徐雪蕾，劉瑋楠，馬玉芬

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 a.基本外科一病房；b.護(hù)理部，北京 100730）

腹腔鏡胰腺手術(shù)患者消化功能恢復(fù)的預(yù)見性護(hù)理

徐雪蕾a，劉瑋楠a，馬玉芬b

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 a.基本外科一病房；b.護(hù)理部，北京 100730）

對(duì)82例行腹腔鏡胰腺手術(shù)患者給予預(yù)見性護(hù)理，宣教時(shí)除了告知術(shù)后并發(fā)癥知識(shí)，還側(cè)重腸道功能準(zhǔn)備、恢復(fù)以及心理健康教育，降低手術(shù)應(yīng)激；術(shù)前評(píng)估患者腸道功能狀況，為制定護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)；給予縮短禁食時(shí)間、及早拔除胃管和尿管、腹部按摩等促進(jìn)消化道功能恢復(fù)的預(yù)見性護(hù)理，注重疼痛管理，高血糖預(yù)防護(hù)理等。82例患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、開始進(jìn)食水時(shí)間、住院時(shí)間均較以往有所縮短；無1例患者術(shù)后出現(xiàn)因腸道功能無法恢復(fù)，而致腹部脹痛無法忍受；術(shù)后血糖控制有效率達(dá)86%；無患者出現(xiàn)出入量失衡及電解質(zhì)紊亂。

腹腔鏡手術(shù)；胰腺手術(shù)；消化功能障礙；預(yù)見性護(hù)理

胰腺手術(shù)將破壞胰腺分泌功能的平衡。外分泌功能破壞致消化酶缺乏，內(nèi)分沁功能異常導(dǎo)致術(shù)后高血糖，高血糖可抑制胃腸動(dòng)力[1]，均可嚴(yán)重影響消化功能的恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床應(yīng)用中得到證實(shí)[2]，術(shù)中CO2氣腹的影響，會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸脹氣，蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致傷口疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。腹部手術(shù)后由于損傷、機(jī)械刺激、麻醉等因素的影響，使腸功能受到一定的抑制，導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸麻痹等[3]。針對(duì)術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙出現(xiàn)的腹部脹氣、脹痛，及因術(shù)后胰腺外分泌功能損傷，致消化酶分泌不足，引起的消化功能紊亂，而影響患者的康復(fù)進(jìn)程問題，采取針對(duì)性護(hù)理措施，以保證患者快速康復(fù)。2015年5月—2016年7月，我院收治行腹腔鏡胰腺手術(shù)患者82例，實(shí)行預(yù)見性護(hù)理，患者消化功能恢復(fù)較好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 82例胰腺疾病行腹腔鏡胰腺手術(shù)患者，男 29 例，女 53 例，年齡 19～73（50.60±13.53）歲，其中胰腺癌患者22例，胰腺內(nèi)分泌腫瘤35例，胰腺囊腺瘤13例，胰腺囊腫5例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤3例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例；手術(shù)方式：行腹腔鏡胰體尾或加脾切除術(shù)患者53例，行腹腔鏡胰島素瘤摘除術(shù)患者26例，行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者2例，行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)患者1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 82例行腹腔鏡胰腺手術(shù)患者，通過實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，術(shù)前減少禁食時(shí)間、評(píng)估患者腸道功能的基礎(chǔ)狀況，制定針對(duì)性的防治措施；術(shù)后定時(shí)評(píng)估，對(duì)于可能出現(xiàn)影響腸道功能紊亂的因素，采取針對(duì)性預(yù)防措施，給予指導(dǎo)協(xié)助腸道功能恢復(fù)的措施，并及時(shí)給予藥物治療。本組術(shù)后4例患者術(shù)后疼痛評(píng)分在3分以上；無1例患者術(shù)后出現(xiàn)因腸道功能無法恢復(fù)，而致腹部脹痛無法忍受；3例患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹瀉癥狀，2例患者出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹癥狀；術(shù)后血糖控制有效率達(dá)86%；無患者出現(xiàn)出入量失衡及電解質(zhì)紊亂。82例患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（32.90±5.64）h，術(shù)后開始進(jìn)食水時(shí)間為（3.82±0.93）d，住院時(shí)間為（19.10±3.83）d，均較以往有所縮短。

