陳潔連 黃素毅

摘要：總結(jié)2例重癥急性痘瘡樣苔癬樣糠疹的護理體會。筆者通過心理護理，高熱護理，皮損護理，飲食護理，以及嚴密的病情觀察和用藥反應(yīng)的觀察等一系列護理措施，患者沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病情很快得到控制，并能康復(fù)出院。從而提高了該疾病的護理經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：急性痘瘡樣苔癬樣糠疹；重癥；兒童；護理

急性痘瘡樣苔癬樣糠疹，又稱為痘瘡樣型副銀屑病、急性點滴狀副銀屑病和急性苔癬樣糠疹，是一種起病急，好發(fā)于男性青少年，皮疹為鱗屑性紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、壞死和結(jié)痂等多形性損害，愈后可留下痘瘡樣瘢痕為特征的自限性疾病，病情長短不一，可呈急性、亞急性或慢性經(jīng)過，約經(jīng)4周至半年而自然消退，有的亦可長達數(shù)年不愈[1]。我科于2014年和2016年分別收治了2例重癥急性痘瘡樣苔癬樣糠疹患者，經(jīng)過積極治療，嚴密觀察和精心護理，患者的臨床癥狀很快得到控制，并能康復(fù)出院?，F(xiàn)把護理體會報告如下：

1 臨床資料

病例1：患兒，男，11歲。因2周前無誘因出現(xiàn)前胸散在丘疹，伴有微癢，隨后開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，皮疹隨后演變?yōu)榍鸢捳?、水皰，每次發(fā)熱后自覺全身皮疹再次增多，曾在多家醫(yī)院就診，均診斷水痘并發(fā)感染，病毒性腦炎。予“利巴韋林，頭孢哌酮舒巴坦鈉、阿昔洛韋”靜滴，治療2 w后，自覺全身皮疹未見有減少，仍有高熱，每次高熱后全身軀干、四肢分批出現(xiàn)淡紅色、紅褐色圓形或橢圓形丘疹，中央易出現(xiàn)黑色痂；發(fā)病后無咳嗽、咳痰，無咽痛、咽癢，無淋巴結(jié)腫大。為進一步治療于2014年5月16日到我科就診，門診擬“水痘繼發(fā)感染”收入院。入院查體：T 39.7℃，P 140次/min，R 24次/min，BP 106/71 mmHg。既往身體健康，無藥物過敏。?？魄闆r：全身密集分布粟粒至甲蓋大小丘疹、丘膿皰、水皰，互不融合，部分丘疹上附有黑色痂皮，表面附有鱗屑，部分痂皮脫落露出淡紅色肉芽組織?？谇弧⑼怅?、粘膜無損害。檢驗結(jié)果：血細胞分析+超敏C：單核細胞比率8.3%↑，超敏C反應(yīng)蛋白75.00 ng/L↑，C-反應(yīng)蛋白26.90 ng↑；免疫球蛋白IGM 0.43 g/L↓；肝功能全套+K+/Na+/Cl-/Ca2+腎功四項+血糖（空腹）：白蛋白30.6 g/L↓，脫苷脫氧酶31.8單位/L↑，尿素1.74 mmol/L↓，肌酐43 mol/L↓，鈉133 mmol/L↓。病理檢查：于5月20日和5月27日分別在左前臂和左小腿脛前丘皰疹及周圍皮膚取材，病理結(jié)果均為“急性痘瘡樣苔癬樣糠疹”。治療：入院先后給予頭孢替安、哌拉西林抗感染，阿昔洛韋抗病毒，糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍，人免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫，輔以退熱、非特異性抗炎等對癥支持治療。體溫逐漸下降，恢復(fù)正常，觀察雙下肢丘疹、丘皰疹基本吸收、干涸。病情平穩(wěn)，住院25 d。于6月10日出院。

