曹 艷，徐春艷，楊麗紅，張翠萍

兩種評(píng)估量表對(duì)腫瘤病人壓瘡評(píng)價(jià)的比較研究

曹 艷，徐春艷，楊麗紅，張翠萍

[目的]比對(duì)Braden評(píng)估量表與Waterlow評(píng)估量表測(cè)定腫瘤內(nèi)科病人壓瘡判別的效果,確定最佳臨界值。[方法]運(yùn)用Braden評(píng)估表與Waterlow評(píng)估表分別對(duì)350例腫瘤內(nèi)科病人進(jìn)行評(píng)估,計(jì)算兩種評(píng)估量表的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積及約登指數(shù)。[結(jié)果]本組壓瘡識(shí)別率為15.71%,Braden評(píng)分表、Waterlow評(píng)估表最佳臨界值分別為16分、13分,Braden評(píng)估表的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積及約登指數(shù)分別為63.64%、80.68%、38.00%、92.20%、0.662、0.443,Waterlow評(píng)估表的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積及約登指數(shù)分別為89.09%、64.41%、31.80%、96.90%、0.831、0.535。[結(jié)論]Waterlow評(píng)估量表對(duì)腫瘤內(nèi)科病人壓瘡判別的效果較好。

壓瘡;腫瘤;Braden評(píng)估表;Waterlow評(píng)估表;預(yù)測(cè)

壓瘡(pressure ulcer,PU)通常稱壓力性潰瘍,是皮膚或皮下組織受垂直壓力、剪切力或摩擦力的作用而導(dǎo)致皮膚、肌肉以及皮下組織的局限性的侵害,常發(fā)生在骨隆突處[1]。臨床上避免壓瘡發(fā)生的主要手段是早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防,應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)性因素評(píng)估量表對(duì)病人的皮膚組織情況進(jìn)行全方位的評(píng)估,幫助臨床護(hù)士篩選出壓瘡高危人群,針對(duì)性給予護(hù)理措施,提高預(yù)防護(hù)理的成效性,是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步[2]。惡性腫瘤本身是機(jī)體慢性消耗性疾病,大多數(shù)腫瘤病人體質(zhì)虛弱、消瘦、惡病質(zhì)、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)失衡、疼痛、活動(dòng)能力受限、活動(dòng)無(wú)耐力等,腫瘤人群壓瘡發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。如何運(yùn)用現(xiàn)有的評(píng)估量表有效、準(zhǔn)確地檢測(cè)出腫瘤病人存在的壓瘡風(fēng)險(xiǎn),使腫瘤人群壓瘡發(fā)生率有效降低,同時(shí)降低臨床護(hù)理人員成本,節(jié)約評(píng)估時(shí)間,減少評(píng)估環(huán)節(jié),為臨床護(hù)士解決實(shí)際性問(wèn)題,本研究將Braden評(píng)估表、Waterlow評(píng)估表分別運(yùn)用于腫瘤內(nèi)科病人,對(duì)其壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,最大限度地幫助臨床護(hù)理人員盡早發(fā)現(xiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的高危因素,給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù),使腫瘤人群的壓瘡發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2015年6月—9月新疆地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的腫瘤內(nèi)科病人350例,其中男220例,女130例;年齡22歲～82歲(62.85歲±12.62歲);肺癌44例,肝癌48 例,結(jié)腸癌23例,食管癌52例,胃癌54例,直腸癌25例,淋巴瘤28例,乳腺癌18例,腎癌24例,膀胱癌11例,其他 23例。經(jīng)臨床診斷實(shí)際發(fā)生壓瘡55例(共57處),其中包括Ⅰ期53處,Ⅱ期4處,壓瘡識(shí)別率為15.71%(55/350)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,病理診斷為惡性腫瘤的病人,就診時(shí)全身皮膚無(wú)壓瘡存在,住院天數(shù)≥7 d,病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):住院天數(shù)<7 d,入院前已發(fā)生壓瘡者,患有影響皮膚觀察的皮膚病病人,良性腫瘤病人,病人及家屬拒絕評(píng)估或病人狀態(tài)無(wú)法接受連續(xù)評(píng)估。

