望運(yùn)丹，胡德英，劉義蘭，黃璐璐

（1.長江大學(xué)，湖北 荊州 434020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

【護(hù)理管理】

某三級甲等醫(yī)院住院患者自殺環(huán)境安全因素分析及管理對策

望運(yùn)丹1，胡德英2，劉義蘭2，黃璐璐2

（1.長江大學(xué)，湖北 荊州 434020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

目的了解某三級甲等醫(yī)院住院患者自殺環(huán)境安全因素，并針對環(huán)境中存在的不安全因素提出預(yù)防管理對策。方法采用回顧性分析方法對某三級甲等醫(yī)院不安全事件數(shù)據(jù)庫中2008年1月—2016年12月的54例住院患者自殺的相關(guān)數(shù)據(jù)資料以及病歷報告書進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果住院患者自殺與科室公共環(huán)境的安全防護(hù)，公共環(huán)境中危險物品的管理，醫(yī)院各種管理制度以及護(hù)理人員心理學(xué)專業(yè)知識等有關(guān)。結(jié)論針對住院患者自殺環(huán)境安全中存在的危險因素，醫(yī)院管理者需加強(qiáng)科室公共環(huán)境的安全防護(hù)，做好公共環(huán)境中危險物品的管理，完善醫(yī)院各種管理制度，組織護(hù)理人員加強(qiáng)心理培訓(xùn)的預(yù)防管理對策。

住院患者；自殺；環(huán)境；安全；管理

自殺是指自愿并主動結(jié)束自己生命的行為，是一種由心理沖突而產(chǎn)生的自我毀滅的行為[1]。在我國，自殺已成為第五大死因，每年約有28.7萬人自殺。自殺受到疾病、精神、人格、環(huán)境等多方面因素相互作用的影響，其中環(huán)境因素是非常重要的因素[2]。環(huán)境包括公共環(huán)境（硬環(huán)境）和人文環(huán)境（軟環(huán)境），公共環(huán)境包括醫(yī)院公共設(shè)施、病房環(huán)境等；人文環(huán)境包括醫(yī)院管理者的管理、醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理人員心理學(xué)知識等。在醫(yī)療體制改革的新形勢下，醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)迫切需要一個良好的住院環(huán)境來保證患者的安全與醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[3]。本研究旨在通過對某三級甲等醫(yī)院住院患者自殺事件進(jìn)行回顧性分析，找出影響住院患者自殺的環(huán)境安全相關(guān)因素，并提出預(yù)防管理對策，以達(dá)到避免或減少住院患者自殺的目的。

1 臨床資料

選取2008年1月—2016年12月某三級甲等綜合性醫(yī)院發(fā)生住院患者自殺事件共54例，性別：男 25例，占 46%，女 29 例，占 54%；年齡：18～34歲 2例，占 4%，35～59歲 36例，占 64%，≥60歲 18例，占32%；自殺時間 8：00—18：00 有 20 例，占 37%，18：00—0：00有 8例，占 15%，0：01—8：00 有 26例，占 48%；自殺方式：跳樓25例，占46%，割腕或者頸動脈15例，占28%，服用藥物4例，自縊4例，溺水2例，其他方式4例；自殺地點：窗戶處25例，占46%，病床旁19例，占35%，洗手間5例，院外5例；自殺結(jié)局：自殺未遂29例，占54%，自殺死亡25例，占46%。有無陪護(hù)：有陪護(hù)51例，占94%，無陪護(hù)3例。

