劉春麗，劉臘根，陳傳英，孟愛(ài)鳳

（江蘇省腫瘤醫(yī)院 a.胸外科；b.血管通道中心；c.護(hù)理部，江蘇 南京 210009）

PICC置管實(shí)時(shí)尖端定位方法的現(xiàn)狀及進(jìn)展

劉春麗a，劉臘根a，陳傳英b，孟愛(ài)鳳c

（江蘇省腫瘤醫(yī)院 a.胸外科；b.血管通道中心；c.護(hù)理部，江蘇 南京 210009）

綜述了PICC置管術(shù)中行導(dǎo)管尖端實(shí)時(shí)定位方法，包括電磁導(dǎo)航定位法、中心靜脈壓定位法、超聲定位法、腔內(nèi)心電圖定位法及腔內(nèi)心電圖與導(dǎo)航系統(tǒng)綜合定位法，上述方法在臨床PICC置管術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)定位安全有效，避免或降低了導(dǎo)管尖端異位的風(fēng)險(xiǎn)。筆者對(duì)不同實(shí)時(shí)定位方法進(jìn)行分析闡述、整理歸納，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

PICC；尖端定位；腔內(nèi)心電圖與導(dǎo)航系統(tǒng)綜合定位法；中心靜脈壓定位法

經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC），為腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)和早產(chǎn)兒輸液等提供了一條理想通道。為確保安全，須確認(rèn)PICC尖端位置。利用體表外測(cè)量結(jié)合操作者經(jīng)驗(yàn)初步預(yù)估導(dǎo)管長(zhǎng)度，置管后X線拍片定位尖端位置是臨床常用方法[1]。歐洲指南推薦中心靜脈輸液工具需在置管術(shù)中進(jìn)行定位[2]，即實(shí)時(shí)尖端定位，該方法可避免導(dǎo)管異位所致的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者及醫(yī)護(hù)人員X線暴露以及反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)管位置所產(chǎn)生的費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約時(shí)間及成本。近年來(lái)，臨床研究者針對(duì)PICC置管術(shù)中實(shí)時(shí)尖端定位進(jìn)行了研究與探索,現(xiàn)綜述如下,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 PICC尖端位置 PICC屬于中心血管通路裝置，2016版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)指南推薦經(jīng)上半身穿刺的導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈的下段或靠近上腔靜脈和右心房交界處的部位，經(jīng)下半身置入的導(dǎo)管尖端位于橫膈膜上方的下腔靜脈[3]。

1.2 PICC尖端異位 PICC尖端異位即導(dǎo)管尖端位于不正確的血管內(nèi)或血管外。不正確的血管內(nèi)位置包括：主動(dòng)脈；對(duì)側(cè)的無(wú)名靜脈和鎖骨下靜脈；右心房深處、右心室、同側(cè)或?qū)?cè)的頸內(nèi)靜脈、原發(fā)左上腔靜脈等。不正確的血管外位置包括：縱膈、心包、腹膜[3]。

2 置管實(shí)時(shí)尖端定位方法

2.1 電磁導(dǎo)航系統(tǒng)定位方法 該方法最早由Gonzales[4]于1999年應(yīng)用在豬體內(nèi)插入PICC，并進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位。導(dǎo)航裝置固定在患者胸壁或者由操作者用手扶持，通過(guò)專用的顯示屏幕可以觀察到導(dǎo)管在靜脈中前進(jìn)，觀察尖端位置、方向及與感應(yīng)器相隔的深度，為操作者提供實(shí)時(shí)信息[5]。2007年，Naylor[6]應(yīng)用Sherlock II技術(shù)定位300余例PICC導(dǎo)管尖端，將異位率從13.4%降低到2.5%；2013年，384例應(yīng)用該技術(shù)置管的病人中，375例病人導(dǎo)管尖端到達(dá)理想位置，正確率為97.7%[5]。研究者指出2.3%的失敗可能歸因于操作者的技術(shù)不熟練以及病人的體位不當(dāng)所造成。