1.2 方法 350例腫瘤病人在入院24 h內(nèi)分別用兩種評(píng)估量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,入組的評(píng)估對(duì)象由責(zé)任護(hù)士每日交接班時(shí)檢查皮膚情況,并詳細(xì)完整地記錄評(píng)估對(duì)象的皮膚血運(yùn)變化情況,以及壓瘡發(fā)生的時(shí)間、部位、分期等情況,觀察期直至評(píng)估對(duì)象發(fā)生實(shí)際壓瘡、轉(zhuǎn)科、出院或死亡。

1.2.1 Braden評(píng)估表[3]包括6個(gè)維度,主要為感知能力方面、移動(dòng)能力情況、活動(dòng)自理能力、營(yíng)養(yǎng)狀況的衡量、潮濕度的估測(cè)、摩擦力和剪切力的直接作用情況。Braden量表最低分6分,最高分23分,評(píng)估對(duì)象得分越低,發(fā)生壓瘡潛在危險(xiǎn)性就越高。

1.2.2 Waterlow評(píng)估表[4]評(píng)估內(nèi)容主要有體形分類、皮膚分類、性別不同、年齡分層、組織循環(huán)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、失禁情況、運(yùn)動(dòng)能力判別、進(jìn)食情況、神經(jīng)功能障礙以及藥物治療11個(gè)方面,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):總分≥10分時(shí)存在危險(xiǎn),總分≥15分為高度危險(xiǎn),≥20分為極度危險(xiǎn),總分越高,壓瘡潛在風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3 壓瘡的分期及特點(diǎn)[5]Ⅰ期壓瘡:非蒼白性的發(fā)紅,常發(fā)生在骨隆突處皮膚,出現(xiàn)壓之不褪色的局部紅斑,與周圍組織界限清楚,且皮膚完整。膚色較深者不易判斷,但其色澤可能和周邊的皮膚有差異。Ⅱ期壓瘡:真皮的部分組織和表皮缺損,皮膚呈現(xiàn)為粉紅色或紅色基底開(kāi)放性表淺潰爛,也可為完整的或破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。Ⅲ期壓瘡:全皮層缺損,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡:全層皮膚缺損伴骨、肌肉或肌腱暴露,腐肉或焦痂存在于潰瘍的某個(gè)部位,常常伴有潛行和竇道。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究使用Epidata3.0錄入數(shù)據(jù),采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析,采用敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積及約登指數(shù)評(píng)價(jià)評(píng)估表的預(yù)測(cè)能力[6]。選擇合適于腫瘤內(nèi)科病人壓瘡評(píng)估的診斷界值。發(fā)生壓瘡是診斷界值的金標(biāo)準(zhǔn)。 最理想的診斷界值是根據(jù)敏感度、特異度確定的,敏感度與特異度的總和值最大時(shí)其對(duì)應(yīng)的數(shù)值就是最佳診斷界值。 對(duì)比兩種壓瘡評(píng)估工具預(yù)測(cè)效果的精確度時(shí),如若一種評(píng)估工具的敏感度、特異度均大于另一評(píng)估工具,可直接得出結(jié)論,但一般情況下比較的是相近敏感度時(shí)的特異度,或相近特異度時(shí)的敏感度。 當(dāng)敏感度、特異度都不相同時(shí),運(yùn)用約登指數(shù)判斷并對(duì)比其精確度。 約登指數(shù) =敏感度+特異度-1。約登指數(shù)值越高,說(shuō)明該評(píng)估工具的精確度越好。除了以上這些指標(biāo),ROC曲線下面積會(huì)更加全面綜合地判定量表的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 Braden量表的預(yù)測(cè)效果 Braden量表的最理想的診斷界值為16分,其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別63.64%、80.68%、38.00%、92.20%。見(jiàn)表1。

