潘莉++初乃慧

摘要：目的 監(jiān)測(cè)、比較寧夏耐藥結(jié)核病患者和非耐多藥患者生存情況。方法 收集、整理2013年4月～2014年4月寧夏地區(qū)耐藥基線調(diào)查期間確診的菌陽(yáng)肺結(jié)核患者和經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)確診的耐多藥患者的社會(huì)人口學(xué)特征、治療信息，調(diào)查耐多藥患者和非耐多藥患者2年后的生存情況，數(shù)據(jù)運(yùn)用logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果 寧夏地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者初次就診于結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例高于非耐多藥患者；同時(shí)耐多藥患者與非耐多藥患者相比在治療過(guò)程中多次治療、治療時(shí)間>1年的患者比例高；與非耐多藥患者相比耐多藥患者更多的死于肺結(jié)核。結(jié)論 我國(guó)各地耐多藥患者的治療結(jié)果存在差異，原因是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和觀察結(jié)果的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不同，同時(shí)存在治療和管理的方案也不同，但是總體來(lái)看，成功治療的水平有待提高。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；治療；生存分析

耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥[1]。

寧夏回族自治區(qū)地處西部的少數(shù)名族地區(qū)，全自治區(qū)人口僅654萬(wàn)[2]。2013年4月～2014年4月寧夏自治區(qū)結(jié)核病防治所全區(qū)在開(kāi)展了肺結(jié)核患者耐藥基線調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：在寧夏地區(qū)耐多藥率為7.8%，高于同處西部地區(qū)、人口數(shù)是其4倍的新疆維吾爾族自治區(qū)的耐多藥率（4.6%）；寧夏復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥率為77.3%，高于全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果復(fù)治總耐藥率（55.2%）[3]。因此，開(kāi)展寧夏地區(qū)肺結(jié)核耐多藥結(jié)核病患者和非耐多藥患者生存情況的比較分析探索工作意義重大。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為寧夏自然科學(xué)基金課題“寧夏肺結(jié)核耐藥基線調(diào)查”在2013年4月～2014年4月發(fā)現(xiàn)確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者2369例，其中菌陽(yáng)性的751例，可以進(jìn)行藥敏的665例[3]，其中經(jīng)藥物敏感試驗(yàn)確診的MDR-TB患者52例，患者對(duì)照組非MDR-TB患者613例，

1.2方法 耐多藥肺結(jié)核組病例選擇：痰菌藥敏試驗(yàn)，至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的病例；對(duì)照組非耐多藥肺結(jié)核組病例選擇：痰菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果為不同時(shí)耐煙肼和利福平的病例。數(shù)據(jù)采用Excel 2003進(jìn)行整理，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1社會(huì)人口學(xué)特征比較 本次調(diào)查寧夏自治區(qū)22個(gè)縣共發(fā)現(xiàn)菌陽(yáng)肺結(jié)核751例，能進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)的肺結(jié)核患者665例，其中耐多藥肺結(jié)核組52例中，男32例，占61.5%。女20例，占38.5%；非耐多藥組肺結(jié)核組613例中，男346例，56.4%。女267例，占43.6%；性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.507，P=0.560）。MDR-TB組45.7歲，非MDR-TB組48.9歲，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.48，P=0.98）。兩組43.0%～46.2%為回族，民族差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.131，P=0.717）。兩組在受教育程度和職業(yè)方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間社會(huì)人口學(xué)特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差。

2.2治療情況比較

2.2.1首次抗結(jié)核治療的機(jī)構(gòu) 52例MDR-TB患者中有30.2%（16/52）首次抗結(jié)核治療在結(jié)防機(jī)構(gòu)（結(jié)核病專科醫(yī)院、結(jié)防所、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院），有69.8%（36/52）首次抗結(jié)核病治療選擇綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)；613例非MDR-TB患者中有84.8%（519/613）首次抗結(jié)核治療在結(jié)防機(jī)構(gòu)，有15.2%（94/613）首次抗結(jié)核病治療選擇綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=88.53，P<0.001），見(jiàn)表2。

2.2.2治療登記分類 52例MDR-TB有27例（51.9%）為初治、25例（48.1%）為復(fù)治。與MDR-TB組相比，非MDR-TB組中初治為563例（91.8%），復(fù)治為50例（8.2%）（χ2=76.34， P<0.001），見(jiàn)表2。

