賴榕霏，江智霞，袁曉麗，何 英，張晶晶

“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下老年骨折病人康復(fù)訓(xùn)練研究進展

賴榕霏，江智霞，袁曉麗，何 英，張晶晶

從老年骨折發(fā)生現(xiàn)狀、康復(fù)現(xiàn)狀以及移動醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀3個方面進行綜述，以期為我國老年骨折病人的康復(fù)研究提供新的思路。

互聯(lián)網(wǎng)+；移動醫(yī)療；骨折；康復(fù)訓(xùn)練；老年人

隨著年齡增長，骨組織微結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，骨骼物理強度與韌性下降，輕微碰撞都可能發(fā)生骨折。有研究表明，適當?shù)拈g斷性應(yīng)力刺激能夠促進骨痂快速形成[1]，幫助骨愈合，主動正確的康復(fù)訓(xùn)練是骨折治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。與此同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，利用網(wǎng)絡(luò)進行遠程醫(yī)療咨詢服務(wù)和健康教育已成為發(fā)達國家的普遍手段，Wantlantd等[2]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)的健康行為干預(yù)相對于其他非網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)方式，對病人知識和行為的改變更加有效。我國也在2015年政府工作報告中提出“互聯(lián)網(wǎng)+”的行動計劃，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、健康、養(yǎng)老等多個方面，從國家層面肯定了互聯(lián)網(wǎng)在未來醫(yī)療改革發(fā)展過程中的導(dǎo)向作用。

1 老年骨折發(fā)生現(xiàn)狀

骨折是老年人最常見的創(chuàng)傷性疾病。由于老年人骨骼脆弱，身體機能下降，老年骨折具有發(fā)生率高、死亡率高、治療費用高和康復(fù)周期長的疾病特征。近期研究顯示，美國每年大約發(fā)生150多萬例的骨質(zhì)疏松性骨折，其中約76%是老年人口；歐洲50歲以上人群發(fā)生骨盆骨折的概率是青壯年的20倍[3-5]；英國約50%的腕部骨折病人為65歲以上女性。老年人骨折后易發(fā)生并發(fā)癥。臨床病例分析顯示，老年髖部骨折的死亡率高達40%，脊柱骨折5年生存率僅32%[6-7]；60歲以上骨盆骨折病人5年死亡率高達50%。老年病人的骨折預(yù)后情況也不容樂觀[8-9]。約7%的骨折后存活者患有慢性疾病，8%的病人需要長期護理，13%的50歲以上白人女性伴有骨折后的功能減退,14%的50歲～55歲髖部骨折病人出院后需進行家庭護理。瑞士每年因老年骨折而產(chǎn)生的直接和間接經(jīng)濟費用高達7億美元，預(yù)計到2040年全球用于老年髖部骨折的治療費用將高達2 400億美元[10]。與此同時，隨著社會經(jīng)濟與醫(yī)療條件的進步，全球人均壽命不斷延長，世界性老齡化程度逐漸加深。保守估計，到2040年全球至少有6．1億65歲以上人群，老年骨折病人數(shù)量將隨著老年人口的增加呈指數(shù)性增長。

2 老年骨折康復(fù)現(xiàn)狀

康復(fù)訓(xùn)練是骨折治療原則之一。正確主動的功能鍛煉會使骨折端產(chǎn)生良性應(yīng)力,有效促進骨折愈合，但不正確的功能鍛煉會產(chǎn)生剪切力、扭轉(zhuǎn)力等不良應(yīng)力,導(dǎo)致骨錯位或骨不連。相關(guān)報道長骨骨折后因康復(fù)時機過早導(dǎo)致內(nèi)固定器材斷裂，過度康復(fù)活動使病人發(fā)生骨化性肌炎，脊髓骨折病人發(fā)生雙足跟壓瘡等不當鍛煉導(dǎo)致的不良后果[11-13]。因此，準確有效地進行康復(fù)訓(xùn)練是骨折后恢復(fù)正常功能的關(guān)鍵。