表1 Braden評(píng)估表的預(yù)測(cè)效果 %

2.2 Waterlow量表的預(yù)測(cè)效果 Waterlow量表的最理想診斷界值為13分,其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別89.09%、64.41%、31.80%、 96.90%。見(jiàn)表2。

表2 Waterlow評(píng)估表的預(yù)測(cè)效果 %

2.3 兩種評(píng)估工具預(yù)測(cè)方法的能力比較 本研究壓瘡識(shí)別率為15.71%(55/350)。Braden評(píng)估表的約登指數(shù)為0.443，Waterlow評(píng)估表的約登指數(shù)為0.535,由此得出Waterlow評(píng)估表預(yù)測(cè)壓瘡的能力相對(duì)較好。

2.4 Braden與Waterlow量表的ROC曲線下面積比較(見(jiàn)圖1)

圖1 兩種評(píng)估表ROC曲線下面積比較

3 討論

壓瘡評(píng)估表主要運(yùn)用于臨床護(hù)士挑選出壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高度危險(xiǎn)人群的重要工具,精確度高的評(píng)估工具能夠協(xié)助護(hù)理工作者早期地分辨出腫瘤病人發(fā)生壓瘡的潛在因素,科學(xué)、合理地運(yùn)用評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估,比靠單純的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)更加可信。因此,在實(shí)際的臨床工作中,通過(guò)對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的準(zhǔn)確評(píng)估,結(jié)合腫瘤病人個(gè)體化特點(diǎn),給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),是臨床護(hù)理預(yù)防壓瘡發(fā)生的有效途徑。

3.1 最理想的診斷界值 本研究結(jié)果顯示Braden量表、Waterlow量表表的最理想診斷界值依次為16分、13分。王彩鳳等[7]研究證實(shí)：Braden評(píng)分表臨界值為17分時(shí),敏感度和特異度最好,對(duì)住院老年人壓瘡危險(xiǎn)因素有較好的預(yù)測(cè)效果。王艷等[8-10]通過(guò)研究證實(shí)14分、16分、18分為診斷界值,對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素有較好的預(yù)測(cè)效果。本研究中的診斷界值與其基本一致。有研究顯示：Waterlow評(píng)估表診斷界值分別為10分、15分、17分時(shí)[6,8-10]預(yù)測(cè)能力較好,本研究中診斷界值為13分時(shí)預(yù)測(cè)效果較為理想,與其他研究診斷界值均不相同,可能與樣本量較少、研究對(duì)象局限于腫瘤內(nèi)科病人以及腫瘤病人不同民族有關(guān),本研究得出診斷界值為13分時(shí)對(duì)腫瘤內(nèi)科病人有較好的預(yù)測(cè)效果。

