孫文娣,魏 雪,蔡 盈,許 燕, 郝祥梅

不同體位對(duì)低出生體重兒經(jīng)PICC測(cè)量中心靜脈壓的影響

孫文娣,魏 雪,蔡 盈,許 燕, 郝祥梅

[目的]分析不同體位對(duì)低出生體重兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)測(cè)量中心靜脈壓(CVP)的影響。[方法]選擇2015年1月—10月在某三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院并監(jiān)測(cè)CVP的低出生體重兒50例納入研究,所有研究對(duì)象經(jīng)外周靜脈置管,采用前瞻性自身對(duì)照方法,分別測(cè)量研究對(duì)象0°平臥位、30°臥位的中心靜脈壓、心率、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化,收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、比較。[結(jié)果]0°平臥位、30°臥位時(shí)低出生體重兒中心靜脈壓分別為(7.75±1.84)cmH2O、(7.48±2.33) cmH2O,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.421,P>0.05)；兩種體位時(shí)平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、呼吸、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。[結(jié)論] 對(duì)于低出生體重兒行中心靜脈壓測(cè)量不僅可選 0°平臥位,也可選 30°臥位測(cè)量。

體位；中心靜脈壓；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管(PICC)：低體重兒

中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是指血液流經(jīng)右心房或上、下腔靜脈胸腔段近右心房處的血壓,是評(píng)估血容量和右心功能的重要指標(biāo)[1]。目前在臨床上監(jiān)測(cè)中心靜脈壓經(jīng)中心靜脈插管(central venous catheterization,CVC)測(cè)量,CVC置管方法是盲穿、技術(shù)難度很大,易引起了多臨床并發(fā)癥。近幾年經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)被應(yīng)用于低出生體重兒治療中,有舉足輕重的作用[2]。大量研究已經(jīng)證實(shí)經(jīng)PICC與經(jīng)CVC測(cè)量中心靜脈壓效果等同,兩者具有高度的準(zhǔn)確性和一致性[3-4]。臨床對(duì)患兒進(jìn)行測(cè)量中心靜脈壓,測(cè)壓時(shí)通常采用平臥位、安靜、 脫機(jī)以及測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行測(cè)量。然而新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)的危重低出生體重兒常因各種原因難以平臥進(jìn)行測(cè)壓,另外,平臥位可增加機(jī)械通氣患兒胃內(nèi)容物反流后誤入氣道的風(fēng)險(xiǎn),增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[5]。這類患兒很難按照常用方法測(cè)量中心靜脈壓,對(duì)此醫(yī)護(hù)人員往往陷入兩難境地：不測(cè)或延遲測(cè)量擔(dān)心影響診治時(shí)機(jī),而非平臥的體位測(cè)量又擔(dān)心結(jié)果不準(zhǔn)確[6]。那么改變體位對(duì)低出生體重兒測(cè)量中心靜脈壓是否有影響？ 因此,本研究采用改變體位對(duì)低出生體重兒經(jīng)PICC測(cè)量中心靜脈壓,探究體位改變對(duì)中心靜脈壓的影響,為正確測(cè)量中心靜脈壓提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月—10月收治的入住某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU的低出生體重兒50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重<2 500 g,最低出生體重1 215 g。②按病情需要均需檢測(cè)中心靜脈壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟疾患；②凝血機(jī)制障礙；③各種原因無法保持研究體位的低體重患兒；④中心靜脈壓置管有禁忌證的低體重兒；⑤測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,測(cè)量值大于基礎(chǔ)值的20%。50例低出生體重兒,男35例,女15例；胎齡(30.50±2.26)周；出生體質(zhì)量(1 915±101)g；疾病種類：新生兒重癥肺炎11例,新生兒呼吸窘迫綜合征10例,新生兒缺氧缺血性腦病9例,新生兒敗血癥8例,新生兒顱內(nèi)出血7例,新生兒先天性心臟病5例。納入研究的低出生體重患兒均因病情需要行PICC置管,研究前征得患兒家屬同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理研究委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 材料及儀器 測(cè)量需要的所有儀器及設(shè)備均統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。測(cè)量所需材料及儀器設(shè)備：PICC導(dǎo)管使用美國(guó)medCOMP套裝,型號(hào)1.9F；CVC導(dǎo)管使用舒貝康,型號(hào)4F,長(zhǎng)度8 cm;壓力傳感器使用泰科有創(chuàng)傳感器；多功能監(jiān)護(hù)儀：PHILIPS MP50。

