王丹丹，柏亞妹，徐 瑋，宋玉磊

（南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210023）

【文獻(xiàn)研究】

分級(jí)護(hù)理服務(wù)影響因素研究進(jìn)展

王丹丹，柏亞妹，徐 瑋，宋玉磊

（南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210023）

闡述了分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的影響因素主要包括患者自身特征和外部環(huán)境特征2大方面，前者為人口學(xué)特征，包括年齡、學(xué)歷和經(jīng)濟(jì)狀況；后者為政策因素、醫(yī)院管理因素和護(hù)理人員因素。提出目前的分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容過于寬泛、粗獷，運(yùn)用更科學(xué)、客觀的研究方法，制訂出系統(tǒng)、規(guī)范、適合我國住院患者的分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，將是我國分級(jí)護(hù)理可持續(xù)研究的方向。

分級(jí)護(hù)理；服務(wù)內(nèi)容；影響因素

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理[1]。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，護(hù)理對(duì)象、護(hù)理范圍、護(hù)理內(nèi)容較60年前都有了很大的改變，但我國的分級(jí)護(hù)理制度卻一直沿用至今，未做重大修改，在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生了諸多問題[2]。例如：缺乏客觀、具體、恰當(dāng)?shù)姆旨?jí)護(hù)理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床提供的服務(wù)與患者實(shí)際需求不相符合，引發(fā)護(hù)患糾紛；分級(jí)護(hù)理內(nèi)容過于寬泛和粗獷，對(duì)護(hù)理工作缺乏指導(dǎo)性，臨床執(zhí)行力不強(qiáng)或流于形式，最終導(dǎo)致護(hù)理人力浪費(fèi)，等級(jí)護(hù)理實(shí)際成本增加等。因此，修訂分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，給患者提供最需要、最恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)成為現(xiàn)階段解決分級(jí)護(hù)理問題的途徑。而充分了解我國分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容實(shí)施的影響因素，又成為修訂分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的前提，因此，筆者對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容現(xiàn)狀影響因素進(jìn)行綜述，旨在為深入開展分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容研究提供參考與借鑒。

1 分級(jí)護(hù)理服務(wù)概述

1.1 概念 目前在國內(nèi)外針對(duì)不同等級(jí)患者提供的服務(wù)并無統(tǒng)一的名稱。美國將其稱為分級(jí)護(hù)理操作[3]（differentiated nursing practice），而我國大陸地區(qū)則稱為分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，雖然名稱上存在差異，但均是指對(duì)不同等級(jí)的患者，給予不同的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容將整體護(hù)理、辨證施護(hù)、按需給予的基本原則全面體現(xiàn)，旨在充分滿足患者需求，以便其盡快恢復(fù)至健康狀態(tài)，同時(shí)也能有效地減少對(duì)衛(wèi)生部門的負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)的浪費(fèi)。

1.2 相關(guān)理論 自理理論于1954年首次提出[4]，由3個(gè)學(xué)說組成:自理學(xué)說、自理缺陷學(xué)說及護(hù)理系統(tǒng)學(xué)說。自理即自我照顧，是個(gè)體為維持生命、健康和完整而需要自己采取的有目的的行動(dòng)[5]。正常情況下，人無需他人幫助即可滿足自身需求，但健康不佳時(shí)，自理能力缺陷，需要他人協(xié)助才能得到需求滿足。護(hù)理即由此而來，是為自理能力存在缺陷的人提供治療性照顧，滿足其自理需求。護(hù)理系統(tǒng)學(xué)說以自理理論為基礎(chǔ)相應(yīng)地提出了3種對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償系統(tǒng)，分為完全補(bǔ)償系統(tǒng)，部分補(bǔ)償系統(tǒng)，支持-教育系統(tǒng)。在護(hù)理日常工作中，護(hù)士必須針對(duì)患者的個(gè)人情況，評(píng)估其病情嚴(yán)重度及自理能力，判斷目前該患者處于哪種自理理論，并選擇與之對(duì)應(yīng)合適的護(hù)理系統(tǒng),目前，Oream自理理論已廣泛應(yīng)用于骨折、腦外傷等護(hù)理服務(wù)[6-8]。我國的分級(jí)護(hù)理都是首先評(píng)估患者的健康狀況，依據(jù)評(píng)估的結(jié)果，給予不同等級(jí)的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，并隨病情變化而相應(yīng)調(diào)整等級(jí)，區(qū)別在于被護(hù)理的對(duì)象是主動(dòng)參加康復(fù)還是被動(dòng)等候，自理理論不僅指導(dǎo)護(hù)理工作要注重加強(qiáng)患者的主觀能動(dòng)性，還促使臨床護(hù)理工作由常規(guī)護(hù)理（機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑）向主動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變。

