yī)院 門診部，江蘇 南京 210002）

壓瘡愈合計分量表在國內外壓瘡應用中的信度效度研究進展

蔣琪霞，王桂玲，翁志強

（中國人民解放軍南京總醫(yī)院 門診部，江蘇 南京 210002）

壓瘡愈合計分量表是美國壓瘡專家咨詢小組討論制定并推薦全球使用的一個評價壓瘡進展的工具。量表包含面積、滲液量和組織類型3項條目，0分表示愈合，總分17分，分數下降表示護理有效，分數升高需要查找原因調整護理方案。先后被應用于英語、葡萄牙語、土耳其語和漢語國家，獲得了良好的內容效度、標準效度、靈敏度、客觀信度和重測信度，被一致認為能有效、快速評價壓瘡愈合效果。介紹了壓瘡愈合計分量表的形成和計分意義、跨文化的應用及其信度、效度研究結果，期望為臨床正確、有效使用該量表提供有益的指導。

壓瘡；壓瘡愈合計分量表；信度；跨文化；效度

壓瘡的量化評價已成為一種國際趨勢[1-3]，90年代以來，國外先后出現(xiàn)了壓瘡狀態(tài)評價工具、壓瘡愈合計分量表、壓瘡愈合過程評價量表和壓瘡狀態(tài)評價及分類量表[1]。近年，國內對國外量表的漢化和信度效度檢驗[2-3]，推動了壓瘡量化評價在我國護理中的應用。特別是2014年國際壓瘡預防和治療指南推薦使用壓瘡愈合計分量表（以下簡稱愈合量表）評價壓瘡愈合效果[4]，推進了該量表研究與應用的國際化進程，先后被應用于英語、葡萄牙語、土耳其語和漢語國家，被一致認為是實用、簡便和具有良好信度效度的評價工具[3，5-9]，應用中也發(fā)現(xiàn)了量表存在一定的局限性，需要研究完善。筆者從愈合量表的形成和計分意義、跨文化應用及其信度效度研究結果進行綜述，報道如下。

1 愈合量表的形成及計分意義

1997年，第五屆 NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）成立了愈合量表工作組[5]，工作組專家討論制定愈合量表內容時主要考慮了臨床使用的簡便性，該量表的制定基于（1）對檢測壓瘡愈合研究文獻常見關鍵參數的分析；（2）統(tǒng)計學分析（如主成分分析）現(xiàn)有研究壓瘡文獻的數據；（3）全國的回顧性效度研究。經過工作組的信效度研究認為該量表符合簡便性、有良好效度和敏感度的要求[5]，建議臨床推廣應用。形成的量表稱之為PUSH 3.0版本，共有3項條目，包括面積、滲液量和組織類型，0分表示愈合，總分17分，分數越高越嚴重，當壓瘡愈合計分量表計分下降時表示壓瘡護理或治療有效，可繼續(xù)當前的措施。分數維持不變表明改善不明顯，需要查找原因，修正護理或治療計劃。當分數上升時表明壓瘡惡化，需要立即終止當前措施或聯(lián)合其他循證支持方法[5-6]。

2 愈合量表的效度研究進展

效度（validity）評價量表的準確度和有效性，即測定值與目標真實值偏差的大小，常用指標有內容效度、標準關聯(lián)效度（標準效度）、敏感度（反應度）及結構效度。由于臨床常無法確定目標真實值，因此效度評價較為復雜，特別是結構效度的統(tǒng)計方法較復雜且缺乏“金標準”，故大多采用內容效度、標準效度和靈敏度評價[10]。