國外康復(fù)醫(yī)學(xué)在第二次世界大戰(zhàn)之后發(fā)展迅速，已經(jīng)形成統(tǒng)一成熟的康復(fù)指南和流程。80年代中期，在綜合循證醫(yī)學(xué)方法及康復(fù)科理療師臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，美國康復(fù)界制定出一整套系統(tǒng)完整的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)原則，形成分階段式的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)框架[14]。1994年，美國外科?？漆t(yī)院[15]通過功能要點記錄表收集的數(shù)據(jù)及手術(shù)醫(yī)生、多學(xué)科性治療小組成員間的合作，制定了“多學(xué)科性關(guān)節(jié)形成術(shù)術(shù)前培訓(xùn)計劃”，病人結(jié)束在臨床醫(yī)院的治療后，可進入康復(fù)中心或要求理療師上門康復(fù)訓(xùn)練。在歐洲，配套的院外康復(fù)服務(wù)完善，“人人享有康復(fù)服務(wù)”的現(xiàn)代康復(fù)理念已深入人心[16]。英國通過立法制定了醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、生活扶持方面相關(guān)法律規(guī)定，并在財政方面給予各級機構(gòu)和民間組織實質(zhì)性幫助；荷蘭自2002年至今，已在全境構(gòu)建了全面專業(yè)的康復(fù)服務(wù)和社會服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過發(fā)達的社會服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，眾多的康復(fù)服務(wù)組織能夠為骨折病人提供專業(yè)的康復(fù)技術(shù)和科學(xué)的評估體系，以保障病人康復(fù)服務(wù)需求的滿足?？祻?fù)理念先進，由單純地追求功能恢復(fù)到醫(yī)療、康復(fù)教育和社會生活的有機融合。歐美等發(fā)達國家遵循一體化、社會化、現(xiàn)代化原則，旨在為骨折病人提供全面的康復(fù)服務(wù)。其實施康復(fù)的主體以一體化的康復(fù)小組為主，由骨科、神經(jīng)科的醫(yī)生及護士、康復(fù)理療師、社會心理醫(yī)師等組成，小組任務(wù)是依據(jù)病人病情階段調(diào)整康復(fù)計劃，每個病人從入院到出院均由同一個小組負責，以保持治療康復(fù)的連續(xù)性[17]。現(xiàn)行倡導(dǎo)康復(fù)從醫(yī)院走入社區(qū)，社區(qū)醫(yī)療按照職能不同，分為社區(qū)保健診所、醫(yī)生服務(wù)系統(tǒng)、作業(yè)治療師(OT)服務(wù)系統(tǒng)、精細物理治療師(PT)服務(wù)系統(tǒng)、言語治療師(ST)服務(wù)系統(tǒng)等。除政府服務(wù)系統(tǒng)外，還有許多民間機構(gòu)設(shè)施和服務(wù)系統(tǒng) ，如已經(jīng)形成網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)的最大民間組織廣袤(SCOPE)、各類私人資金支持的引導(dǎo)式教育中心及其分中心等。同時，國外重視康復(fù)類人才的培養(yǎng)，并根據(jù)功能將其細分為物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師進行專門培養(yǎng)。美國在康復(fù)治療師培養(yǎng)中以碩士層次培養(yǎng)為主。在亞洲，日本物理治療師培養(yǎng)以4年制大學(xué)為主要形式，在我國香港地區(qū)康復(fù)治療師培養(yǎng)已有20多年歷史，各層次人才儲備均衡，以5年制本科為主。