2 原因分析

2.1 公共環(huán)境中安全防護(hù)存在隱患 醫(yī)院的門窗破損后不及時維修，病房窗戶的打開寬度或者推開角度無嚴(yán)格限制，科室的監(jiān)控設(shè)施存在拍攝死角，舊病區(qū)科室大門沒有安裝門禁系統(tǒng)等與住院患者自殺行為的發(fā)生有關(guān)。本組研究中大多數(shù)住院患者自殺地點是無監(jiān)控設(shè)備的病房、洗手間以及樓梯拐角。經(jīng)窗戶跳樓自殺是住院患者自殺中比例最大，致死率最高的一種決裂的死亡方式，無需借用具，只要跳下去，方法簡單，地點易選。1例患者在樓梯拐角處經(jīng)窗戶跳樓自殺，幸好樓層不高，再加上遮雨棚擋住，患者才得以保住性命。該例患者處于某三級甲等醫(yī)院的老病區(qū)，樓梯拐角處的窗戶老化嚴(yán)重，并且為推拉式，寬度無限制，基本可以全開，患者足以從窗戶穿出。1例老年患者在護(hù)士巡視病房時發(fā)現(xiàn)不在，責(zé)任護(hù)士與家屬立即四處尋找，最后發(fā)現(xiàn)患者從病房窗戶跳樓自殺，當(dāng)場確認(rèn)死亡。事后檢查該病區(qū)的窗戶事先嚴(yán)格按照醫(yī)院管理規(guī)定，將窗戶角度打開固定在20°～30°，不足1人穿出，但患者所在病房窗戶事先已被破壞，維修人員沒能及時維修。1例住院患者趁護(hù)士與家屬不注意，跑至別的科室企圖跳樓自殺，被安保人員及時發(fā)現(xiàn)，通知科室醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)過科室主任的安撫、開導(dǎo)，患者情緒穩(wěn)定，當(dāng)時才放棄了自殺念頭。1例住院患者自己到公墓準(zhǔn)備自殺，由于被公墓值班人員發(fā)現(xiàn)后通知其家屬才被送回醫(yī)院，該科室大門的門禁下午無專門守衛(wèi)人員負(fù)責(zé)看守，可以允許自由出入。

2.2 科室對危險物品的管理不到位 綜合醫(yī)院的開放病區(qū)無論從公共環(huán)境上，還是物品管理上使患者自殺行為的實施更加容易，且不容易被發(fā)現(xiàn)[4-5]?；颊呷朐簳r，當(dāng)班護(hù)士對患者自行攜帶的刀具、藥品無嚴(yán)格管理措施，對病房存在的危險物品無專人定期檢查、沒收，使得住院患者利用刀具、藥物、繩索等方式自殺變得有機(jī)可乘。自殺方式上，住院患者自殺多以跳樓（25例，占46%）為主，其次，采用割腕或者頸動脈（15例，27%）、吞服藥物、自縊等自殺方式。病房刀具的存在不僅讓住院患者受到再次傷害，還增加了醫(yī)療費(fèi)用。1例患者在病床上用其家屬的剃須刀片自行割破左前臂背側(cè)兩道約3 cm傷口、右手背約3 cm不規(guī)則傷口。1例患者用水果刀割腕自殺，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即用紗布壓迫傷口，清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)患者左手肌腱斷裂。1例患者割頸部動脈自殺，身邊發(fā)現(xiàn)帶血的水果刀及剪刀各1把。有些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物允許患者自行保管，為有自殺意念的住院患者提供了機(jī)會。1例患者自服自備的去痛片14片，被家屬發(fā)現(xiàn)，通知護(hù)士，護(hù)士立即勸其吐出，后經(jīng)清點發(fā)現(xiàn)吐出10片，吃進(jìn)4片。1例患者趁家屬不備將100片阿普唑侖服下立即被發(fā)現(xiàn)，病區(qū)即刻行催吐并送至急診室洗胃并大劑量輸液對癥處理，患者生命體征穩(wěn)定，但情緒仍處于極度抑郁狀態(tài)。1例患者吞服藥物自殺，在床頭柜抽屜內(nèi)發(fā)現(xiàn)剩余的阿普唑侖40片。