2.1 愈合量表的內容效度研究 內容效度即吻合效度，一般通過一批有代表性的專家獨立評議，用一致率的高低說明效度大小[2-3，10]，也有通過主成分分析獲得量表條目的特征值或貢獻率，以判斷量表內容是否恰當或最佳[5-6，10]。3篇文獻報告了此方面的研究。1997年，愈合量表工作組Thomas等[5]領先納入37例Ⅲ-Ⅳ期壓瘡患者，平均年齡74歲，22%為女性，人種不限，采用主成分分析該量表各條目在評價每例壓瘡8周內的特征值和貢獻率，以確定量表的內容效度，結果表明：愈合量表3項主成分特征值均≥1（面積特征值為2，組織類型和滲液量均為3），說明3項條目均能充分反應愈合特征，且面積條目在0-8周內的貢獻率為55%～60%，3項累積貢獻率＞70%，研究確認3項條目是確定愈合模型的最佳內容（P＜0.01）。2001 年 Stotts 等[6]采用便利抽樣入選來自美國8個州中10個長期護理機構的273例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡患者（分別占34.9%，47.4%和17.7%），平均年齡74.6歲，50.7%為女性，包含白人81%，黑人17%，其他種族2%。采用愈合量表每周評價1次，直至10周，通過主成分分析獲得了3項條目在10周期間的累積貢獻率達到74%，確定了愈合量表3項條目是有效測量壓瘡愈合的最佳內容（P＜0.001）。2015年，蔣琪霞等漢化了該量表，選擇6名相關專家對該量表進行獨立評議打分，獲得中文版愈合量表的內容效度為0.965，表明內容效度良好[3]。分析3項研究，研究環(huán)境、對象和方法以及愈合量表的語言版本不同，但結論一致，據此可以認為，不同語言版本的愈合量表評價不同地域、不同人種的壓瘡效果均有較好的內容效度?；谀壳霸摿勘磉€有如其他語言版本，如葡萄牙語版[9]、土耳其語版[8]和韓語版[11]，建議進行不同語言版本愈合量表的內容效度研究，以更準確指導該量表的跨文化應用。

2.2 愈合量表的標準效度研究 標準效度即標準關聯(lián)效度或平行效度，通常以一個公認有效的量表為標準，檢驗新量表與標準量表測定結果的相關性[10]。1997年，愈合量表工作組的Thomas博士等納入37例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡患者，將Bates-Jensen1992年制定的壓瘡狀態(tài)評價工具（Pressure Sore Status Tool，PSST）與愈合量表同時監(jiān)測每例壓瘡8周，相關性分析結果顯示：2種工具每周評價每例壓瘡的結果高度相關（r≥0.80，P＜0.01），說明愈合量表有良好的標準效度[5]。2005年，美國愛荷華大學護理學院的Gardner等[7]，在美國2個州共1 080張床位的3所護理院中，便利抽樣抽取Ⅱ期以上的成年壓瘡患者32例，采用愈合量表與壓瘡狀態(tài)評價工具同時跟蹤評價壓瘡變化每周1次，直至6個月結束。相關性分析結果顯示：2種工具每周評價每例壓瘡的結果高度相關（r為 0.72～0.95，P＜0.001）,說明愈合量表的標準效度良好，與Thomas等[5]的結果一致。分析2項研究均在美國本土實施，雖然研究結論一致，但由于樣本量偏少，因此效度結果有一定的局限性，特別是Gardner等[7]納入的Ⅱ期壓瘡占69%，Ⅲ-Ⅳ期壓瘡僅占31%，導致組織類型和滲液量計分前后變化不明顯，是否會影響效度尚無結論。未來需要擴大樣本量、特別是增加Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的樣本量進一步驗證結果。

2.3 愈合量表的結構效度研究 結構效度又稱構想效度，是指實驗與理論之間的一致性[10]。分析現(xiàn)有文獻發(fā)現(xiàn)，愈合量表的結構效度研究文獻很少。僅見2015年蔣琪霞等[3]采用中文版愈合量表評價傷口護理門診126例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡每周1次，直至3周，相關性分析結果顯示：量表條目間3周內計分結果中度至高度正相關（r=0.666～0.826，P＜0.01），表明各條目方向一致，即面積越大、滲液量也越大、組織越容易有壞死或腐肉。各條目與總分之間也高度相關（r=0.750～0.954，P＜0.01），說明該量表既能從面積、滲液量和組織類型3方面分別判斷壓瘡的變化，又能從總分結果綜合判斷壓瘡的轉歸，表明中文版愈合量表有良好的結構效度，符合工具研究的目的。但由于缺乏其他語言版本愈合量表的結構效度研究結果，因此無法判斷愈合量表在全球不同國家和人種壓瘡患者應用中的結構效度。