我國骨科學(xué)界將重點優(yōu)先放在骨科治療技術(shù)的發(fā)展上。各醫(yī)院功能鍛煉的內(nèi)容和標準各有差異，尚無統(tǒng)一康復(fù)指南和漸進標準。人才培養(yǎng)起步較晚，層次不一，尚未細化進行分類培養(yǎng)。在形式上，盡管從2009年起國家衛(wèi)生和計劃生育委員會已將醫(yī)院延伸服務(wù)作為公立醫(yī)院改革的目標之一，但是目前我國對病人的關(guān)注重心仍然在病人住院期間的治療，院外的延伸康復(fù)和服務(wù)并未得到重視。疾病的康復(fù)是循序漸進的過程，需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人實際情況，分階段調(diào)整康復(fù)內(nèi)容與方法，對病人進行動態(tài)、系統(tǒng)的康復(fù)評估與管理。針對骨折病人，醫(yī)院開展了圖片式功能鍛煉指導(dǎo)[18]，制作 “老年骨折健康宣教冊子”[19]，自制功能鍛煉視頻[20]，編制康復(fù)音樂操[21]；此外還有授課式、家屬同步施教等多種康復(fù)形式，但缺乏由院內(nèi)到院外的延續(xù)性，骨折病人預(yù)后與國外相比仍然存在較大差距。針對此問題多篇報道指出：病人害怕疼痛、相關(guān)知識缺乏、功能訓(xùn)練方法不當、缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)以及自我行為管理能力較差是我國老年骨折病人康復(fù)訓(xùn)練較為滯后的主要原因[22-24]。

3 移動醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和智能設(shè)備的不斷發(fā)展普及，移動終端因其便捷性、實時性、可及性和互動性等優(yōu)勢，已成為醫(yī)療服務(wù)管理的重要載體。2011年，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式提出移動健康的概念，確立并將其定義為通過移動設(shè)備，如移動電話、掌上電腦(PDA)、病人監(jiān)護設(shè)備及其他移動無線設(shè)備提供醫(yī)療和健康管理[25]。2014年，國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織(HIMSS)進一步精確了移動醫(yī)療的概念，稱其為通過使用移動通信技術(shù)——例如PDA、移動電話和衛(wèi)星通信來提供醫(yī)療服務(wù)和信息；具體到移動互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，則以基于安卓和IOS等移動終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類APP應(yīng)用為主。APP是互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用與服務(wù)(Application)的簡稱，通常指能夠在智能手機、平板電腦及其他移動設(shè)備上運行的程序。作為移動健康技術(shù)的一種重要媒介，智能手機應(yīng)用程序可以將醫(yī)學(xué)信息和健康促進策略遠程接入服務(wù)對象，對于疾病預(yù)防監(jiān)控、癥狀管理控制、提高治療依從性和健康知識獲取等方面有著積極作用。國外移動醫(yī)療APP市場較為發(fā)達，至今已有超過10萬種的移動醫(yī)療APP通過審核，很多已進入商業(yè)化階段。國外用戶量最大的是健身類APP，盈利能力最強的是醫(yī)療服務(wù)類APP，而目標用戶主要集中在慢性病病人身上。如 Harris等[26]開發(fā)設(shè)計了用于記錄糖尿病病人每日血糖的手機應(yīng)用程序“Health Reach Mobile”，以幫助糖尿病病人進行自我監(jiān)測和管理。Kearney等[27]帶領(lǐng)團隊以多年臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，研發(fā)了以手機為載體的化療后癥狀管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)以癥狀測評問卷和風險評估工具為主要內(nèi)容，用于居家化療期病人的不良癥狀早期發(fā)現(xiàn)和識別。Pellegrini等[28]對96例超重病人應(yīng)用智能手機應(yīng)用程序進行干預(yù)的隨機對照實驗結(jié)果顯示:干預(yù)組的體重下降更多，病人依從性更好。移動醫(yī)療作為一種新的模式和工具將改變?nèi)藗儌鹘y(tǒng)醫(yī)療保健方式，形成完整的院內(nèi)-院外服務(wù)鏈條。Ritterband等[29]通過鼓勵癌癥病人應(yīng)用SHVTI程序書寫睡眠日志，并根據(jù)程序提供的行為認知療法如限時睡眠、認知重建、睡眠保健等幫助癌癥病人改善睡眠質(zhì)量。英國Weaver等[30]以癌癥病人為研究對象，通過移動智能軟件Datecap進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組疲勞感減輕，證明該軟件可幫助病人居家進行癥狀管理。在骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域，一款名為BlueJay PT的軟件提供治療師定制個人家庭運動計劃，并通過視頻庫內(nèi)920個視頻教會用戶如何擴展或加強肌肉，PT and OT helper主要適用于膝關(guān)節(jié)損傷病人，它將通過同步練習進度表使治療師了解鍛煉進度，從而制訂下一步的康復(fù)計劃。iOrtho+?將用戶定位為康復(fù)治療師，通過不斷實時更新以循證為基礎(chǔ)的臨床知識來輔助臨床康復(fù)，臨床案例討論和疑難病例探討將幫助治療師更好地實踐于臨床。其他諸如MeduFit、Physiotherapy Exercises等的軟件，都提供了動畫或視頻類的教學(xué)計劃，以幫助使用者監(jiān)控疼痛和掌握活動。國外在不同疾病領(lǐng)域的大量研究證明了移動醫(yī)療技術(shù)的可行性和有效性，并獲得家屬及病人的認可。2013年，國際非營利性組織一項調(diào)研中指出[31]，歐美地區(qū)非住院病人在就醫(yī)形式選擇上，前3位分別是醫(yī)患雙向視頻、影音傳輸和遠程病人追蹤。為滿足術(shù)后與院外病人進行聯(lián)絡(luò)并提供監(jiān)督指導(dǎo)的目的，美國與北歐部分醫(yī)院共同成立了遠程回訪康復(fù)系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過即時視頻軟件SKYPE對病人進行網(wǎng)絡(luò)會議，按照每周1次的頻率評估病人功能恢復(fù)情況，目前已覆蓋約60%的歐盟成員國[32]。