2 預(yù)見性護(hù)理

2.1 術(shù)前宣教 腹部手術(shù)后消化道功能障礙發(fā)病與患者精神緊張、情緒不穩(wěn)定以及自主神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系[1]。改變過去只重視宣教術(shù)后并發(fā)癥等知識(shí)的做法，增加腸道功能準(zhǔn)備及恢復(fù)方面的知識(shí)宣教及心理健康宣教。術(shù)前向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)；指導(dǎo)患者術(shù)前1 d飲食方案及腸道準(zhǔn)備；向患者講解麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)方式、傷口部位，重點(diǎn)講解腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的區(qū)別及優(yōu)勢；講解術(shù)后可能出現(xiàn)的正常或異常情況，以及腸道功能恢復(fù)的影響因素，如何面對(duì)及相關(guān)處理方式和其效果，增強(qiáng)患者配合度；與患者進(jìn)行有效溝通，緩解其緊張、焦慮情緒，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

2.2 術(shù)前胃腸功能評(píng)估 過去忽視對(duì)基礎(chǔ)腸道功能的評(píng)估，現(xiàn)在給予重視，為護(hù)理計(jì)劃的制定提供依據(jù)。術(shù)前評(píng)估每日進(jìn)食食物量及種類、大便規(guī)律、是否易出現(xiàn)便秘或腹瀉、是否服用緩瀉藥物等，針對(duì)患者基礎(chǔ)消化道功能狀況，主導(dǎo)患者參與共同制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。

2.3 腸功能恢復(fù)的預(yù)見性護(hù)理 重視患者腸道功能的恢復(fù)，以往對(duì)患者術(shù)前1 d禁食，且僅針對(duì)癥狀進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)在改為縮短禁食時(shí)間，避免長時(shí)間禁食造成消化道功能及電解質(zhì)紊亂；先評(píng)估腸道功能、活動(dòng)耐量、每日腸道恢復(fù)狀況，及早給予促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的健康指導(dǎo)及藥物治療。對(duì)于胰島素瘤患者，術(shù)前1 d告知患者及家屬，按時(shí)進(jìn)食，定時(shí)定量加餐，16：00遵醫(yī)囑按時(shí)給予甘油110 mL藥物灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；對(duì)于其他患者，術(shù)前1 d給予腸道準(zhǔn)備，口服和爽2袋清潔腸道，當(dāng)天給予半流食及腸內(nèi)營養(yǎng)液口服，禁食、禁水6 h。

為促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，給予本組患者早拔除胃管、尿管（術(shù)后第1天晨拔管），拔管后均恢復(fù)順利，未重新置管。適當(dāng)行腹部按摩，以臍為中心，順時(shí)針按摩，動(dòng)作輕柔，每次15 min，1次/2 h。早晚溫水泡腳2次，水溫40～45℃，每次15～20 min。 術(shù)后第 2天晨評(píng)估患者仍未腸道排氣，遵醫(yī)囑給予甘油110 mL灌腸，2次/d，刺激腸道蠕動(dòng)，降低腹腔內(nèi)壓，以促進(jìn)排氣。制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)及特點(diǎn)，安排活動(dòng)時(shí)間及量。協(xié)助患者下地洗漱、活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不感到疲勞為宜，下地活動(dòng)1次/3 h，活動(dòng)前給予充分止痛措施，防止患者因懼怕疼痛而不愿活動(dòng)。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)因腸道功能未恢復(fù)導(dǎo)致的腹脹、腹痛癥狀，排氣時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間明顯縮短。

2.4 預(yù)見性疼痛的護(hù)理 在臨床工作中降低術(shù)后患者的痛苦，減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的舒適度，已經(jīng)引起人們的高度重視，特別是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療能使患者舒適已達(dá)成共識(shí)[4-5]。改變過去患者盡量忍受疼痛或患者主訴疼痛后，再給予藥物止痛的做法。術(shù)前評(píng)估患者對(duì)疼痛的敏感程度或痛閾，正?；颊咝g(shù)后2 d內(nèi)給予常規(guī)每天2次藥物止痛，尤其是活動(dòng)前；對(duì)于疼痛敏感者，術(shù)后定時(shí)給予不同藥物止痛，可增加至每天3～4次，時(shí)間可延長至術(shù)后第4天或第5天，尤其是活動(dòng)前可遵醫(yī)囑給予特耐（注射用帕瑞昔布鈉）或者曲馬多止痛。對(duì)本組患者進(jìn)行疼痛數(shù)字評(píng)分，1次/3 h。本組4例術(shù)后疼痛評(píng)分>3分，其余疼痛評(píng)分≤3分。做到術(shù)后無痛化管理，增進(jìn)患者的舒適。本組患者術(shù)后充分止痛下，均可積極配合活動(dòng)。