2.2 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）定位方法

2.2.1 利用CVP值定位 上腔靜脈血流量大，測(cè)得的靜脈壓值最低，外周靜脈血管直徑越細(xì)，阻力越大，靜脈壓越高。鄭小鳳等[7]為探討中心靜脈壓測(cè)量對(duì)PICC導(dǎo)管尖端定位的可行性，常規(guī)穿刺PICC送管至預(yù)定長(zhǎng)度，確定導(dǎo)管通暢連接三通管，測(cè)量CVP，若 CVP＜12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可初步判斷PICC尖端位于上腔靜脈，若該值＞12 cmH2O，可初步判斷PICC尖端異位于上腔靜脈（排除心肺疾患）。CVP值初步判斷導(dǎo)管尖端位置正確率達(dá)98.33%，在調(diào)整異位導(dǎo)管時(shí)間和降低病人費(fèi)用方面具有優(yōu)勢(shì)。

2.2.2 利用咳嗽動(dòng)作定位 暴彩霞等[8]采用咳嗽動(dòng)作對(duì)液體滴速的影響來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置，具體操作:患者完成PICC置管后接液體，將液體滴速調(diào)到最大后，囑病人用力咳嗽，在病人咳嗽中期及末期觀察液體滴速變化。若液體滴注出現(xiàn)明顯的停頓，停頓時(shí)長(zhǎng)為0.5～10.0 s，可判斷導(dǎo)管位于上腔靜脈；如若尖端發(fā)生異位，液體滴速則不變。其原理為病人咳嗽致胸膜腔內(nèi)壓力急劇上升，上腔靜脈、右心房?jī)?nèi)壓力會(huì)迅速升高，不利于外周靜脈血的回流，甚至產(chǎn)生離心方向血流[9]。該方法適用于可正常咳嗽且能配合完成的患者[8]。

上述2種定位方法在臨床的初步應(yīng)用顯示簡(jiǎn)便易行有效。但其應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)為是否在上腔靜脈內(nèi)，并非上腔靜脈下1/3靠近右心房連接處。因此，筆者認(rèn)為利用中心靜脈壓定位法只能初步判斷導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，而無(wú)法精確判斷導(dǎo)管位于上腔靜脈的具體哪一部位，可作為導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈的初步篩查。

2.3 超聲定位 超聲技術(shù)在PICC置管中應(yīng)用，不但可以提高導(dǎo)管穿刺成功率，還能通過(guò)檢查頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，預(yù)防導(dǎo)管原發(fā)性異位，更能精確定位導(dǎo)管尖端位置。研究顯示，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管安全、有效[10]。經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（trans thoracic echocardiography，TTE）及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）2 種定位方法臨床報(bào)道較多。

2.3.1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可以直接觀察導(dǎo)管有心房上腔靜脈區(qū)域內(nèi)導(dǎo)管尖端位置，是目前臨床確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置最準(zhǔn)確的一種方法。右心房與上腔靜脈連接處可以通過(guò)界脊的位置判斷，尖端位置與其連接處可以精確量化，通過(guò)測(cè)量其與界脊間的距離估測(cè)。Hsu等[11]經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界位置在胸片上的投影是第6、第 7 胸椎水平。Schummer等[12]與 Yoon 等[13]研究經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖定位導(dǎo)管末端，并與X線定位進(jìn)行了比較，認(rèn)為該技術(shù)準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管末端在上腔靜脈和右心房交界處，定位效果甚至優(yōu)于X線定位。盡管該方法非常準(zhǔn)確，但具有侵入性，用時(shí)較長(zhǎng)，需臨床醫(yī)師操作，通常應(yīng)用于麻醉患者，尤其是ICU重癥患者，臨床PICC置管較少采用此方法。

2.3.2 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖可以通過(guò)直接或間接方法，定位導(dǎo)管尖端位置。（1）直接法：將中低頻率的的探頭放置在患者胸壁上，通過(guò)屏幕顯示可以觀察到患者右心房及上腔靜脈下部、下腔靜脈是否存在導(dǎo)管[14-16]。Tauzin 等[17]，Jain 等[18]將該方法應(yīng)用于極低體重新生兒PICC置管中，在肢體運(yùn)動(dòng)及體位改變時(shí)視覺(jué)化影像精確，可以精確定位導(dǎo)管尖端位置。何麗娟等[19]將該方法應(yīng)用于104例PICC置管尖端定位中，導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈的中下 1/3，置管最佳長(zhǎng)度的成功率為100%。（2）間接法：準(zhǔn)備2支10mL注射器，各抽取9mL生理鹽水與1mL空氣，生理鹽水與空氣混合后，經(jīng)導(dǎo)管快速推注5mL液氣混合體，通過(guò)導(dǎo)管尖端可以看到一串微小氣泡，來(lái)評(píng)估導(dǎo)管尖端位置。推注時(shí)氣泡在2 s內(nèi)出現(xiàn)可以判斷導(dǎo)管位于上腔靜脈與右心房連接處[20-21]。直接法在臨床應(yīng)用報(bào)道較多，間接法較少，超聲定位導(dǎo)管尖端位置具有以下優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確率高，可以在置管中或者置管后記錄導(dǎo)管尖端位置并可以作為圖片保存，可適用于任何患者。由于超聲技術(shù)要求，該方法也存在不足之處即臨床護(hù)士不能獨(dú)立完成需要臨床醫(yī)師參與。