2 分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容現(xiàn)狀及其影響因素

隨著現(xiàn)代護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，我國分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容已與臨床實(shí)際不相符合，在實(shí)踐中產(chǎn)生諸多問題:部分內(nèi)容界定寬泛，導(dǎo)致臨床執(zhí)行力不強(qiáng)；易引發(fā)收費(fèi)困惑、護(hù)患糾紛、醫(yī)療訴訟問題等[9]。Branch等[10]研究表明，老年服務(wù)一般受個(gè)人和環(huán)境2大方面相互作用的影響。同理，分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的影響因素是否也可從這兩大方面著手，即患者自身特征和外部環(huán)境特性。前者包括人口學(xué)特性；后者包括政策因素、醫(yī)院管理因素和護(hù)理人員因素。故筆者就患者自身與外部環(huán)境特征對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀的影響因素進(jìn)行探討分析。

2.1 人口學(xué)特征

2.1.1 年齡 焦靜等[11]的研究顯示，患者的年齡越大、自我感覺身心狀態(tài)較好者對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容滿意度高；Yongyi等[12]通過對(duì)某腫瘤醫(yī)院250例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的年齡與對(duì)護(hù)理人員滿意度有關(guān)。究其原因，可能與年輕者相比，年長者心態(tài)更平和、自我解壓能力更強(qiáng)、對(duì)護(hù)理理解度更高，故其滿意度較高。

2.1.2 學(xué)歷 國內(nèi)研究表明[13]，患者對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)滿意度與其自身的學(xué)歷成正相關(guān)，這與國外的研究學(xué)者Grow等[14]研究結(jié)果一致。分析原因，可能為患者的學(xué)歷決定了患者對(duì)服務(wù)內(nèi)容的理解，擁有較高文化學(xué)歷的患者易接受新事物，反之則難以理解，與護(hù)士溝通障礙，因此護(hù)士在進(jìn)行分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目操作時(shí)要充分考慮患者的個(gè)人情況，采取不同的溝通方式進(jìn)行交流。

2.1.3 經(jīng)濟(jì)狀況 經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)于分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的具體實(shí)施影響很大。一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家，例如美國、德國、英國、芬蘭等都有自己特定的醫(yī)療補(bǔ)貼或醫(yī)療保險(xiǎn)制度[15]，在此大環(huán)境下，住院患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目的費(fèi)用大部分都由政府承擔(dān)，在一定水平上緩解了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。姜姍等[13]調(diào)查住院患者費(fèi)用支付情況數(shù)據(jù)顯示，自費(fèi)的患者對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容滿意度最低；Uddin等[17]研究表明：患者醫(yī)療費(fèi)用與護(hù)理服務(wù)滿意度有關(guān)。這些均表明患者住院費(fèi)用支出情況在分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施中起著重要的作用，但是由于我國醫(yī)療保障政策的不完善，很大程度上阻礙了分級(jí)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

綜上所述，影響分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容實(shí)施的人口學(xué)特征主要包括年齡、學(xué)歷和經(jīng)濟(jì)狀況，且患者年齡越大、學(xué)歷越高、住院費(fèi)用自我支出比例越小，對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)滿意度越高。

2.2 政策因素

2.2.1 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定的不當(dāng)，一方面會(huì)引發(fā)護(hù)患糾紛，另外一方面也會(huì)影響護(hù)士的積極性[18]。隨著現(xiàn)代衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，患者維權(quán)意識(shí)不斷加強(qiáng)，調(diào)查表明，79.2%患者希望醫(yī)院公示護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[13]。只有讓患者明確了解自己所接受的服務(wù)項(xiàng)目及其花費(fèi)，才能主動(dòng)配合護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施，方便診療活動(dòng)開展。但也有研究表明[19-20]，現(xiàn)有的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法充分體現(xiàn)護(hù)士的價(jià)值，影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定，打擊護(hù)士工作的積極性，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的滑坡。因此應(yīng)將分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容具體化，再實(shí)施以分級(jí)護(hù)理制度為依據(jù)的收費(fèi)制度，充分滿足患者需求的同時(shí)，體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值，做到收費(fèi)透明[21]，是目前亟待解決的問題。

