王遠(yuǎn)玲，劉佩瑩，黃 萍

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心內(nèi)科，廣東 廣州 510120）

【藥械護(hù)理】

13例川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒服用抗凝劑的用藥護(hù)理

王遠(yuǎn)玲，劉佩瑩，黃 萍

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心內(nèi)科，廣東 廣州 510120）

總結(jié)13例川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒口服華法林聯(lián)合小劑量阿司匹林治療的用藥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。警惕口服華法林的過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重出血事件，重點(diǎn)做好華法林的用藥護(hù)理，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）值，調(diào)整華法林用量使其維持在1.5～2.5，注意有無(wú)心肌缺血或心肌梗死、出血不良事件和非出血不良事件的發(fā)生，并進(jìn)行積極的處理。重點(diǎn)加強(qiáng)以下知識(shí)的宣教：堅(jiān)持長(zhǎng)期抗凝治療的重要性，如何保證華法林用藥的準(zhǔn)確性，避免食用影響華法林作用的藥物和食物，注重日常保健和主動(dòng)避免不良事件等。本組13例患兒均嚴(yán)格隨訪，準(zhǔn)確服藥，定期監(jiān)測(cè)INR值均維持在目標(biāo)值范圍，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血的事件，未發(fā)生心肌缺血或心肌梗死。

川崎?。痪薮蠊跔顒?dòng)脈瘤；華法林；護(hù)理

川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒的預(yù)后較差，冠狀動(dòng)脈損害可持續(xù)存在，后期可發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致缺血性心臟病[1]。正規(guī)抗凝治療可明顯降低川崎病冠狀動(dòng)脈病變患兒冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生率[2]。目前，國(guó)內(nèi)外主張用華法林聯(lián)合小劑量阿司匹林治療，雖然對(duì)于川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤的回縮率無(wú)明顯影響，但可以有效降低血栓形成、心肌梗死、猝死等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。但華法林的應(yīng)用過(guò)程中易發(fā)生出血事件，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血功能，并根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)節(jié)藥物用量[3]。對(duì)川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒口服華法林聯(lián)合小劑量阿司匹林治療進(jìn)行藥物護(hù)理和藥物相關(guān)知識(shí)健康教育尤為重要。我科收治了13例川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒，現(xiàn)將其口服華法林聯(lián)合小劑量阿司匹林治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年10月—2016年4月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心內(nèi)科收治的川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒13例，其中新發(fā)2例，病程最長(zhǎng)2年余。其中男10例，女3例；年齡最小10個(gè)月，最大7歲。心臟彩超示冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑8.1～21.0 mm，冠狀動(dòng)脈呈瘤樣或梭樣擴(kuò)張，其中2例伴串珠樣改變，5例為雙側(cè)多發(fā)，除1例外其余均有不同程度的血栓形成。13例心電圖均不伴ST段改變及病理性Q波，3例心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,1例心電圖示竇性心律不齊，P-P間隔不勻齊。1例1年前確診川崎病時(shí)心功能Ⅱ級(jí)，治療后心功能恢復(fù)正常。1例心臟彩超示二尖瓣返流（面積約2.9 c），左心擴(kuò)大（LVDD38，LVDS28），左心室收縮功能降低（EF50%），心電圖伴竇性心動(dòng)過(guò)速，加用安體舒通及開(kāi)博通治療。

1.2 治療方法 13例患兒均給予口服華法林0.05～0.12 mg/（kg.d），初始計(jì)量為 0.1 mg/（kg.d），同時(shí)小劑量阿司匹林 3～5 mg/（kg.d）口服，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio,INR）至 1.5～2.5。新發(fā)2例川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒采用飽和量給藥法，初始聯(lián)合使用肝素和華法林3 d，當(dāng)4～5 d后INR達(dá)到治療目標(biāo)范圍后停用肝素，以后華法林維持給藥，再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量?；卦簭?fù)診的11例患兒采用橋接治療，在停用華法林期間短期應(yīng)用低分子肝素替代。采用低分子肝素皮下注射，1歲以內(nèi)治療劑量為 3 mg/（kg.d），1 歲以上患兒治療劑量為 2 mg/（kg.d），分 2 次注射，共注射 7 d，第 4—第 5天按原劑量加用華法林，復(fù)診患兒每3個(gè)月住院注射1個(gè)療程。

1.3 結(jié)果 13例患兒用藥后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血的事件，未發(fā)生心肌缺血或心肌梗死。1例隨訪期間牙齦出血1次，表現(xiàn)為血凝塊，未停用阿司匹林及華法林，予靜脈注射Vit K1治療后出血停止。4例患兒隨訪期間，心臟彩超示冠脈內(nèi)徑縮小0.4～3.2 mm。