1.2.2 PICC置管 由本科室具有PICC穿刺資格證的護(hù)士進(jìn)行置管,取肘部貴要靜脈(在穿刺前充分辨析置管適應(yīng)證和禁忌證),患兒取平臥位,手臂外展90°,從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度,規(guī)范消毒,行靜脈穿刺,送導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度,肝素液封管、敷料妥善固定。經(jīng) X 線透視確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈匯入右心房入口。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法 為保證測(cè)量的準(zhǔn)確性,由經(jīng)過CVP測(cè)量技術(shù)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士按照統(tǒng)一的流程進(jìn)行測(cè)量。使用PHILIPS MP50多功能監(jiān)護(hù)儀測(cè)量中心靜脈壓、心率、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)值。采用密閉式壓力傳感器法,較傳統(tǒng)的測(cè)量法發(fā)生并發(fā)癥的概率更低[8]。30°臥位測(cè)量：調(diào)節(jié)床頭，使患兒的頭部和軀體成30°，測(cè)3次，間隔8 h，每天測(cè)量時(shí)間為08：00、16：00、24：00，每次體位改變后均將壓力傳感器調(diào)零后再測(cè)定，取平均值。0°平臥位測(cè)量：使患兒的頭部和軀體成0°臥位，測(cè)3次，間隔8 h，每天測(cè)量時(shí)間為12：00、20：00、04：00，將兩種體位所測(cè)定的結(jié)果分別做好記錄，并由醫(yī)生陪同。

1.2.4 檢測(cè)注意事項(xiàng) ①每日固定時(shí)間測(cè)量；②密閉式測(cè)量法；③測(cè)定中心靜脈壓前應(yīng)先用2 mL肝素鹽水沖洗管道,確定導(dǎo)管管腔通暢；④測(cè)量期間暫停輸液,使用呼氣末正壓(PEEP)通氣的患兒，病情許可應(yīng)暫停PEEP，以免影響中心靜脈壓測(cè)量結(jié)果,在呼氣末讀取中心靜脈壓測(cè)量值；⑤測(cè)量期間一般應(yīng)在患兒安靜狀態(tài)下5 min～10 min后測(cè)壓,患兒如有躁動(dòng),應(yīng)在安靜后10 min再次測(cè)中心靜脈壓；⑥將換能器放于心臟同一水平,每次測(cè)量前均應(yīng)校正零點(diǎn),即以患兒腋中線與第4肋的交界處作為零點(diǎn)[9],體位改變后測(cè)量中心靜脈壓時(shí)重新測(cè)量零點(diǎn)數(shù)值；⑧避免機(jī)械通氣和咳嗽等干擾胸腔內(nèi)壓[10]。

2 結(jié)果

2.1 患兒不同體位中心靜脈壓值比較(見表1)

表1 兩種體位中心靜脈壓比較 cmH20

2.2 兩種體位狀態(tài)下呼吸、心率、血氧飽和度、動(dòng)脈壓變化的比較(見表2)