反觀我國，面對醫(yī)療剛性需求的不斷擴大，人口老齡化進程加快，醫(yī)療資源供需嚴重失衡等現(xiàn)實問題，國家嘗試將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療相結(jié)合。2011年以來，各部門相繼出臺一系列文件和政策鼓勵支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展，其中遠程醫(yī)療、健康數(shù)據(jù)采集、可穿戴設(shè)備、移動醫(yī)療方案等被列為發(fā)展重點[33]。2014年發(fā)布的《中國移動互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展報告》藍皮書指出，我國移動互聯(lián)網(wǎng)用戶總數(shù)達8.38億戶，手機網(wǎng)民占總網(wǎng)民數(shù)的一半以上，手機已成為第一大上網(wǎng)終端。2015年國務(wù)院政府工作報告將“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃提升到國家戰(zhàn)略層面，大多數(shù)居民的就醫(yī)意識在信息時代與國家政策的雙重引導(dǎo)下發(fā)生改變，隨時隨地檢測自身健康狀態(tài)已成為新的健康管理態(tài)勢，移動健康醫(yī)療類APP呈高速發(fā)展。2014年有機構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)目前移動醫(yī)療APP已達2 000多款，按其性質(zhì)作用大體可分為尋醫(yī)問診類、預(yù)約掛號類、醫(yī)藥產(chǎn)品類、專業(yè)醫(yī)學(xué)信息類4種。按照醫(yī)療服務(wù)鏈條分布情況來看，服務(wù)于診療后的APP數(shù)量遠少于診療前，專業(yè)人群的需求無法得到滿足。我國APP市場仍處于初級發(fā)展階段，其現(xiàn)階段目標多數(shù)停留在獲取流量和培養(yǎng)用戶群忠實度上，使目標群體享受健康管理或康復(fù)服務(wù)上多有不足。第23次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》顯示：截至2008年底，中國網(wǎng)民規(guī)模已經(jīng)達到2.98億人，其中 60歲以上的網(wǎng)民占總網(wǎng)民數(shù)的1.15%，且網(wǎng)民中的高齡群體比例還在不斷上升，其增長率超過了網(wǎng)民總體的增長速度[34]。中國老年學(xué)會一次調(diào)查顯示：70%的老年人想上網(wǎng)[35]。上海市從2003年起啟動“扶老上網(wǎng)”工程，山東省煙臺市2007年啟動“中老年無障礙上網(wǎng)”免費培訓(xùn)計劃，旨在從宏觀上對老年人網(wǎng)絡(luò)行為進行引導(dǎo)?；ヂ?lián)網(wǎng)在老年人生活中扮演著越來越重要的角色。目前，有學(xué)者已開發(fā)設(shè)計了基于智能移動終端的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和管理軟件，針對糖尿病、腦卒中的延續(xù)性網(wǎng)絡(luò)平臺和遠程監(jiān)護體系也已見諸報端[36]。2015年上海復(fù)旦大學(xué)與宜云健康管理公司合作推出“康復(fù)助手”，旨在為院外病人提供專業(yè)健康指南，其內(nèi)容涉及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、基礎(chǔ)疾病等多疾病的院外指南和康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)計將覆蓋將近1.9億目標病人；青藍康復(fù)醫(yī)師、醫(yī)數(shù)、康復(fù)大師等多個軟件均以實體醫(yī)院作為推廣平臺，在為住院病人提供相應(yīng)的院內(nèi)和院外指導(dǎo)方面有積極作用。浙江佳育康健康管理股份有限公司推出壹康復(fù)軟件，旨在為亞健康及有特定癥狀人群提供上門推拿理療的標準化服務(wù)。用戶通過該平臺選擇服務(wù)項目，如推拿、理療、康護，理療師接到訂單后提供上門服務(wù)。該軟件目前已覆蓋深圳、杭州的部分地區(qū)，其最終目標在于以健康技術(shù)研發(fā)、專門人才培訓(xùn)為核心基礎(chǔ)，移動互聯(lián)網(wǎng)及社區(qū)理療中心為終端輸出，打造更完善的從線上到線下(online to offline,O2O)健康服務(wù)模式。