2.2.2 規(guī)章制度 國家政策對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展走向起著決定性的作用。我國衛(wèi)生部于1982年頒布了《醫(yī)院工作制度》，首次把分級(jí)護(hù)理作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行官方規(guī)定。2013年衛(wèi)生部又再次更新了分級(jí)護(hù)理的定義：患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別[1]。但是對(duì)于不同等級(jí)下具體的服務(wù)內(nèi)容只做了寬泛的界定，致使臨床執(zhí)行力不強(qiáng)、護(hù)患糾紛不斷[9]。安徽省衛(wèi)生廳通過制定相關(guān)具體細(xì)節(jié)促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)[22]，取得了很好的效果。因此政府部門應(yīng)考慮將分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容具體化、標(biāo)準(zhǔn)化，增加臨床可操作性和執(zhí)行力。

綜上所述，影響分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容實(shí)施的政策因素主要包括收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。針對(duì)該影響因素，政府應(yīng)將分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容具體化，再實(shí)施以分級(jí)護(hù)理制度為依據(jù)的收費(fèi)制度，充分滿足患者的需求，提高患者滿意度。

2.3 醫(yī)院管理因素

2.3.1 分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容管理 研究表明[23]，臨床上分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容由于缺乏管理，實(shí)施混亂，造成人力資源浪費(fèi)等一系列問題。學(xué)者也紛紛關(guān)注到這個(gè)方面，進(jìn)行了諸多研究。解放軍第309醫(yī)院通過建立護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分級(jí)落實(shí)表來保證患者分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)[24]；四川省人民醫(yī)院通過公示不同級(jí)別的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及考核標(biāo)準(zhǔn)來強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理制度的執(zhí)行[25]；孝感市中心醫(yī)院通過制定分級(jí)護(hù)理巡視單確保分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的具體落實(shí)[26]；上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院開展了分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本研究,為等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)提供了科學(xué)依據(jù)[27]。除此之外，筆者認(rèn)為護(hù)理管理者可以借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)[28]，充分發(fā)揮患者的力量，在科室公示欄中公示分級(jí)護(hù)理具體服務(wù)內(nèi)容以及流程，讓患者知道護(hù)士應(yīng)該為自己提供的服務(wù)項(xiàng)目，這樣不僅保護(hù)了患者的知情權(quán)，還可以將患者引進(jìn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)督的機(jī)制，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3.2 缺乏相關(guān)學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 管瑞童等[29]的研究表明護(hù)士對(duì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的認(rèn)知隨著年齡的增長、職稱的晉升而增加；Tervo等[30]研究發(fā)現(xiàn)：患者滿意度、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與護(hù)士工作年限呈正相關(guān)，而Evans等[31]通過對(duì)澳大利亞南部6家醫(yī)院587名護(hù)士和186名醫(yī)生的調(diào)查也佐證了此結(jié)果?？芍o(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容是靠臨床經(jīng)驗(yàn)積累獲得，缺乏相關(guān)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。因此，護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)不同年齡、工作年限和職稱的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，明確分級(jí)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，完善分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的流程，提高護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的認(rèn)知，充分滿足患者的需求，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3.3 人員配置 研究[32]表明：病區(qū)護(hù)理人員配置例如護(hù)患比、平均每位患者獲得的護(hù)理時(shí)數(shù)等影響患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。病區(qū)護(hù)理人員配置不足往往會(huì)引起一系列問題，一方面導(dǎo)致花在患者身上的直接護(hù)理時(shí)數(shù)減少，引起患者不滿；另一方面護(hù)士工作強(qiáng)度大、超負(fù)荷勞動(dòng)，根本無暇顧及分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的具體落實(shí)，從而影響分級(jí)護(hù)理制度的實(shí)施。國外Chiha等[33]研究也表明：護(hù)理人力資源配備不足是造成護(hù)理項(xiàng)目落實(shí)不到位的重要原因。因此護(hù)理管理者應(yīng)充分考慮人員配置問題，避免由于人員配置不足引起的護(hù)患糾紛以及護(hù)理操作無法落實(shí)等問題。