表2 兩種體位呼吸、心率、血氧飽和度、動(dòng)脈壓變化比較

3 討論

中心靜脈壓是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)基本指標(biāo),中心靜脈壓值的準(zhǔn)確性對(duì)醫(yī)生的臨床判斷和治療有重要、直接的影響,特別對(duì)于監(jiān)護(hù)室低出生體重兒,對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)血、補(bǔ)液的量和速度等有重要參考意義,正常人的體位改變對(duì)中心靜脈壓的影響甚微,危重病人的體位改變對(duì)CVP的影響研究結(jié)果并不完全一致[11],但是研究的角度都是45°,對(duì)于NICU的新生兒來說,臨床大多數(shù)低體重兒因各種原因無法平臥,強(qiáng)行平臥會(huì)加重患兒病情,因此本研究選擇了0°平臥位、30°臥位對(duì)中心靜脈壓測(cè)量的影響,更接近臨床NICU患兒真實(shí)的治療體位。目前臨床上常在平臥位狀態(tài)下給予CVC穿刺鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管動(dòng)態(tài)測(cè)中心靜脈壓[12]。中心靜脈壓的測(cè)量要求患兒在平臥位、安靜、脫機(jī)、測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行,讓危重病人處于平臥位會(huì)存在諸多問題[13],不必因測(cè)中心靜脈壓而把半臥位的病人改變?yōu)槠脚P位,在半臥位下直接測(cè)量,可得準(zhǔn)確CVP值[5]。提示體位改變對(duì)經(jīng)PICC低出生體重兒測(cè)量中心靜脈壓無明顯影響,與相關(guān)研究得出的結(jié)果一致。王波等[14]通過前瞻性自身對(duì)照研究也表明體位(30°臥位與平臥位)改變對(duì)中心靜脈壓值無明顯變化。黃小慧等[15]認(rèn)為半臥位及平臥位時(shí)測(cè)量的中心靜脈壓無差異。對(duì)于需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的患兒,均可在其半臥位體位下進(jìn)行測(cè)量,不必因測(cè)中心靜脈壓而將半臥位的患兒改變?yōu)槠脚P位,在半臥位下直接測(cè)量也可得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值。本研究表明：體位的改變對(duì)中心靜脈壓值無明顯變化,對(duì)心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓值的影響不明顯(P>0.05)。

分析其產(chǎn)生機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①考慮與30°臥位時(shí)上腔靜脈血液回流增加量與下腔靜脈血液回流減少量正好相抵消致總回心血量無明顯變化有關(guān)[15]。②0°平臥位時(shí)靜脈回心血量相對(duì)增多,膈肌上抬,胸腔容積相對(duì)減小,胸腔內(nèi)壓力增高等因素,間接影響心臟的舒張和收縮功能,從而使心臟射血能力相對(duì)減弱、中心靜脈壓升高,但平臥位時(shí)受重力的影響相對(duì)小,中心靜脈壓降低,雙重因素共同作用,導(dǎo)致體位改變對(duì)中心靜脈壓無明顯影響。③體位改變后測(cè)量中心靜脈壓時(shí)重新調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn),減少了因體位改變引起的零點(diǎn)定位誤差對(duì)中心靜脈壓的影響[9]。美國(guó)疾病控制中心(CDC)為預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎,建議將機(jī)械通氣患兒床頭抬高30°,作為臨床機(jī)械通氣患兒的常規(guī)體位,以減輕心肺負(fù)擔(dān)[16]。這一研究改變了臨床測(cè)量中心靜脈壓時(shí)每次都要先調(diào)整患兒體位,改為平臥位,再進(jìn)行測(cè)壓,頻繁地改變體位進(jìn)行測(cè)壓容易使患兒不舒適,且有增加導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn),存在安全隱患。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究將平臥位和30°臥位作為目標(biāo)體位,臨床上對(duì)于低出生體重兒來說,平臥位和30°臥位是臨床常采用的舒適體位,可以使腹腔及下肢回心血量減少、減輕肺瘀血、增加肺活量,有利于低出生體重兒的治療。采用不同體位對(duì)低體重兒經(jīng)PICC測(cè)量中心靜脈壓值并進(jìn)行比較,結(jié)果表明體位改變對(duì)低體重兒的中心靜脈壓值無顯著影響,體位改變對(duì)心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓的影響也不明顯。探討不同體位進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)量的方法具有非常重要的臨床意義,提高了低體重兒經(jīng)PICC測(cè)量中心靜脈壓時(shí)患兒的安全和舒適度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，方便醫(yī)護(hù)人員開展操作,滿足無法平臥患兒中心靜脈壓測(cè)量的需求。本研究不足之處是選擇的病例數(shù)少,若加大樣本量,研究會(huì)更具說服力。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of different postures on central venous pressure measured by PICC in low birth weight infants

Sun Wendi,Wei Xue,Cai Ying,etal(Xuzhou Children’s Hospital,Jiangsu 221000 China)

孫文娣，護(hù)師，本科，單位：221000,徐州市兒童醫(yī)院；魏雪、蔡盈、許燕、郝祥梅(通訊作者)單位：221000,徐州市兒童醫(yī)院。

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.032

1009-6493(2017)04-0492-03

2016-10-10;

2017-01-17)

引用信息 孫文娣，魏雪，蔡盈，等.不同體位對(duì)低出生體重兒經(jīng)PICC測(cè)量中心靜脈壓的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(4)：492-494.