劉慶波 梁甜 熊懷風(fēng)

摘要：妊娠和哺乳期可以通過增強(qiáng)腸道鈣吸收和骨質(zhì)鈣吸收來滿足母體和胎兒對(duì)鈣的需要量，但仍然有發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠和哺乳期骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致骨折并危及孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。本文旨在闡明妊娠及哺乳期骨骼的生理變化、臨床表型和護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)患者的自我保健能力和提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：妊娠期；哺乳期；骨質(zhì)疏松

The Clinical Manifestations and Nursing of Osteoporosis during Pregnancy and Lactation

LIU Qing-bo，LIANG Tian，XIONG Huai-feng

（Department of Orthopedics，The Third People's Hospital of Jingzhou， Jingzhou 434000， Hubei， China）

Abstract：In spite of enhancing intestinal calcium absorption to meet maternal and fetal calcium requirements， but there is still the risk of osteoporosis during pregnancy and lactation. Osteoporosis during pregnancy and lactation may lead to fractures and the latter is life-threatening to maternal and fetal safety. This paper aims to better understand the physiological changes of pregnancy and lactation bones， clinical phenotype and improve quality of life.

Key words：Pregnancy；Lactation；Osteoporosis

骨質(zhì)疏松癥是一種骨密度和骨質(zhì)量減少以及骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常的骨組織代謝性疾病，可以導(dǎo)致骨脆性增加并容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥及其所致的脆性骨折好發(fā)于老年人，妊娠及哺乳期的年輕女性發(fā)生較少。若妊娠前存在骨密度和骨質(zhì)量的下降，再加上妊娠及哺乳期間鈣磷代謝的改變，同樣會(huì)增加骨折的發(fā)生概率。妊娠及哺乳期骨質(zhì)疏松將會(huì)危及母體和胎兒的生命健康，造成的后果相當(dāng)嚴(yán)重的，應(yīng)重視妊娠及哺乳期骨質(zhì)疏松的護(hù)理[1]。

1 妊娠及哺乳期骨骼的生理變化

1.1妊娠期鈣量以及骨骼的生理變化 妊娠期間胚胎約需30g鈣用于骨骼合成，為了保障母體和胚胎對(duì)鈣的需求，妊娠后期每日需要量為100～150 mg/kg或于產(chǎn)前六周每日需要量為300～500 mg[2]。妊娠12 w開始，腸道鈣吸收率呈雙倍增加，這是妊娠婦女鈣的主要來源[3]。成年人骨鈣含量約占人體鈣量的 99%，妊娠期間為了滿足胎兒鈣需求也可能會(huì)增加骨吸收[3]。在正常鈣攝入量的妊娠女性中仍發(fā)現(xiàn)存在中度的骨密度和骨質(zhì)量丟失，研究分析這可能與甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（Parathyroid hormone-related protein，PTHrP）的分泌有關(guān)[4]。PTHrP是由乳房和胎盤分泌產(chǎn)生，在妊娠晚期達(dá)到高峰，當(dāng)其與甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）/PTHrP 受體結(jié)合后可刺激骨轉(zhuǎn)換，因此產(chǎn)生類似 PTH的生物學(xué)效應(yīng)，表現(xiàn)為高血鈣、高 PTHrP、低 PTH。妊娠期間母體和胎兒對(duì)鈣的需求量增加，母體為適應(yīng)這一變化所產(chǎn)生的主要代償反應(yīng)是增加腸道鈣吸收和骨鈣吸收，而骨密度和骨質(zhì)量的下降與乳房和胎盤分泌的 PTHrP 有關(guān)。

1.2哺乳期鈣量以及骨骼的生理變化 哺乳期婦女，每日丟失的鈣量為300～400 mg，這表示3 個(gè)月哺乳將有25～30 g 的鈣丟失，占全身鈣量的3%。在哺乳期前6 個(gè)月，鈣平衡體系在哺乳期起重要作用，5%～10%的鈣量主要來源于中軸骨的重吸收。哺乳期1，25-（OH）2VD3的水平未增長，但PTHrP和催乳素導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換維持在高水平和細(xì)胞外液鈣維持在正常水平，骨鈣重吸收促進(jìn)骨的生長，同時(shí)補(bǔ)充母親奶水與腎臟丟失的鈣量[5]。母親乳汁中鈣含量并不依賴于母親飲食吸收鈣量的多少，而依賴于骨小梁中吸收儲(chǔ)存的鈣，但是當(dāng)飲食中鈣攝取低時(shí)骨鈣將丟失嚴(yán)重。