2.4 腔內(nèi)心電圖定位 腔內(nèi)心電圖定位是應(yīng)用P波變化來(lái)引導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位，采用導(dǎo)管內(nèi)金屬導(dǎo)絲及推注生理鹽水2種方法引導(dǎo)出心電圖P波變化來(lái)指導(dǎo)尖端定位。當(dāng)導(dǎo)管由上腔靜脈向右心房前進(jìn)時(shí)，心電監(jiān)護(hù)儀顯示P波振幅不斷上升，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于右心房入口處時(shí)，P波振幅最大，位于右心房中下部及右心室時(shí)P波振幅下降，出現(xiàn)雙向P波及倒置P波，位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處時(shí)，P波振幅為QRS波的1/2[22]。導(dǎo)絲引導(dǎo)腔內(nèi)腔內(nèi)心電圖法只適用于前端開(kāi)口導(dǎo)管，生理鹽水引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖法可用于前端開(kāi)口或封閉的導(dǎo)管。

2008年，Pittiruti等[22]將該技術(shù)首先應(yīng)用于PICC導(dǎo)管尖端定位，該方法分別應(yīng)用于前端開(kāi)口導(dǎo)管及前端封閉的三向瓣膜式導(dǎo)管，均通過(guò)心電圖成功實(shí)施PICC定位。隨后，國(guó)內(nèi)外研究者[23-25]相繼開(kāi)展此項(xiàng)研究，顯示該方法應(yīng)用于PICC導(dǎo)管的定位準(zhǔn)確、安全、有效。2012—2014年P(guān)ittiruti等開(kāi)展的多中心研究顯示腔內(nèi)心電圖可有效應(yīng)用于成人及小兒中心靜脈輸液工具穿定位[26-27]。美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦：PICC置管術(shù)中進(jìn)行了導(dǎo)管尖端定位檢測(cè)，可不必行術(shù)后放射X線檢查[28]。

近來(lái)，為了讓腔內(nèi)心電圖定位方法更為簡(jiǎn)單便捷易用，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)該方法進(jìn)行了改良。Sapiens尖端定位系統(tǒng)（sapiens tip locator system，Sapiens TLS）使腔內(nèi)心電圖定位方法便捷標(biāo)準(zhǔn)化，它是由1塊硬件（1個(gè)含有連接電腦和心電圖電極的導(dǎo)線的小盒子）與軟件（安裝于筆記本電腦上）組成。Pittiruti等[26，29]將其應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示它可以用于任何類型的血管通路工具，與傳統(tǒng)方法比較，屏幕可以同時(shí)呈現(xiàn)體表心電圖和腔內(nèi)心電圖，不需要轉(zhuǎn)換器，也不需要手動(dòng)操作間接轉(zhuǎn)換，便于觀察P波波形改變，及時(shí)打印記錄。

改進(jìn)型心電定位系統(tǒng)，采用智能手機(jī)APP軟件聯(lián)合袖珍便攜式心電采集盒構(gòu)成。以往研究的心電導(dǎo)引技術(shù)主要采用心電圖機(jī)或心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)備笨重搬動(dòng)不便，任曉敏等[30]將該定位系統(tǒng)應(yīng)用于臨床與傳統(tǒng)心電定位系統(tǒng)對(duì)比，結(jié)果顯示2組PICC尖端到位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該系統(tǒng)安全可靠，便攜快捷，智能經(jīng)濟(jì)，云數(shù)據(jù)可實(shí)現(xiàn)資源共享和遠(yuǎn)程交流。

綜上所述，腔內(nèi)心電圖定位法使置管操作和定位可一次完成，置管中導(dǎo)管異位可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整而無(wú)需移動(dòng)患者，該方法可減少醫(yī)護(hù)及患者的X線暴露。但腔內(nèi)心電圖定位在患者的選擇上有一定局限，不適用于基礎(chǔ)心電圖無(wú)P波及心律失?；颊?。