2.4 愈合量表的敏感度研究 敏感度即反應度，是考量量表實時監(jiān)測傷口狀態(tài)的一個關鍵指標[5，10]，主要反映量表區(qū)分傷口細微變化的能力[3，5]，通過量表區(qū)分治療前后癥狀的改善值來反映。1997年，Thomas等通過比較34例壓瘡患者標準干預8周內每周計分變化的變量分析去評價敏感度，結果顯示：愈合量表在干預2周后即能敏感區(qū)分干預前后的壓瘡變化（2周計分低于基線，P＜0.01），干預8周內愈合量表計分與基線比較明顯降低（P＜0.01），以6～8周下降最明顯，分析可能與6～8周有壓瘡愈合出現(xiàn)有關，表明該量表有良好的敏感度，能有效區(qū)分壓瘡細微的變化[5]。2001年，Stotts等[6]通過變量分析比較了273例壓瘡標準干預10周內每周1次計分變化，發(fā)現(xiàn)干預后總分明顯低于干預前基線值（P＜0.05），隨著干預時間增加，每周計分下降（P＜0.05），但 6～10周計分差異無統(tǒng)計學意義，與有壓瘡愈合病例出現(xiàn)有關，多元回顧分析發(fā)現(xiàn)干預6周時有39%的壓瘡愈合（P＜0.001）。研究確認愈合量表是一個有效和敏感的評價工具，3項變量能夠為臨床人員采取措施提供決策依據。2005年，Gardner等[7]比較了32例壓瘡6個月期間采用愈合量表計分的結果，發(fā)現(xiàn)愈合組（占66%）計分明顯低于基線（P=0.01），以干預后4～5周下降最為明顯，而未愈合組（占34%）未見明顯下降，說明量表有識別愈合的能力，敏感度良好。2009年，Gunes報告[8]將愈合量表翻譯成土耳其語，采用便利抽樣納入土耳其伊茲密爾大學醫(yī)院72例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡（Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分別占49%、47%和4%），平均66.9歲，采用標準濕性療法后每周評價計分1次，直至8周結束。結果顯示：所有壓瘡在8周研時的計分明顯下降（P＜0.001），愈合壓瘡的每周計分明顯低于未愈合壓瘡（P＜0.001），研究認為，土耳其語版愈合量表也有較好的敏感度。2015年，蔣琪霞等[3]納入門診壓瘡患者126例（Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分別占18.25%、24.61%和57.14%），平均年齡67.41歲，采用中文版愈合量表在標準濕性療法[12]后每周評價1次，連續(xù)3周，3周后面積、滲液量、組織類型計分均明顯低于基線值（P均＜0.01），表明中文版愈合量表也有監(jiān)測壓瘡微小變化的能力，即敏感度良好。5項研究涉及英語、土耳其語、漢語3種語言版本的愈合量表，研究對象和樣本量不同，觀察周期不一，但結果一致，特別是在美國本土的3項研究一致發(fā)現(xiàn)計分在干預后5～6周后明顯下降與有壓瘡愈合有關[5-7]，說明該量表不但能夠敏感監(jiān)測壓瘡的變化，也能評價愈合。據此認為，不同語言版本的愈合量表在不同國家和人種的壓瘡患者中均有良好的敏感度，可以作為一個有效、敏感的評價工具在壓瘡護理中常規(guī)使用。

3 壓瘡愈合計分量表的信度研究進展

信度（reliability）評價量表的精密度、穩(wěn)定性和一致性，即測量過程中隨機誤差造成測定值變異程度的大小，常用客觀信度（評定者間信度）和重測信度表示[10]。

3.1 愈合量表的客觀信度研究 客觀信度也稱評定者間信度，指≥2個測量者在同一段時間對同一對象進行重復測量結果之間的相關程度，用相關系數（r）表示[10]。2005 年，Santos等[9]進行了愈合量表在巴西的跨文化適用性研究，將愈合量表翻譯成葡萄牙語，在巴西圣保羅市5家醫(yī)院門診采用便利抽樣選取34例Ⅱ-Ⅳ期成年壓瘡患者，Ⅱ期、Ⅲ和Ⅳ期分別占32.4%、26.4%和41.2%。分別由造口治療師和2名護士采用葡萄牙語版的壓愈合量表對入選壓瘡每周評價1次，連續(xù)4周，采用相關性分析比較了護士和造口治療師之間每周計分結果高度相關（r=0.90～1.00，P＜0.001)，說明評定者間信度可靠。研究認為，巴西不同護理人員均能熟練應用葡萄牙語版愈合量表，該量表適用于巴西文化背景。2015年，蔣琪霞等[3]采用中文版愈合量表統(tǒng)一培訓傷口護理中心8名不同護齡的護士，分別對126例Ⅱ～Ⅳ期壓瘡進行動態(tài)評價每周1次，連續(xù)3周，采用相關性分析結果顯示不同護士之間的評定者間信度良好（r=0.95～0.99，P＜0.01），說明不同護齡護士經過培訓均能準確應用愈合量表獲得可靠結果。分析2項研究，愈合量表的語言版本不同，人種、樣本量和操作者不同，但結果一致。據此認為，不同語言版本的愈合量表在不同國家應用有良好的客觀信度。由于缺乏其他語言版本愈合量表的客觀信度研究結果，因此無法判斷愈合量表在全球不同國家和人種壓瘡患者和操作者中應用的一致性，未來需要進一步研究完善以推進愈合量表在跨文化使用中的一致性。