2.3本次確診前治療的次數(shù)及最長(zhǎng)抗結(jié)核治療時(shí)間 MDR-TB組在本次確診前接受過(guò)一次抗結(jié)核治療的患者13.5%（7/52），接受過(guò)兩次抗結(jié)核治療的32.7%（17/52），接受過(guò)≥3次抗結(jié)核治療的53.8%（28/52），而非MDR-TB在本次確診前接受過(guò)一次抗結(jié)核治療的患者86.0%（527/613），接受過(guò)兩次抗結(jié)核治療的11.1%（68/613），接受過(guò)三次及以上抗結(jié)核治療的2.9%（18/613），在抗結(jié)核治療次數(shù)上兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=228.48，P<0.001）；MDR-TB組中52.8%（27/52）的患者最長(zhǎng)的一次抗結(jié)核治療持續(xù)>1年，而非MDR-TB組僅占13.2%（81/613）兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.80，P<0.001）。

2.4被調(diào)查結(jié)核病患者2年后生存情況比較 MDR-TB組2年中病死率為9.6%（5/52），非MDR-TB組死亡為2.9%（18/613），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.85，P=0.016）。在死亡患者中MDR-TB組有100%（5/5）的患者死于結(jié)核病，非MDR-TB組為0.8%（5/18），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.627，P=0.018）。MDR-TB治愈20例 ，治愈率為38.5%，非MDR-TB組治愈532 例，治愈率86.8 %。Kaplan-Merier生存分析結(jié)果顯示患者結(jié)核病2年后，非MDR-TB組患者平均存活時(shí)間為23.6個(gè)月，而MDR-TB組平均生存時(shí)間為22.3個(gè)月，兩組間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.86，P=0.009），見(jiàn)圖1。

2.5 MDR-TB與非MDR-TB患者生存危險(xiǎn)因素情況分析 運(yùn)用logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析，年齡、耐多藥狀態(tài)、曾經(jīng)治療最長(zhǎng)的時(shí)間>1年、抗結(jié)核治療3次以上、復(fù)治，均為結(jié)核病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而性別、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、民族與患病后死亡無(wú)直接關(guān)系，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1本研究顯示，耐多藥肺結(jié)核患者有多家醫(yī)院反復(fù)就診的現(xiàn)象，抗結(jié)核治療過(guò)程較非耐藥患者復(fù)雜。累計(jì)抗結(jié)核治療時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于非耐藥患者[4]這與相關(guān)研究的結(jié)論是一致的。

3.2 MDR-TB組患者的歸口管理不當(dāng)位，調(diào)查顯示只有13.5%的MDR-TB患者首次確診治療在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受抗結(jié)核治療規(guī)范性難以得到保證[5]。

3.3患者治療情況比較結(jié)果顯示，耐多藥患者的治療過(guò)程較復(fù)雜，53.8%的患者接受過(guò)≥3次的未完成規(guī)定的治療過(guò)程?；颊咴谥委熯^(guò)程中不能堅(jiān)持療程及規(guī)律用藥，使耐多藥結(jié)核、重癥結(jié)核增多，喪失勞動(dòng)力，生活質(zhì)量下降，并成為傳染源，嚴(yán)重影響個(gè)人及他人的生命健康。

3.4本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡>45歲和抗結(jié)核治療超過(guò)1年是耐多藥肺結(jié)核未治愈的危險(xiǎn)因素。年齡越大的耐多藥患者身體素質(zhì)越差或之前累計(jì)服藥時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)展為廣泛耐藥的可能越大或身體素質(zhì)越差，形成惡性循環(huán)[6]，這與以往研究結(jié)果相一致。

3.5本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的MDR-TB患者治愈率僅為38.4%，低于李衛(wèi)彬等人關(guān)于耐多藥肺結(jié)核患者治療結(jié)果及其影響因素調(diào)查結(jié)果河南MDR患者治愈率為46%[6]，廣東和湖北的MDR患者6個(gè)月培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率62%[7]，杭州市是76%[8]，我國(guó)各地耐多藥患者的治療結(jié)果存在差異，原因是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和觀察結(jié)果的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不同，同時(shí)存在治療和管理的方案也不同，但是總體來(lái)看，成功治療的水平有待提高。

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編輯/羅茗柯