2.3 醫(yī)院一些管理制度存在問題 護(hù)士長排班制度、保衛(wèi)人員巡視病房制度、護(hù)士對家屬安全告知制度與住院患者自殺密不可分。本組研究中，0：01—8：00時間段自殺患者有26例，占48%。有研究表明，護(hù)士的連續(xù)工作時間越長，工作期間的注意力和對潛在風(fēng)險的警覺性越低[6]?？剖矣行┳o(hù)士由于結(jié)婚、懷孕、生病等特殊原因請假，導(dǎo)致科室護(hù)理人力資源出現(xiàn)暫時性大量缺乏，其余護(hù)士連續(xù)工作時間變長，倒班次數(shù)變多，使得這些護(hù)士處于長時間、高壓力、過度疲勞的工作狀態(tài)中，以至于對住院患者自殺缺乏警惕。1例患者離開病房，在院外吞服藥物自殺，事后分析患者自殺的因素與責(zé)任護(hù)士交接班制度落實不到位，未認(rèn)真核實患者身份，把家屬當(dāng)作了患者，導(dǎo)致未盡早發(fā)現(xiàn)患者離開病房，并且醫(yī)生告知病情解釋不到位，未詳細(xì)講解暫時不進(jìn)行手術(shù)的原因有關(guān)。1例患者經(jīng)窗戶跳樓自殺時，病友、家屬都在身邊，卻未能及時阻止，事后家屬反映對患者要跳樓自殺毫無察覺。1例住院患者利用借口支開陪護(hù)，之后利用褲腰帶在衛(wèi)生間上吊自殺。

2.4 護(hù)理人員心理學(xué)知識缺乏 我國目前綜合醫(yī)院的護(hù)理人員大多數(shù)上崗前后未受過心理相關(guān)知識的專門學(xué)習(xí)和培訓(xùn),導(dǎo)致精神衛(wèi)生知識匱乏，這也是住院患者心理失衡，有自殺意念甚至自殺計劃時，護(hù)理人員不能及時發(fā)現(xiàn)、識別的一個重要因素。本組研究中，有2例患者有抑郁癥，1例患者有自殺史，在住院期間家屬對護(hù)理人員隱瞞了事實，患者自殺后才說出實情。1例女性住院患者割腕自殺后拒絕搶救，全科護(hù)士對其進(jìn)行心理溝通、疏導(dǎo)，甚至強(qiáng)行進(jìn)行搶救都無濟(jì)于事，最后錯過了最佳搶救時間。在臨床工作中，病痛、工作、人際關(guān)系和家庭事務(wù)等因素都對住院患者產(chǎn)生了一定的心理壓力，以致入院后患者都存在不同程度的緊張、焦慮、抑郁或暴躁等負(fù)性情緒，這些都是或輕或重的心理問題，是患者會發(fā)生自殺的誘發(fā)因素。護(hù)理人員平時工作繁忙，與患者的溝通欠缺，心理知識缺乏，這就可能導(dǎo)致患者流露出的自殺想法護(hù)理人員不能及時識別。1例患者自殺后責(zé)任護(hù)士說：“該患者性格內(nèi)向，住院期間情緒一直低落，不善于表達(dá)，在患者家屬及隔壁患者離開病房期間采取自殺行為，現(xiàn)在回想起該患者有典型的抑郁表現(xiàn)，是自殺風(fēng)險的高危人群，避免患者獨處，及時心理干預(yù)，也許可以避免自殺悲劇的發(fā)生?！卑┌Y患者（35例，占65%）是自殺的高危人群，這些患者住院時間長、治療費(fèi)用昂貴，對低收入家庭來說是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其老年人，家庭子女較多，容易因照顧負(fù)擔(dān)、治療費(fèi)用等產(chǎn)生家庭矛盾，引起患者的心理問題越來越嚴(yán)重，導(dǎo)致自殺，如果醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)患者的問題并進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，自殺患者的結(jié)局可能會發(fā)生改變。