3.2 愈合量表的重測信度研究 重測信度指采用同樣的工具在不同時間段對同一對象進行重復測量結果之間的相關程度，用相關系數r表示，以考量測量工具的可靠性[10]。分析文獻發(fā)現(xiàn)，僅有2015年中文版愈合量表報告了對126例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡于初次評估后7 d、14 d、21 d行重復測量的計分結果采用相關性分析檢驗重測信度，結果各條目重測信度良好（r=0.826～0.958，P 均＜0.01），說明中文版愈合量表穩(wěn)定可靠，適用于中國文化背景[3]。由于未見其他語言版本愈合量表的重測信度研究結果，因此無法判斷愈合量表在全球不同國家和人種壓瘡患者應用中的可靠性。未來需要加強此方面研究，以提高愈合量表在跨文化使用中結果的可靠性。

4 展望

綜上所述，愈合量表從1997年NPUAP研制頒布至今，有英語、葡萄牙語、土耳其語和漢語版本，在不同國家、不同人種的壓瘡處理中進行了信度效度研究，均取得了良好的信度、效度結果，一致認為愈合量表可作為一個有效、快速的量化評價工具，用于追蹤壓瘡患者的愈合效果。與Bates-Jensen的壓瘡狀態(tài)評價工具比較，愈合量表條目少，使用簡便，每次評價時間適當，僅需 1～4 min[3，7，13]，能夠重復評價，因此臨床實用性更好[7，13]。上述研究的局限性有：有些研究入選樣本為回顧性資料，文字記錄的局限性也給結果帶來局限性[6]，量表在壓瘡愈合早期更為敏感，對于面積較小或處于愈合狀態(tài)的壓瘡敏感性不如較大的壓瘡，建議進一步測試完善[5-6]。也有研究因樣本量較少，且入選了大部分Ⅱ期壓瘡，給愈合量表的效度結果帶來一定的局限性[7]。不同語言版本的愈合量表雖然報告了部分信度和（或）效度結果，但是還缺乏全面的信度、效度研究結果。臨床研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡均有深度或潛行，而這些壓瘡愈合難度更大，受全身營養(yǎng)、原發(fā)病和局部血液供應及感染等多因素影響[3，11，14]，治療過程中常會出現(xiàn)深度或潛行加深或擴大，這是臨床判斷壓瘡加重的表現(xiàn)，但愈合量表中無此條目反映壓瘡的嚴重度。此外，愈合量表面積計分條目最大為24 cm2，對評價大面積壓瘡的效果會受到一定限制。組織類型中只有壞死、腐肉、肉芽和上皮4種組織類型的計分條目，而對深度壓瘡中常出現(xiàn)骨外露或肌腱外露這種影響愈合的組織類型[3，14-16]并無描述，這也可能限制了量表的判斷效能。Berlowitz等[13]通過NPUAP網站便利抽樣經過注冊的愈合量表使用者103名參與調查對愈合量表的使用意見，結果發(fā)現(xiàn)，認為需要改進面積、組織類型和滲液量3項計分條目及標準者分別占59%、49%和 32%，認為需要增加深度計分條目及標準者占50%，由此說明愈合量表在使用中存在一定的局限性，需要不斷完善。

基于研究發(fā)現(xiàn)的局限性，未來的研究方向可能聚焦于3點：（1）完善愈合量表的條目和計分標準，包括增加深度計分條目和計分標準、根據面積預測愈合效果的重要性調整面積分量表的計分標準、調整組織類型和滲液量計分標準[3，8，13，15]，即進行愈合量表的改良研究，使之更符合臨床需要和更準確反映不同傷口的進展。（2）未來要入選更多的Ⅲ-Ⅳ期壓瘡，進一步測試其預測效度。（3）進一步在不同類型的傷口護理和臨床研究中有效、合理應用愈合量表[16-17]，為不斷完善該量表提供臨床依據。

[1]陳 娟,吳小玲.國外壓瘡愈合評價量表的研究與展望[J].護理學報,2011,18（9A）：38-40.DOI：1008-9969（2011）09A-0038-03.