2.5 腔內(nèi)心電圖聯(lián)合血管導(dǎo)航綜合定位

2.5.1 Vasonova血管定位系統(tǒng)（vasonova vascular positioning system，VPS） Vasonova血管定位系統(tǒng)是以多普勒為基礎(chǔ)，通過(guò)附著在導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)引鋼絲，傳感器釋放和感知多普勒信號(hào)，當(dāng)導(dǎo)管走向與血流方向相反提醒操作者，意味著導(dǎo)管走向錯(cuò)誤，多普勒猶如一個(gè)交通信號(hào)燈，動(dòng)態(tài)指引導(dǎo)管方向，腔內(nèi)心電圖最終確定導(dǎo)管尖端位置。 腔內(nèi)心電圖聯(lián)合導(dǎo)航系統(tǒng)定位技術(shù)提高了心電圖定位的適用性及精確性，導(dǎo)航系統(tǒng)可以判斷導(dǎo)管的走向，心電圖可以精確定位導(dǎo)管尖端位置[21]。但有關(guān)該系統(tǒng)的臨床應(yīng)用少有報(bào)道。

2.5.2 Sherlock 3CG尖端定位系統(tǒng)（sherlock 3CG tip confirmation system） Sherlock 3CG技術(shù)是以電磁導(dǎo)航系統(tǒng)為基礎(chǔ)，聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端位置的技術(shù)。其中，電磁導(dǎo)航可初步引導(dǎo)導(dǎo)管位于上腔靜脈，腔內(nèi)心電圖技術(shù)可精確定位導(dǎo)管尖端在位置，有報(bào)道其尖端定位準(zhǔn)確率為96%[31]。

2014年，Sherlock 3CG定位技術(shù)在英國(guó)16所醫(yī)院的應(yīng)用后，目前已有9所醫(yī)院將其作為替代X線檢查導(dǎo)管尖端位置的方法。其優(yōu)點(diǎn)如下，（1）患者層面：PICC置管尖端位置更精確；降低了導(dǎo)管異位及由此帶來(lái)的重新放置導(dǎo)管的概率；避免了置管后X拍片時(shí)射線暴露；降低了延遲治療發(fā)生的可能；方法安全無(wú)相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生；實(shí)時(shí)尖端定位。（2）醫(yī)護(hù)層面：無(wú)需X線檢查，操作路徑更為有效便捷；因無(wú)需X線操作及無(wú)需轉(zhuǎn)運(yùn)患者，醫(yī)護(hù)人員需求更少，減少工作量；減少護(hù)士花費(fèi)在PICC尖端反復(fù)定位上的時(shí)間，減少治療延遲，有效利用床位周轉(zhuǎn)；減少因異位調(diào)整產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用；消除了胸部X光相關(guān)的費(fèi)用，降低醫(yī)療成本；心電圖打印記錄導(dǎo)管尖端位置，具有法律效應(yīng)。

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE） 推薦Sherlock 3CG定位技術(shù)應(yīng)用于臨床成人患者，可替代X線檢查，但對(duì)于無(wú)P波變化的患者仍需進(jìn)一步X線檢查。

3 展望

PICC置管時(shí)原發(fā)性異位的發(fā)生難以避免，與多種因素相關(guān)。實(shí)時(shí)定位技術(shù)具有置管操作和定位1次完成，導(dǎo)管異位也可得到及時(shí)調(diào)整而不需移動(dòng)患者，特別適用于ICU重癥不能移動(dòng)患者以及解剖學(xué)測(cè)量差異大的患者，如：脊柱側(cè)彎、腹水膈肌上移致心臟位置上抬等；同時(shí)也適合特殊地點(diǎn)的患者如：家庭病床，社區(qū)醫(yī)院；也可以為置管后數(shù)周、數(shù)月的PICC患者再次行導(dǎo)管尖端定位，檢查患者有無(wú)導(dǎo)管移位。實(shí)時(shí)尖端定位方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上應(yīng)視具體情況綜合考量運(yùn)用。