4 小結(jié)

老年人骨折具有發(fā)生率高、死亡率高、治療費用高等特點，對病人、家人或社會醫(yī)療都造成沉重的負擔?？祻?fù)鍛煉是幫助骨折病人恢復(fù)肢體功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，我國缺乏較完善的康復(fù)訓(xùn)練指南和漸進指標，病人自我行為管理能力較差，主動鍛煉意識薄弱，因缺乏相關(guān)知識、鍛煉方法不當?shù)?，易造成二次骨折、生存質(zhì)量下降等不良后果。所以，借助 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”這一大背景，將移動互聯(lián)網(wǎng)作為康復(fù)醫(yī)療的重要媒介，將對延續(xù)院內(nèi)到院外的護理服務(wù)，促進主動鍛煉行為起到積極作用。近年來隨著時代的不斷進步，網(wǎng)絡(luò)移動技術(shù)逐漸成為骨折康復(fù)發(fā)展的新趨勢，諸如微信、QQ、電子郵件等即時通訊軟件和移動醫(yī)療類智能軟件在骨折后延伸康復(fù)中的使用頻率大大增加，內(nèi)容多以健康宣教、復(fù)診提醒、疑問解答、飲食指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)為主，其優(yōu)勢在于能夠為骨折病人提供多維度的信息指導(dǎo)，優(yōu)化復(fù)診流程，進一步鞏固了認知水平和自我管理能力，但市場運營不夠成熟，軟件本身個性化康復(fù)注意事項不足，交互弱化，醫(yī)患互動性不強等也是移動康復(fù)需要考慮完善的部分。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on rehabilitation training of elderly patients with fracture in the background of Internet Plus

Lai Rongfei,Jiang Zhixia,Yuan Xiaoli,etal
(Zunyi Medical University,Guizhou 563003 China)

It reviewed status quo of elderly fracture from several aspects including occurrence,rehabilitation,and the development of mobile medical treatment,in order to provide a new idea for rehabilitation study of elderly patients with fracture in China.

Internet plus;mobile medical treatment;fracture；rehabilitation training;the elderly

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，編號：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號；遵義市紅花崗區(qū)科技計劃項目，編號：遵紅科合社字(2016)08號；遵義市科技計劃課題項目，編號：遵市科合社字(2014)65號。

賴榕霏，護士，碩士研究生在讀,單位：563003，遵義醫(yī)學(xué)院;江智霞(通訊作者)、袁曉麗、何英單位：563003，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；張晶晶單位：563003，遵義醫(yī)學(xué)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.002

1009-6493(2017)04-0388-04

2016-09-19;

2017-01-09)

引用信息 賴榕霏，江智霞，袁曉麗，等.“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下老年骨折病人康復(fù)訓(xùn)練研究進展[J].護理研究，2017，31(4)：388-391.