2.5 消化功能紊亂預(yù)防護(hù)理 胰腺手術(shù)患者，外分泌功能受損致消化酶分泌不足，極易引起消化功能紊亂。術(shù)后腸功能異常，給患者帶來嚴(yán)重不適感，影響患者康復(fù)進(jìn)程。改變本科過去只是患者主訴不適后，才給予對(duì)癥治療，采取預(yù)見、評(píng)估、指導(dǎo)、藥物干預(yù)等措施，避免或減少患者的腸道功能紊亂。預(yù)防護(hù)理措施包括：患者開始進(jìn)食后，評(píng)估腸道功能，2次/d，評(píng)估有無腹脹、腹瀉、反酸、噯氣、呃逆等癥狀。給予飲食宣教，根據(jù)恢復(fù)狀況及評(píng)估結(jié)果，每日制定飲食計(jì)劃，隨時(shí)調(diào)整。進(jìn)食原則為少量多餐、少油膩、避免刺激性食物?；颊唛_始進(jìn)食流食時(shí)，由于禁食一段時(shí)間，部分患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，可能出現(xiàn)輕微腹瀉癥狀，預(yù)見性及早給予腸道益生菌調(diào)節(jié)?；颊哌M(jìn)食半流食，指導(dǎo)進(jìn)食益生菌類酸奶，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)于消化道功能恢復(fù)差者餐前給予嗎丁啉或加斯清等促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)十二指腸蠕動(dòng)。遵醫(yī)囑在患者進(jìn)食時(shí)給予胰酶隨餐口服，補(bǔ)充外源性消化酶。指導(dǎo)患者進(jìn)食后適量活動(dòng)30 min，以促進(jìn)食物的消化與吸收。本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微腹瀉，2例出現(xiàn)腹脹，予以積極的癥狀治療后以緩解;余患者在出現(xiàn)消化道功能紊亂前給予預(yù)見性應(yīng)對(duì)措施,均未發(fā)生消化功能異常。

2.6 血糖代謝紊亂的預(yù)見性護(hù)理 術(shù)后胰腺功能損傷，內(nèi)分泌功能受損，胰島素、胰高血糖素及胰多肽的水平改變及功能異常，造成以高血糖為主的血糖代謝紊亂。術(shù)后高血糖抑制胃腸動(dòng)力，使消化道功能恢復(fù)時(shí)間延長。大量液體復(fù)蘇及腹部大手術(shù)易致腹腔內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)高壓造成腹腔內(nèi)器官血流減少，而胃腸道對(duì)缺血最為敏感，導(dǎo)致胃腸道缺血性變化[6]。由于術(shù)后血糖、出入量及電解質(zhì)對(duì)腸道功能紊亂有一定的影響，針對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)狀況，給予不同的輸液速度，更加嚴(yán)格控制出入量的變化，防治腹腔內(nèi)高壓的發(fā)生；定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)的變化，確保水電解質(zhì)平衡，防止因內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定，而致消化道功能異常的發(fā)生。本組患者術(shù)后通過外源性胰島素持續(xù)靜脈泵入，嚴(yán)格控制血糖在正常范圍內(nèi)，術(shù)后血糖控制有效率可達(dá)86%。

[1]王錫山.腹部手術(shù)后不容忽視的問題-消化道功能障礙[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):509-511.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.05.029.

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[3]徐 靜.促進(jìn)腹部手術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(7):103-105.DOI:1672-2353(2009)07-0103-04.

[4]楊 毅,邱海波.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的進(jìn)步：從改善患者舒適度到器官功能保護(hù)[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50（10）：809-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.10.001.

[5]江志偉,黎介壽.快速康復(fù)外科-優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志,2012,15（1）：12-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.01.005.

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.060

2016-10-18

徐雪蕾（1980-），女，山東萊陽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

馬玉芬（1964-），女，北京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，外科總護(hù)士長。E-mail：yumafen@163.com