3 住院患者自殺環(huán)境安全因素的預(yù)防管理對策

3.1 加強(qiáng)科室公共環(huán)境的安全防護(hù) 加強(qiáng)科室的安全保護(hù)措施，降低獲得自殺工具的便利性，阻止患者進(jìn)行自殺的機(jī)會，是預(yù)防的關(guān)鍵[7]。自殺高?？剖胰缪嚎疲?例）、消化內(nèi)科（5例）等科室管理者針對科室患者自殺經(jīng)過開會討論，對科室的環(huán)境安全防護(hù)方面做了如下規(guī)定：（1）定期召開護(hù)患交流大會，并再次向全體家屬強(qiáng)調(diào)配合醫(yī)務(wù)人員對例如繩索、鞋帶、刀片、藥品等危險物品加強(qiáng)保管；（2）檢查所有窗戶密封是否嚴(yán)密，所有窗戶打開不能超過10 cm，防止患者經(jīng)窗戶跳樓自殺；（3）再次檢查全病房所加固的窗戶，被破壞處立即維修；（4）護(hù)士隨時檢查病區(qū)空間內(nèi)是否存在危險物品 （如剪刀、水果刀等銳器）；（5）對有明顯自殺傾向者，安排其病房靠近護(hù)士站，病床盡量不靠窗，不安排單人間；（6）制定專用登記本，設(shè)質(zhì)控護(hù)士對病房門窗進(jìn)行檢查并記錄；（7）在病區(qū)出入口增加電子監(jiān)視器及增加病區(qū)巡視人員。

3.2 做好公共環(huán)境中危險物品的管理 某病區(qū)1例患者割腕自殺后，左前臂背側(cè)兩道約3 cm傷口、右手背約3 cm不規(guī)則傷口。該科室明確規(guī)定：入院宣教時，護(hù)理人員告知患者以及家屬嚴(yán)禁將危險品（水果刀）帶入病房，如有需求，可向護(hù)士借用，并且需在家屬陪同下使用，使用完畢后及時歸還給護(hù)士?？剖业哪行曰颊呤褂秒妱犹觏毜?，如使用手動刀片剃須者，需在家屬陪同下使用，使用完畢后家屬將剃須刀帶走或交護(hù)士保管。1例患者使用褲腰帶在衛(wèi)生間自縊后，管理人員經(jīng)過協(xié)商，將衛(wèi)生間的門設(shè)置成“門中門”，患者在衛(wèi)生間時間過久，家屬或者護(hù)士可通過小門觀察，遇緊急情況可及時發(fā)現(xiàn)、處理。全科室開會強(qiáng)調(diào)，繃帶、插線板、氧氣管、輸液器等特殊物品都需格外注意，在患者使用后及時進(jìn)行清理；住院患者住院時帶入院的，危險但非違禁物品，如打火機(jī)、吹風(fēng)機(jī)、手機(jī)充電器、剪刀、指甲剪、剃須刀等，都交由護(hù)士保管，如需使用，在護(hù)士站前使用，或在家屬的關(guān)注下使用，用后及時交由護(hù)士保管。醫(yī)院規(guī)定所有科室嚴(yán)禁患者身邊存放危險物品，如：安定等鎮(zhèn)靜催眠藥或者秋水仙堿、拜阿司匹林和對乙酰氨基酚、布洛芬、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物，如在病房發(fā)現(xiàn)，及時問清藥物的來源并及時進(jìn)行核實。對于每晚吃鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者，護(hù)士必須送藥到手，看服到口。醫(yī)院已安排維修人員將所有科室的線路妥善固定，不允許各種線路隨意散置。