電磁導(dǎo)航系統(tǒng)定位及腔內(nèi)心電圖聯(lián)合血管導(dǎo)航綜合定位等研究在國(guó)外報(bào)道應(yīng)用較多，中心靜脈壓定位法用于PICC尖端定位有其理論基礎(chǔ)，在臨床研究應(yīng)用報(bào)道較少，研究樣本量也較小，后續(xù)可開(kāi)展多中心大樣本相關(guān)研究。腔內(nèi)心電圖定位方法因其簡(jiǎn)便易行，定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用最廣泛，但腔內(nèi)心電圖定位法不適用于基礎(chǔ)心電圖無(wú)P波患者，在臨床應(yīng)用中也存在一些困擾，筆者認(rèn)為后續(xù)可開(kāi)展以下相關(guān)內(nèi)容研究：（1）基礎(chǔ)心電圖有P波，但導(dǎo)管置入上腔靜脈P波無(wú)改變的原因；P波有改變，但是出現(xiàn)的是雙峰P波，臨床如何界定；（2）出現(xiàn)峰值P波后，導(dǎo)管后撤長(zhǎng)度的界定；（3）在不同類型導(dǎo)管應(yīng)用中，導(dǎo)絲引導(dǎo)法與鹽水柱引導(dǎo)法，引出的P波大小形態(tài)是否有差異。以上問(wèn)題探討明確后可以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

[1]Johnston A J,Bishop S M,Martin L,et al.Defining Peripherally Inserted Central Catheter Tip Position and an Evaluation of Insertions in One Unit[J].Anaesthesia,2013,68(5):484-491.DOI:10.1111/anae.12188.

[2]Pittiruti M,Hamilton H,Biffi R,et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Central VenousCatheters(Access,Care,Diagnosis and Therapy of Complication-s)[J].Clin Nutr,2009,28(4):365-377.DOI:10.1016/j.clnu.2009.03.015.

[3]Infusion Nurses Society.Infusion Therapy Standards of Practice[J].J Infus Nurs,2016,39(1s):39-95.

[4]Gonzales A J,Pestka C,Silverstein F,et al.Peripherally Inserted Central Catheter Placement in Swine Using Magnet Detection[J].J Intraven Nurs,1999,22(3):144-150.

[5]Lelkes V,Kumar A,Shukla P A,et al.Analysis of the Sherlock II Tip Location System for Inserting Peripherally Inserted Central Venous Catheters[J].Clin Imaging,2013,37(5):917-921.DOI:10.1016/j.clinimag.2013.04.009.

[6]Naylor C L.Reduction of Malposition in Peripherally In-serted Central Catheters with Tip Location System[J].Journal of the Association for Vascular Access,2007,12(1):29-31.

[7]鄭小鳳,廖素清,夏 彤,等.中心靜脈壓對(duì)PICC尖端定位的臨床探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(12):11-13.DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2012.12.004.

[8]暴彩霞,王惠英.咳嗽動(dòng)作在PICC導(dǎo)管定位中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(11C):4221-4222.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.045.

[9]喬愛(ài)珍.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2015．

[10]Matsushima K,Frankel H L．Bedside Uhrasound Can Safely Eliminate the Need for Chest Radiographs after Central Venous Catheter Placement：CVC Sono in the Surgical ICU(SICU)[J].J Surg Res,2010,163(1)：155-161．

[11]Hsu J H,Wang C K,Chu K S,et al.Comparison of Radiographic Landmarks and the Echocardiographic SVC/RA Junction in the Positioning of Long-term Central Venous Catheters[J].Acta Anaesthesiol Scand,2006,50（6）:731-735.DOI:10.1111/j.1399-6576.2006.01025.x.

[12]Schummer W,Schummer C,Schelenz C,et al.Modified ECG-guidance for Opt imal Central Venous Catheter Tip Positioning.A Transesophageal Echocardiog raphy Controlled study[J].Anaesthesist,2005,54（10）:983-990.DOI:10.1007/s00101-005-0886-2.

[13]Yoon S Z,Shin T J,Kim H S,et al.Depth of a Central Venous Catheter Tip:Length of Insertion Guideline for Pediatric Patients[J].Acta Anaesthesiol Scand,2006,50（3）:355-357.DOI:10.1111/j.1399-6576.2006.00951.x.

[14]Maury E,Guglielminotti J,Alzieu M,et al.Ultrasonic Examination:an Alternative to Chest Radiography after Central Venous Catheter Insertion?[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,164(3):403-405.DOI:10.1164/ajrccm.164.3.2009042.