病例2：患兒，男，1歲7個月。因“全身丘疹、丘皰疹伴發(fā)熱2 w”于2016年1月24日急診收入院。母親代訴：2 w前無誘因出現(xiàn)軀干散在丘疹，伴微癢，隨后開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40℃，皮疹隨后演變?yōu)榍鸢捳?、水皰，每次發(fā)熱后自覺全身皮疹再次增多，曾在外院就診，診斷為“多形紅斑”，予“糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗生素等藥物”治療1 w后，自覺全身皮疹未見有減少，仍間有發(fā)熱，每次高熱后全身軀干、四肢分批出現(xiàn)淡紅色、紅褐色圓形或橢圓形丘疹，中央易出現(xiàn)黑色痂；發(fā)病后無咳嗽、咳痰，無咽痛、咽癢，無淋巴結(jié)腫大。為進一步治療于2016年1月24日凌晨1∶30到我科就診，擬“急性痘瘡樣苔癬樣糠疹”入院。查體：T 40.4℃，P130次/min，R 32次/min。既往身體健康，無藥物過敏。?？魄闆r：全身密集分布粟粒至甲蓋大小丘疹、丘皰疹，互不融合，中央多有壞死、潰瘍、結(jié)痂，部分痂皮脫落露出淡紅色肉芽組織。口腔、外陰、粘膜無損害。檢驗檢查結(jié)果：血細胞分析+超敏C：單核細胞計數(shù)1.48×109/L↑，單核細胞比率，41.4%↑，超敏C反應(yīng)蛋白2.33 ng/L↑。其余肝腎功能和免疫系統(tǒng)等檢查結(jié)果無臨床意義。腹部超聲無明顯異常。病理檢查：于1月25日在右腹部結(jié)節(jié)及周圍皮膚取材，結(jié)果為“急性痘瘡樣苔癬樣糠疹”。

入院后給予人免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫，輔以退熱、非特異性抗炎等對癥支持治療，體溫逐漸下降至正常，觀察全身丘疹、丘皰疹基本吸收、干涸，病情平穩(wěn)。住院9 d，于2月2日康復(fù)出院。

2 護理

2.1心理護理 由于患兒均有高熱、皮疹，潰爛。家屬焦慮、恐懼，擔心治療效果或留有后遺癥。此時，責任護士要主動與家屬及年長患兒溝通。在做護理同時，向家屬及年長患兒認真講解本疾病知識，治療效果、預(yù)后、以及醫(yī)學(xué)發(fā)展動態(tài)，讓家屬和年長患兒消除顧慮，積極配合治療；對于幼兒要重視情感需求，及時安慰患兒，在做治療時，及時分散其注意力，給予情感支持。

2.2高熱護理 注意觀察患兒面色，有無寒戰(zhàn)、頭痛頭暈、驚厥、意識等情況。每2～4 h監(jiān)測體溫1次。>38.5℃時，及時給予降溫，降溫后30 min～1 h內(nèi)及時復(fù)測體溫，了解降溫效果。如患兒面色蒼白，寒戰(zhàn)，肢端冰冷，給予飲溫開水，添加被子，及時保暖；如感覺發(fā)熱，面色潮紅，可飲冷開水，冰凍輸液，少蓋被子，增加熱量散發(fā)?；純撼龊箷r，及時擦干汗液，更換汗液浸濕的衣被，防止著涼，還要注意監(jiān)測生命體征，防止虛脫發(fā)生。同時做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

2.3預(yù)防交叉感染 患兒宜置于單人間，室內(nèi)持續(xù)開放空氣凈化器，做到出入關(guān)門，門口掛保護性隔離標志，限制探視，必要時探視者須戴口罩。床單位2次/d用含氯消毒液擦拭病房，病房內(nèi)配有快速手消毒液。患兒使用的床單、被套、枕套、衣服等均經(jīng)過消毒后方能使用，接觸患兒時要戴滅菌手套 ，治療時嚴格遵守無菌操作原則，護士操作前后要及時洗手，防止交叉感染發(fā)生。

2.4皮損護理 由于患兒全身破潰，疼痛，害怕改變體位。因此，宜把患兒置于氣墊床上，預(yù)防壓瘡發(fā)生。責任護士每天觀察皮疹數(shù)量、滲出等情況。對于分泌物多的創(chuàng)面，用0.02%呋喃西林溶液棉球清潔后，再用呋喃西林溶液浸濕的8層紗布濕敷創(chuàng)面，每15～20 min更換紗布一次，持續(xù)1 h。2次/d，濕敷結(jié)束后用氦氖激光治療照射創(chuàng)面，15 min/次，2次/d，促進創(chuàng)面愈合。最后用令皮欣噴霧劑噴霧創(chuàng)面，3～4次/d，以達到消毒和保護創(chuàng)面目的。如全身有創(chuàng)面，可給予1∶10日舒安洗液泡浴，5～10 min/次，2次/d，泡浴后用令皮欣噴霧劑噴霧創(chuàng)面，3～4次/d。