3.3 完善醫(yī)院各種管理制度 （1）排班制度：由于22:00—6:00為住院患者自殺的高發(fā)時間段，而護(hù)理醫(yī)務(wù)人員作為患者最為密切的一線人員，應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視病房次數(shù)，對有潛在性自殺行為的軀體疾病患者要進(jìn)行特殊、持續(xù)、動態(tài)的觀察，以及時發(fā)現(xiàn)問題[8]。有過患者自殺的科室護(hù)士長重新調(diào)整了排班模式，在病房護(hù)士人力資源管理中，通過權(quán)責(zé)分明、資源合理配置、高效排班，達(dá)到護(hù)理人員最大限度地加強(qiáng)對病房的巡視，尤其在夜間凌晨以后、午間等容易疏忽的時間段，盡可能的調(diào)配人力資源，除夜班護(hù)士外，還安排巡視人員每小時對病房進(jìn)行巡視。護(hù)理管理者通過有效地排班，增加夜班護(hù)士對自殺高危患者的直接護(hù)理時間，避免了因夜間人手不夠、精力不足、心理狀態(tài)疲軟等原因，而忽視住院患者自殺行為的情況[9]。（2）交接班制度：由于護(hù)士、陪護(hù)看管不嚴(yán)導(dǎo)致患者跑到病區(qū)外甚至院外自殺的情況（6例）也須重視。科室將危險物品的管理，門窗的檢查，納入交接班制度中；對有自殺傾向的患者，在重點交接班本上做了醒目標(biāo)識，在護(hù)理記錄單上寫明自殺風(fēng)險評分（Patterson自殺評估清單：8～10分為高危）以及所采取的預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班。交接班注意檢查窗簾掛繩、掛架、可吊掛支撐的門或者供繩子穿越處可懸掛物品的設(shè)計，衛(wèi)生間蓬蓬頭，門窗卡鎖的牢固等。（3）護(hù)患告知制度：入院須知上明確規(guī)定家屬24 h陪護(hù)在患者身邊，要求家屬對患者除治療以外的人身安全問題擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)責(zé)任。并要求患者直系親屬在告知書上簽字。親朋好友探視時護(hù)理人員對其進(jìn)行宣教，告知不允許帶入的物品，同時做好帶入物的安全檢查；將危險物品列表制成溫馨告知，張貼在病區(qū)門口；與家屬溝通，向家屬進(jìn)行預(yù)防患者自殺的知識指導(dǎo)；指導(dǎo)家屬或者陪護(hù)離開患者前需請他人在旁接替看護(hù)，避免讓住院患者獨處。家屬陪伴患者時注意觀察其情緒變化，注意患者身邊有無水果刀、刀片、繩索等危險物品，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護(hù)人員。（4）應(yīng)急制度：某三級甲等醫(yī)院建立了專門的應(yīng)急事件處理程序的相關(guān)制度，當(dāng)出現(xiàn)住院患者自殺事件時，能夠迅速應(yīng)對，并查明事件原因，明確事故責(zé)任方，以免引起不必要的糾紛，影響醫(yī)院的和諧。當(dāng)患者有自殺傾向時：①動態(tài)評估患者的心理、行為狀態(tài)，立即通知醫(yī)生；②移除危險物品（如水果刀、繩索、危險物品等），限制窗戶的推開寬度，讓患者床位遠(yuǎn)離窗戶；③病房心理咨詢室護(hù)士/心理小組成員給予患者提供及時恰當(dāng)?shù)男睦碇С峙c心理護(hù)理；④科室晨會通報，全科室醫(yī)護(hù)人員知曉，重點交接班，24 h密切觀察患者，穩(wěn)定患者情緒，注意保護(hù)患者隱私；⑤與家屬聯(lián)系，發(fā)揮家屬在預(yù)防患者自殺中“守門人”的作用，及時與家屬簽訂監(jiān)護(hù)責(zé)任書，對所有的處理及時記錄；⑥申請精神科、心理科盡快會診，進(jìn)行專業(yè)干預(yù)，醫(yī)囑下達(dá)“防自殺”；⑦病房及時向護(hù)理部、醫(yī)辦、保衛(wèi)處匯報備案并詳細(xì)記錄，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理人員心理培訓(xùn) 識別有自殺傾向的患者在預(yù)防患者自殺中起著至關(guān)重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，有超過50%的自殺者在自殺前的7～10 d里會向家人和朋友表現(xiàn)出一些言語或者行為上的自殺征兆[10]，日常護(hù)理工作中，及時發(fā)現(xiàn)患者自殺危險因素并及時干預(yù)，無疑是護(hù)士的重要職責(zé)之一[11]。心理問題的準(zhǔn)確評估是預(yù)防住院患者自殺的前提，必須在了解住院患者心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，確定其性質(zhì)（如抑郁、焦慮、恐懼等），程度（如輕度、中度、重度）以及心理失衡的主要原因，才能具體問題具體分析，優(yōu)選出適合患者的心理護(hù)理對策，在住院患者采取自殺行為之前，對他們的心理問題進(jìn)行有效干預(yù)。某三級甲等醫(yī)院強(qiáng)調(diào)入院時向家屬做好宣教工作，請家屬將患者心理問題如實告知醫(yī)護(hù)人員，讓大家共同關(guān)心患者心理變化。管理者在今年3月進(jìn)行了將自殺預(yù)防管理納入醫(yī)院質(zhì)控中的動員大會，并且全院將國外改編的 “9條目患者健康問卷”“廣泛性焦慮自評量表”納入患者入院評估當(dāng)中，對患者入院進(jìn)行焦慮、抑郁初級評估，根據(jù)得分可以分析出患者的焦慮、抑郁程度，這對入院患者在住院期間的心理問題以及是否會演變成自殺是一個很好的提示作用。消化內(nèi)科護(hù)士長制作了符合科室特色的“心情溫度計”對患者每天的心情進(jìn)行記錄?？谱o(hù)士長及時在護(hù)士微信群里發(fā)布自殺高風(fēng)險患者信息并要求醫(yī)護(hù)與患者多進(jìn)行心理溝通；護(hù)理部制訂了“護(hù)士版患者自殺認(rèn)知調(diào)查問卷”對全院護(hù)士進(jìn)行自殺認(rèn)知調(diào)查；另外，針對患者自殺，醫(yī)院成立了“心理小組”，帶動全組成員進(jìn)行心理知識的學(xué)習(xí)，參加各種心理培訓(xùn)，開展心理健康知識講座，專門針對有自殺意念的患者進(jìn)行關(guān)注，對自殺未遂的患者進(jìn)行干預(yù)，防止其再次發(fā)生自殺。心理小組成員教患者深呼吸放松法、肌肉放松訓(xùn)練、心理放松、簡單放松等，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練；通過訓(xùn)練釋放患者的精神壓力，轉(zhuǎn)移注意力，使患者機(jī)體得到充分的休息，提高患者生存質(zhì)量，這種人文關(guān)懷深深體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理核心理念[12]。