[15]Bedel J,Vallée F,Mari A,et al.Guidewire Localization by Transthoracic Echocardiography during Central Venous Catheter Insertion:A Periprocedural Method to Evaluate Catheter Placement[J].Intensive Care Med,2013,39(11):1932-1937.DOI:10.1007/s00134-013-3097-3.

[16]Antonella V,Claudia B,Salvatore P,et al.Ultrasound Localization of Central Vein Catheter and Detection of Postprocedural Pneumothorax:An Alternative to Chest Radiography[J].Crit Care Med,2010,38(2):533-8.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181c0328f.

[17]Tauzin L,Sigur N,Joubert C,et al.Echocardiography Allows More Accurate Placement of Peripherally Inserted Central Catheters in Low Birthweight Infants[J].Acta Paediatr,2013,102(7):703-706.DOI:10.1111/apa.12245.

[18]Jain A,Mcnamara P J,Ng E,et al.The Use of Targeted Neonatal Echocardiography to Confirm Placement of Peripherally Inserted Central Catheters in Neonates[J].Am J Perinatol,2012,29(2):101-106.DOI:10.1055/s-0031-1295649.

[19]何麗娟,高春恒,茅衛(wèi)東.心臟超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)在調(diào)整PICC導(dǎo)管頭端最佳置入長(zhǎng)度中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(12):158-159.DOI:10.7619/jcmp.201612052.

[20]Lamperti M,Bodenham A R,Pittiruti M,et al.International Evidence-based Recommendations on Ultrasound-guided Vascular Access[J].Intensive Care Med,2012,38(7):1105-1117.DOI:10.1007/s00134-012-2597-x.

[21]Greca A L.Evaluation Techniques of the PICC Tip Placement[M]//Sandrucci S,Mussa B.Peripherally Inserted Central Venous Catheters.Milan:Springer.2014:63-83.

[22]Pittiruti M,Scoppettuolo G,La Greca A,et al.The EKG Method for Positioning the Tip of PICCs:Results from Two Preliminary Studies[J].Journal of the Association for Vascular Access,2008,13(4):179-186.

[23]Smith B,Neuharth R M,Hendrix M A,et al.Intravenous Electrocardiographic Guidance for Placement of Peripherally Inserted Central Catheters[J].J Electrocardiol,2010,43(3):274-278.DOI:10.1016/j.jelectrocard.2010.02.003.

[24]Moureau N L,Dennis G L,Ames E,et al.Electrocardiogram(EKG)Guided Peripherally Inserted Central Catheter Placement and Tip Position:Results of a Trial to Replace Radiological Confirmation[J].Journal of the Association for Vascular Access,2010,15(1):8-14.

[25]徐明明,王太芬,嚴(yán) 嬌,等.應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)引法提高PICC置管成功率的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2A):66-67.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.03.022.

[26]Pittiruti M,Bertollo D,Briglia E,et al.The Intracavitary ECG Method for Positioning the Tip of Central Venous Catheters:Results of an Italian Multicenter Study[J].J Vasc Access,2012,13(3):357-365.DOI:10.5301/JVA.2012.9020.

[27]Rossetti F,Pittiruti M,Lamperti M,et al.The Intracavitary ECG Method for Positioning the Tip of Central Venous Access Devices in Pediatric Patients: Results of an Italian Multicenter Study[J].J Vasc Access,2015,16(2):137-143.DOI:10.5301/jva.5000281.

[28]American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)Board of Directors.Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients[J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3):255-259.DOI:10.1177/0148607109333115.

[29]Pittiruti M,La G A,Scoppettuolo G.The Electrocardiographic Method for Positioning the Ttip of Central Venous Catheters[J].J Vasc Access,2011,12(4):280-91.DOI:10.5301/JVA.2011.8381.

[30]任曉敏,張 萍,李 麗,等.改進(jìn)型心電定位系統(tǒng)用于PICC尖端定位的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(14):1-4.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.14.001.

[31]Dale M,Higgins A,Carolan-Rees G.Sherlock 3CG Tip Confirmation System for Placement of Peripherally Inserted Central Catheters:A NICE Medical Technology Guidance[J].Appl Health Econ Health Policy,2016,14(1):41-49.DOI:10.1007/s40258-015-0192-3.

[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.039

2016-10-12

江蘇省腫瘤醫(yī)院院級(jí)科研項(xiàng)目（ZH201409）；江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)防醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（Y2015063）

劉春麗（1979-），女，江蘇南京人，碩士研究生，主管護(hù)師。

孟愛(ài)鳳（1961-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。