綜上所述，影響分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容實(shí)施的醫(yī)院因素主要包括分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容管理不善、缺乏相關(guān)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)和人力資源不足。針對(duì)該影響因素，醫(yī)院管理者應(yīng)合理配置人力資源，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，使其明確分級(jí)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，同時(shí)應(yīng)將分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行公示，做到服務(wù)透明，收費(fèi)透明，從而減少護(hù)患矛盾，提高患者滿意度。

2.4 護(hù)理人員因素

2.4.1 護(hù)士職業(yè)滿意度 Vahey等[34]研究顯示：以科室為觀察單位，患者對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的滿意度與護(hù)士的職業(yè)滿意度得分呈負(fù)相關(guān)，表明“患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度、護(hù)士對(duì)自身職業(yè)的滿意度、為患者提供的分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容”三者是一個(gè)循環(huán)，即護(hù)士對(duì)自身職業(yè)的不滿意，帶有負(fù)性情緒，使得實(shí)施的分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容粗獷、不細(xì)致，進(jìn)而導(dǎo)致患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的不滿意，形成一個(gè)惡性循環(huán)[35]。因此護(hù)理管理者要注重護(hù)士的職業(yè)滿意度問題，定期開展座談會(huì)，深入了解護(hù)士的所思所想，及時(shí)解決她們的困惑與不滿，營造和諧的工作環(huán)境，增加護(hù)士的幸福感。

2.4.2 專業(yè)素質(zhì) 金香玉等[36]研究表明，影響分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容規(guī)范執(zhí)行的前3位因素為護(hù)士的責(zé)任心、護(hù)士數(shù)量不足以及護(hù)士綜合素質(zhì)；Clark等[37]研究也表明護(hù)士自身專業(yè)素質(zhì)在護(hù)理服務(wù)實(shí)施中起著重要的作用?？梢娮o(hù)士的專業(yè)素質(zhì)是影響分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容實(shí)施的重要因素，因此護(hù)理管理者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)、責(zé)任心、義務(wù)等培訓(xùn)[38]，尤其是對(duì)剛參加工作的新人護(hù)士，提高她們的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)其責(zé)任心，合理配置護(hù)理人力資源，統(tǒng)一對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容上的認(rèn)知，最終提高分級(jí)護(hù)理制度的臨床執(zhí)行力。

綜上所述，影響分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容實(shí)施的護(hù)理人員因素主要包括護(hù)士職業(yè)滿意度和專業(yè)素質(zhì)。針對(duì)該影響因素，護(hù)理管理者應(yīng)該營造和諧的工作環(huán)境，提高護(hù)士職業(yè)滿意度的同時(shí)，增強(qiáng)其責(zé)任心，最終提高分級(jí)護(hù)理制度的臨床執(zhí)行力。

3 展望

分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的影響因素主要包括患者自身特征和外部環(huán)境特征兩大方面，前者為人口學(xué)特征；后者為政策因素、醫(yī)院管理因素和護(hù)理人員因素。通過對(duì)臨床上實(shí)施分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的影響因素的探討，為深入開展分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容研究提供參考與借鑒。目前，我國的分級(jí)護(hù)理具體服務(wù)內(nèi)容還處于探索階段，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)性普遍不足，服務(wù)范圍寬泛，不能滿足住院患者多層次、多樣化的護(hù)理服務(wù)需求，因此，在借鑒國外分級(jí)護(hù)理發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過了解我國不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同疾病的住院患者對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)的不同需求，制訂出系統(tǒng)、規(guī)范、適合我國住院患者的分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容是今后研究的方向。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[EB/OL].(2013-11-14)[2017-08-23].http://wsbzw.wsjdzx.gov.cn/wsbzw/index.html,2013.

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[本文編輯：陳伶俐]

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.021

2017-06-24

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（71573140）

王丹丹（1991-），女，江蘇連云港人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

柏亞妹（1976-），女，江蘇常州人，碩士，博士研究生在讀，副教授，實(shí)驗(yàn)中心主任。