2 用藥護(hù)理

2.1 準(zhǔn)確服用華法林，做好用藥監(jiān)測(cè)，注意藥物與食物的影響 華法林用藥途徑方便快捷，半衰期長(zhǎng)且生物利用度高，但華法林在兒童中的應(yīng)用也存在一系列問(wèn)題，如容易發(fā)生嚴(yán)重出血，給嬰幼兒服用時(shí)容易出現(xiàn)每日劑量的差別，并且其代謝受多種食物及藥物的影響[4-6]，故應(yīng)尤其重視華法林用藥的護(hù)理。

2.1.1 保證華法林用藥的準(zhǔn)確性 每天固定時(shí)間服藥，于每天20:00予患兒口服。對(duì)于嬰幼兒，建議家長(zhǎng)利用喂藥器或者注射器,用10 mL溫開(kāi)水完全溶解整片華法林（2.5 mg/片），口服藥液量=口服劑量×4，按計(jì)算出的藥液量棄掉多余的藥液，保證服藥劑量的準(zhǔn)確性。溶解華法林的溫開(kāi)水不宜過(guò)多，以免不能一次性喂服完畢。服藥時(shí)避免患兒劇烈哭鬧，防止服藥時(shí)嗆咳和服藥后嘔吐導(dǎo)致劑量的不準(zhǔn)確性。本組患兒住院治療期間未發(fā)生服藥后嘔吐的情況。

2.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)華法林的用藥指標(biāo) 華法林用藥前測(cè)定基線INR，用藥2～3 d后測(cè)定INR，應(yīng)用華法林的第1周至少測(cè)INR 4次，此后每2～3 d測(cè)1次，直到達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定（連續(xù)2次在目標(biāo)值范圍1.5～2.5）后，1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次INR，逐漸過(guò)渡到每月測(cè)定1次INR。長(zhǎng)期使用華法林且INR穩(wěn)定的患兒,按美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議INR的檢查間隔不超過(guò)4～6周。當(dāng)患兒發(fā)生健康狀況改變、服用影響華法林代謝的藥物、飲食結(jié)構(gòu)改變時(shí)，需重新調(diào)整華法林服用劑量和監(jiān)測(cè)INR。反復(fù)抽取靜脈血標(biāo)本對(duì)于嬰幼兒是比較困難，首先取得家長(zhǎng)的理解和配合；其次要提高護(hù)士的穿刺技術(shù)；抽血后按壓10 min以上。因?qū)嶒?yàn)室誤差可導(dǎo)致INR值的波動(dòng)，抽血后充分搖勻避免凝血，在30 min內(nèi)送檢。本組13例患兒出院時(shí)及隨訪期間INR值都維持在目標(biāo)值范圍內(nèi)。

2.2 口服阿司匹林腸溶片的護(hù)理 小劑量阿司匹林可起到抗血小板聚集的作用，但長(zhǎng)期服用易引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害和出血等不良反應(yīng)?？上瓤诜?fù)方谷氨酰胺顆粒保護(hù)胃黏膜，30 min后再口服阿司匹林腸溶片。阿司匹林腸溶片為白色腸溶包衣片，其表面包衣不溶于水，嬰幼兒無(wú)法吞服片劑，先碾碎溶于水后喂服患兒。注意觀察阿司匹林的不良反應(yīng)，有無(wú)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)和皮膚黏膜出血等，定期檢查血常規(guī)、肝功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.3 皮下注射速碧林的護(hù)理 由于嬰幼兒對(duì)注射的恐懼，極不配合，注射時(shí)制動(dòng)不佳或/和注射后哭鬧等因素，更易導(dǎo)致注射局部的皮下出血。表現(xiàn)為出血不止或止血后再次出血、大小不等的淤青甚至皮下血腫等。注射前教會(huì)家長(zhǎng)對(duì)患兒制動(dòng),對(duì)于年長(zhǎng)兒可先行溝通,注射時(shí)分散其注意力，注射后多安撫患兒，避免其劇烈哭鬧。本組5例出現(xiàn)注射部位皮膚淤青，其中1例出現(xiàn)0.5 cm×1.0 cm皮下血腫，予外涂喜療妥后好轉(zhuǎn)。1例因患兒注射后2 h劇烈哭鬧出現(xiàn)止血后再次出血的情況，予輕壓迫止血后停止。

2.4 用藥效果和不良反應(yīng)觀察護(hù)理

2.4.1 嚴(yán)密觀察藥效，有無(wú)心肌缺血或梗死的表現(xiàn)

監(jiān)測(cè)患兒心率及心律情況，必要時(shí)行床旁心電監(jiān)測(cè)。年長(zhǎng)兒注重其主訴，有無(wú)胸悶、胸痛等心前區(qū)不適，嬰幼兒注意有無(wú)哭鬧不安或精神倦、胃納差等情況。