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[本文編輯：方玉桂]

Environmental Safety Factors on Suicidal Behavior of Hospitalized Patients in a ClassⅢGradeⅠHospital and Its Management

WANG Yun-dan1,HU De-ying2,LIU Yi-lan2,HUANG Lu-lu2
(1.Yangtze University,Jingzhou 434020,China;2.Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China）

ObjectiveTo understand the environmental safety factors on suicidal behavior of hospitalized patients in a Class ⅢGradeⅠhospital and its management, and to put forward the prevention and management measures against the insecurity in the environment.MethodsThe data of 54 inpatients committing suicide from January 2008 to December 2016 in a ClassⅢ GradeⅠhospital were retrospectively analyzed.ResultsInpatients’suicide was related to the public safety of the department,management of dangerous goods in public environment,hospital management system and the psychological knowledge of nursing staff.ConclusionIt is indispensible to enhance the public security of the department,improve the management of dangerous goods and hospital management system and provide more psychological training for nursing staff.

hospitalized patient;suicide;environment;safety;management

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.009

2017-03-01

國家自然科學(xué)基金面上項目（71673100）

望運(yùn)丹（1992-），女，湖北宜昌人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

胡德英（1967-），女，湖北武漢人，博士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，教研室主任，高級心理咨詢師，碩士研究生導(dǎo)師。hudeying2006@126.com。