2.5飲食護理 患兒高熱，納差，創(chuàng)面滲出，會丟失大量蛋白質(zhì)和體液，指導(dǎo)家長給患兒進食高蛋白、高維生素、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，可少量多餐，忌油膩、煎炸和刺激性食物，鼓勵患兒多飲水，促進代謝產(chǎn)物排出。

2.6藥物反應(yīng)觀察和護理

2.6.1靜注人免疫球蛋白觀察和護理 免疫球蛋白是由B淋巴細胞產(chǎn)生的含廣譜抗細菌和抗病毒活性的IgG抗體，具有天然保護機體的作用，是機體免疫系統(tǒng)重要組成部分，在免疫調(diào)節(jié)和防治感染中起著重要作用[2]。由于靜注人免疫球蛋白為血制品， 據(jù)報道[3]免疫球蛋白不良反應(yīng)的發(fā)生率為1% ，主要為頭痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉及過敏反應(yīng)等，可能與個體差異或輸注過快有關(guān)。因此，輸注前測量生命征，在正常范圍內(nèi)方可輸注，速度10～15滴/min，15 min后再測量1次，同時，注意觀察患兒全身有無皮疹、嘔吐、腹瀉、氣喘、口唇和肢端紫紺等，例1患兒還需詢問有無頭痛、心慌等不適癥狀，例2患兒注意觀察有無煩躁、哭鬧發(fā)生。如無任何不適，速度可調(diào)至15～30滴/min。以后每1 h測量1次生命征，直至輸注結(jié)束。另外，輸注人免疫球蛋白時要使用一次性輸血器，輸血前先把免疫球蛋白從冰箱里取出，在室溫內(nèi)靜置15 min再輸入，減少寒冷對患兒刺激，輸注前后用生理鹽水沖管。

2.6.2口服糖皮質(zhì)激素的觀察和護理 根據(jù)糖皮質(zhì)激素生物利用時鐘，每天早晨7∶00～8∶00幫助患兒口服糖皮質(zhì)激素，以發(fā)揮最大效率，在服藥過程中注意觀察患兒有無惡心、嘔吐，腹痛和大小便顏色等情況，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2.7靜脈穿刺處皮膚護理 患兒的皮膚全身破潰，屏障功能受損，在給患兒靜脈治療時，宜采用鋼針或外周靜脈置管術(shù)，固定針頭方法是先用無菌紗布繞一圈后再用膠布固定，避免膠布直接接觸皮膚，拔針后加重皮膚損傷。嚴禁中心靜脈或PICC置管，以免導(dǎo)致導(dǎo)管血行相關(guān)性感染。

3 出院指導(dǎo)

出院后患兒還需繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素，因此，出院時告知家屬應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下喂服糖皮質(zhì)激素，不能擅自加量、減量或停服。未脫落的痂皮讓其自然脫落，不要強行撕下，同時，做好防嗮，減輕色素沉著發(fā)生。堅持定期到門診復(fù)診，以便及時調(diào)整用藥。

4 結(jié)論

發(fā)熱伴有潰瘍壞死性急性痘瘡樣苔癬樣糠疹是急性痘瘡樣苔癬樣糠疹的重癥型，可累及肝、肺、腦及皮膚等多個器官，皮損面積大，可繼發(fā)敗血癥，甚至危及生命。在診治和護理過程中，嚴密觀察病情，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，認真做好皮損、高熱、飲食護理和健康指導(dǎo)等尤為重要；保持良好的護患關(guān)系，保證患兒良好的心情對縮短病情，促進康復(fù)也是不可缺少的。

參考文獻：

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：1027.

[2]眭洪峰，孫新芬，翁孟武.丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性大皰病26例觀察療效[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2005，19（9）：539-540.

[3]Schwartz SA. Intravenous immunoglobulin for the therapy of auto immune disorders[J].J Clin Immunol，2009，10（2）：81-89.

編輯/肖慧