2.4.2 出血不良事件的觀察和處理 華法林治療的初始6～12周引起出血發(fā)生率最高，密切觀察患兒有無(wú)出血情況，出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血、皮膚黏膜淤斑、眼結(jié)膜下出血、月經(jīng)過(guò)多等輕微出血的表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并根據(jù)INR測(cè)定結(jié)果遵醫(yī)囑減少華法林用量；明顯出血（如鼻出血）、血尿時(shí)立即通知醫(yī)生，并測(cè)定INR同時(shí)停用華法林1～2 d后遵醫(yī)囑逐漸調(diào)整劑量；發(fā)生消化道出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血事件時(shí)，要遵醫(yī)囑立即靜脈注射Vit K1，輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，待出血停止后觀察1～2 d，再遵醫(yī)囑重新抗凝。本組患兒1例出現(xiàn)夜間睡覺(jué)時(shí)碰撞床欄后牙齦出血及面頰淤青的情況，予棉被遮擋床欄，并指導(dǎo)家長(zhǎng)做好相應(yīng)護(hù)理。1例隨訪期間出現(xiàn)牙齦出血1次，表現(xiàn)為血凝塊，未停用阿司匹林及華法林，予靜脈注射Vit K1治療后出血停止。

2.4.3 非出血不良事件的觀察和處理 非出血不良反應(yīng)：急性血栓形成，可表現(xiàn)為皮膚壞死和肢體壞疽，通常在用藥第3—第8天出現(xiàn)。其他如骨質(zhì)疏松和血管鈣化，兒童尚可能出現(xiàn)氣管鈣化、脫發(fā)、食管潰瘍、吞咽困難、膈疝等不良反應(yīng)。本組患兒未發(fā)生。

2.5 藥物相關(guān)知識(shí)健康教育 華法林的代謝受多種食物及藥物的影響，兒童經(jīng)常短期應(yīng)用抗菌藥物或其他影響華法林代謝的藥物，從而使華法林的用藥管理更加困難[6]。因此做好飲食指導(dǎo)及藥物相互作用的宣教尤為重要。自行編寫(xiě)《川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒華法林治療的健康知識(shí)評(píng)價(jià)表》，應(yīng)用該表格對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行反復(fù)健康宣教及效果評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括：認(rèn)識(shí)川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤、華法林的服用、飲食管理、藥物的相互作用、日常保健、不良行為事件6個(gè)方面。每個(gè)方面都包含了具體的宣教內(nèi)容和個(gè)別行為目標(biāo)。經(jīng)運(yùn)用該表進(jìn)行宣教及評(píng)價(jià)，13例患兒家長(zhǎng)出院前填表分都能得到90分以上，取得了良好的效果。

2.5.1 避免選取影響藥物作用的飲食 避免食用影響華法林作用的食物，包括增強(qiáng)華法林作用的食物，如葡萄、柚子、芒果、大蒜、生姜、魚(yú)油等；避免食用減弱華法林作用的食物，如鱷梨、豆奶、人參、西洋參和富含Vit K的食物（綠葉蔬菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶、酸奶酪、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類）。告知保持飲食平衡的重要性，避免飲食習(xí)慣的較大改變，保持平衡、相對(duì)固定的膳食和良好的飲食習(xí)慣。

2.5.2 藥物相互作用知識(shí)的指導(dǎo) （1）能增強(qiáng)華法林抗凝作用的常用藥物，包括抗菌藥物（紅霉素、氯霉素、異煙肼、氟康唑、甲硝唑、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素），阿司匹林，肝素，對(duì)乙酰氨基酚，保泰松，水合氯醛，苯妥英鈉，利尿酸，胺碘酮，普萘洛爾，普羅帕酮，地爾硫卓，高血糖素，甲狀腺素，奎尼丁，西咪替丁，奧美拉唑，別嘌呤醇等。（2）能減弱華法林抗凝作用的常用藥物：維生素K、利巴韋林、利福平、苯巴比妥、卡馬西平、波生坦、螺內(nèi)酯、輔酶Q10、環(huán)孢素等。（3）影響華法林作用的中藥包括龜苓膏、丹參、人參、當(dāng)歸、枸杞、銀杏等。

2.5.3 服藥期間的自我保健 使用軟毛牙刷，避免碰撞和跌落，參加某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前與醫(yī)生一起評(píng)估身體狀況是否適宜，流感疫苗接種的1個(gè)月內(nèi)檢查有無(wú)出血現(xiàn)象，因其他疾病就診時(shí)告知醫(yī)生自己正在服用華法林，發(fā)熱、氣候熱、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉可使凝血時(shí)間延長(zhǎng)引起出血。主動(dòng)避免不良行為事件，如不規(guī)律服藥，私自更改劑量或品牌，漏服后第2天加倍服用，飲食不當(dāng)致華法林療效不足或過(guò)量，出血事件，血栓栓塞事件，實(shí)驗(yàn)室檢查不良（INR、血紅蛋白、肝腎功能），擅自聯(lián)合用藥。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.052

2016-11-27

王遠(yuǎn)玲（1985-），女，重慶人，本科學(xué)歷，護(hù)師。