[2]閆甜甜,魏麗麗,申延清,等.中文版壓瘡愈合狀態(tài)評價及分類量表的信效度研究[J].護理學報,2014,21（23）：5-8.DOI：1008-9969（2014）23-0005-04.

[3]蔣琪霞,王建東,彭 青,等.壓瘡愈合計分量表的漢化及其信效度研究[J].醫(yī)學研究生學報,2015,28（7）：750-754.DOI：10.16571/J.cnki.1008-8199.2015.07.017.

[4]National Pressure Ulcer Advisory Panel（NPUAP）,European Pressure Ulcer Advisory Panel （EPUAP）,Pan Pacific Pressure Injury Alliance（PPPIA）.Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:Quick Reference Guide[M].Osborne Park Western Australia：Cambridge Media,2014:22-26.

[5]The PUSH Task Force,Thomas D R,Rodeheaver G T,et al.Pressure Ulcer Scale for Healing:Derivation and Validation of the PUSH Tool[J].Adv Wound Care,1997,10(5):96-101.

[6]Stotts N A,Rodeheaver G T,Thomas D R,An Instrument to Measure Healing in Pressure Ulcers:Development and Validation of the Pressure UlcerScale for Healing(PUSH)[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(12):795-799.

[7]Gardner S E,Frantz R A,Bergquist S,et al.A Prospective Study of thePressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60(1):93-97.

[8]Gunes U Y.A Prospective Study Evaluating the Pressure Ulcer Sacle for Healing(PUSH Tool)to Assess StageⅡ,StageⅢ,and StageⅣPressure Ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2009,55(5):48-52.

[9]Santos V L,Azevedo M A,Silva T S,et al.Crosscultural Adaptation of the Pressure Ulcer Scale for Healing to the Portuguese[J].Rev Lat Am Enfermagem,2005,13(3):305-313.

[10]孫振球.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].3版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:659-668.

[11]Sung Y H,Park K H.Factors Affecting the Healing of Pressure Ulcers in A Korean Acute Care Hospital[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(1):38-45.

[12]蔣琪霞,朱禮霞,張 媛,等.負壓傷口治療聯(lián)合濕性療法同于交通擠壓傷的研究[J].醫(yī)學研究生學報,2014,27（9）：955-958.DOI：10.16571/J.cnki.1008-8199 （2014）09-0955-04.

[13]Berlowitz D R,Ratliff C,Cuddigan J.National Pressure Ulcer Advisory Panel.The PUSH Tool:A Survey to Determine Its Perceived Usefulness[J].Adv Skin Wound Care,2005,18(9):480-483.

[14]Matsui Y,Furue M,Sanada H,et al.Development of the DESIGN-R with An Observational Study:An Absolute E-valuationTool for Monitoring Pressure Ulcer Wound Healing[J].Wound Repair Regen,2011,19(3):309-315.DOI:10.1111/j.1524-475X.2011.00674.x

[15]Hon J,Lagden K,Mclaren A M,et al.A Prospective Multicenter Study toValidate Use ofThe PUSH in Patients With Diabetic,Venous,and Pressure Ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2010,56(2):26-36.

[16]Gardner S E,Hillis S L,Frantz R A.A ProspectiveStudy of The PUSH Tool in Diabetic Foot Ulcers[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):385-393DOI：10.1097/WON.0b013e31821e4dbd.

[17]蔣琪霞,徐 娟,李曉華,等.負壓封閉結合局部氧療改善創(chuàng)傷性慢性傷口愈合的效果研究[J].醫(yī)學研究生學報,2016,29(7):731-736.DOI：10.16571/J.cnki.1008-8199.2016.07013.

[18]蔣琪霞,彭 青.罕見非結核分枝桿菌感染傷口的病例研究并文獻復習[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18（10）：581-584.DOI：10.3969/J.issn.1009-4327.2016.10.002.

[本文編輯：陳伶俐]

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.027

2016-10-05

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新課題（14MS103）；解放軍南京總醫(yī)院橫向課題基金（2013NYL014）

蔣琪霞（1963-），女，江蘇無錫人，碩士，主任護師，碩士研究生導師，護士長。