2 妊娠及哺乳期相關(guān)骨質(zhì)疏松臨床表型

2.1妊娠期間脊椎骨折 妊娠期間體重平均將增加12 Kg，且脊柱的明顯前凸，最容易發(fā)生的骨折是椎體骨折。在妊娠期發(fā)生骨折，由于患者既往身體健康并且無骨密度和骨質(zhì)量檢測(cè)的相關(guān)資料，因此妊娠期間骨密度相對(duì)之前是否真正下降并不十分清楚。妊娠期發(fā)生脊椎骨折，往往在妊娠前或者妊娠期存在成骨不全、LRP5基因激活、高鈣血癥、特發(fā)性骨質(zhì)疏松、卵巢功能早衰等危險(xiǎn)因素[6-8]。另外，低體重、身材矮小、厭食、雌激素缺乏或者使用可引起骨丟失的藥物（口服糖皮質(zhì)激素、肝素、醋酸甲羥孕酮、GnRH 類似物等），都有發(fā)生脊椎骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2妊娠期和哺乳期髖骨短暫性骨質(zhì)疏松 妊娠期間椎體骨折是一種病灶痛，而髖骨短暫性骨質(zhì)疏松屬于慢性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型。患者往往在妊娠晚期和哺乳早期出現(xiàn)髖骨疼痛、跛行及單側(cè)髖部疼痛，偶爾出現(xiàn)雙側(cè)髖部疼痛[9-11]。放射學(xué)檢查可見疼痛部位股骨頭和股骨頸的骨量減少、穿透性增加，雙能X線骨密度儀檢查可發(fā)現(xiàn)髖部骨密度降低。妊娠期間髖部短暫性骨質(zhì)疏松到發(fā)生的原因不是十分確定，有研究提出這與妊娠子宮產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致股骨靜脈血液瘀滯、局部缺血、創(chuàng)傷、病毒性感染、骨髓過度增長、制動(dòng)、胚胎對(duì)閉孔神經(jīng)的壓迫等相關(guān)[11]。

3 妊娠及哺乳期骨質(zhì)疏松護(hù)理

3.1心理護(hù)理 妊娠期和哺乳期骨折的患者，疼痛明顯、行動(dòng)不便、病程較長，更多的是對(duì)自身和胎兒生命安危的焦慮和悲觀心理。為患者創(chuàng)造溫馨和諧的環(huán)境，使患者了解疾病并正視疾病，盡量多人陪護(hù)并與之多交流，可以使患者保持良好心態(tài)、積極配合治療，這對(duì)疾病康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用[12]，最終保證正常妊娠和哺乳。

3.2飲食護(hù)理 妊娠期和哺乳期均應(yīng)注重膳食中各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，保證孕產(chǎn)婦和胎兒的身體健康。妊娠及哺乳期骨質(zhì)疏松患者有著不同程度的骨質(zhì)丟失，因此加強(qiáng)鈣的攝入、提高鈣的吸收和利用是預(yù)防妊娠及哺乳期骨折的有效方法之一。膳食中還必須保持足夠的維生素D或每日保證30 min的日光浴，以保證鈣的良好吸收。磷也是鈣磷代謝中不可缺少的營養(yǎng)素，保持鈣、磷和維生素D的平衡，對(duì)妊娠及哺乳期骨質(zhì)疏松患者非常重要。膳食中蛋白質(zhì)攝入不足可引起負(fù)氮平衡，進(jìn)而導(dǎo)致使骨形成減少，因此攝入充足的蛋白質(zhì)對(duì)減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生也十分有益[13]。另外，對(duì)于有輕微創(chuàng)傷性骨折史的孕產(chǎn)婦，應(yīng)適當(dāng)?shù)脑黾逾}和維生素D的攝入，其中鈣的攝入量至少120 mg/d，25-羥維生素D的攝入至少50 nmol/L。

3.3運(yùn)動(dòng)護(hù)理 適宜的體育鍛煉，在妊娠期可以促進(jìn)全身血液循環(huán)，有助胎盤和胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)和生長發(fā)育；在哺乳期可以促進(jìn)產(chǎn)后修復(fù)，有利于乳汁分泌。對(duì)于妊娠及哺乳期骨質(zhì)疏松的患者來說，適量的體育鍛煉更是幫助患者骨質(zhì)形成的重要方法。應(yīng)鼓勵(lì)患者在空氣清新、陽光充足的環(huán)境中進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、伸展運(yùn)動(dòng)等，對(duì)骨細(xì)胞的活力起到積極作用，以維持骨量和骨強(qiáng)度。但對(duì)于已發(fā)生骨折的患者，應(yīng)避免持重物或者進(jìn)行其他促進(jìn)骨折發(fā)生的運(yùn)動(dòng)。

3.4疼痛護(hù)理 妊娠期，即使沒有骨質(zhì)疏松，由于腰部負(fù)荷過大也會(huì)產(chǎn)生腰部疼痛。應(yīng)指導(dǎo)患者，注意保暖避免寒冷刺激，同時(shí)夜間左側(cè)臥位睡眠以減輕子宮的壓迫，來放松肌肉和緩解疼痛。對(duì)于有骨質(zhì)疏松的患者，每日進(jìn)行按摩熱敷緩解疼痛、使用托腹帶或束身治療來緩解腰部壓力。髖部的骨質(zhì)疏松可引起劇烈疼痛，要謹(jǐn)慎使用止痛藥。

4 結(jié)論

通過對(duì)妊娠及哺乳期骨骼生理變化和相關(guān)骨質(zhì)疏松臨床表型的了解，我們認(rèn)識(shí)到雖然這一期間骨質(zhì)疏松的發(fā)生率不高，但帶來的危害非常嚴(yán)重，將危及孕產(chǎn)婦和胎兒的生命。妊娠期產(chǎn)前檢查，不僅要重視檢測(cè)胎兒的雙頂徑及股骨長度來判斷胎兒骨骼發(fā)育情況，一旦發(fā)生腰背或髖部疼痛還應(yīng)重視對(duì)孕產(chǎn)婦骨量測(cè)定和必要的影像學(xué)檢查。對(duì)于妊娠及哺乳期骨質(zhì)疏松的患者，我們應(yīng)從心理、飲食、運(yùn)動(dòng)和疼痛多方面進(jìn)行全面護(hù)理，促進(jìn)骨質(zhì)形成、避免發(fā)生骨折，從而提高患者的生活質(zhì)量，保障孕產(chǎn)婦和胎兒的生命健康。

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編輯/翟辰萬