3.2 兩種壓瘡評(píng)估量表預(yù)測(cè)效果的比對(duì) 評(píng)價(jià)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的診斷價(jià)值常常用敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及約登指數(shù)這些指標(biāo)。美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組[11]認(rèn)為：具有高敏感度、高特異度、預(yù)測(cè)效果好、評(píng)分簡(jiǎn)便、客觀量化等特征的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具是最為理想的。本研究數(shù)據(jù)顯示W(wǎng)aterlow評(píng)估表臨界值為13分時(shí)的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均高于Braden評(píng)估表的臨界值為16分時(shí)相對(duì)應(yīng)的指標(biāo),但Waterlow評(píng)估表的特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值稍偏低,此時(shí)敏感度和特異度均不相同,通過(guò)約登指數(shù)、ROC曲線下面積比對(duì)哪一種量表預(yù)測(cè)效果更好。約登指數(shù)值越高,說(shuō)明準(zhǔn)確性越好,ROC曲線下面積取值越大,其診斷價(jià)值越高。本研究結(jié)果顯示：Waterlow評(píng)估表的約登指數(shù)為0.535,ROC曲線下面積為0.831,稍高于Braden評(píng)估量表的約登指數(shù)(0.443)和ROC曲線下面積(0.662),根據(jù)數(shù)據(jù)分析，對(duì)于腫瘤內(nèi)科病人,Waterlow量表對(duì)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的效果相對(duì)較好。Braden評(píng)分表的約登指數(shù)較小,這可能Braden量表中所設(shè)定的評(píng)估條目?jī)?nèi)容定義不清有關(guān),例如,該量表的活動(dòng)能力維度,白天偶爾步行,但距離非常短,定義不清,“偶爾”沒(méi)有具體時(shí)間標(biāo)注,“距離非常短”,沒(méi)有衡量標(biāo)準(zhǔn);在營(yíng)養(yǎng)攝取能力維度,“從未吃過(guò)完整一餐”及“每餐很少吃完”如何界定每餐的量,評(píng)估者的理解不同,評(píng)估分值就不同。因此，出現(xiàn)護(hù)士對(duì)Braden評(píng)估量表解讀不準(zhǔn)確,壓瘡危險(xiǎn)因素識(shí)別不清,并且摻雜主觀判斷,影響壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)確性,造成漏診、誤診等現(xiàn)象。本研究的壓瘡識(shí)別率為15.71%,低于楊雙利等[12]報(bào)告壓瘡識(shí)別率(17.60%)。

根據(jù)本研究結(jié)果,Waterlow評(píng)估量表能更好地預(yù)測(cè)腫瘤內(nèi)科病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素,這可能與其設(shè)置的評(píng)估指標(biāo)較客觀、項(xiàng)目更全面有關(guān)。Waterlow量表對(duì)于腫瘤病人的性別分類、年齡劃分、體形分類、組織循環(huán)狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況判斷、飲食標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、是否使用細(xì)胞毒性藥物、抗生素及類固醇藥物等,這些客觀指標(biāo)在量表解讀中有著明確的標(biāo)準(zhǔn),臨床護(hù)理人員在評(píng)估時(shí)更加直觀,且容易掌握,不摻雜個(gè)人主觀判斷,另一個(gè)方面,節(jié)約評(píng)估時(shí)長(zhǎng),避免重復(fù)的臨床護(hù)理工作。由于腫瘤病人周期性地使用化療藥物,機(jī)體免疫力隨之降低,病情加重,各種并發(fā)癥隨之發(fā)生。例如局部或全身癌性疼痛導(dǎo)致的強(qiáng)迫臥位,病人營(yíng)養(yǎng)失衡狀況、運(yùn)動(dòng)能力、活動(dòng)耐力等方面逐漸下降,以至于其壓瘡發(fā)生率不斷增高。鄭瑞雙等[13]報(bào)告：60%～90%晚期惡性腫瘤病人存在重度疼痛,影響機(jī)體狀況,降低生活質(zhì)量,增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);彭俊生等[14]研究表明15%～55%的化療病人存在各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降,出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡的狀況,例如低蛋白血癥等。Waterlow量表設(shè)置內(nèi)容完善、客觀、有量化,因此運(yùn)用Waterlow量表對(duì)腫瘤病人進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估具有實(shí)際的臨床意義。

4 小結(jié)

Braden評(píng)估表與Waterlow評(píng)估表對(duì)腫瘤內(nèi)科病人壓瘡危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)效果均不太理想。Braden量表雖在臨床廣泛使用,其主要特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、方便,內(nèi)容條目較少,評(píng)估起來(lái)更容易,但此量表由國(guó)外量表翻譯而來(lái),加之各條目沒(méi)有明確的解釋說(shuō)明,護(hù)士理解程度不同,造成主觀預(yù)測(cè),在實(shí)際的臨床評(píng)估中出現(xiàn)評(píng)估者在評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí),對(duì)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或者未達(dá)到高度危險(xiǎn)的分值,而病人卻出現(xiàn)皮膚顏色的改變,以至于護(hù)理人員對(duì)此病人關(guān)注度不高,未作為壓瘡防護(hù)的重點(diǎn)觀察對(duì)象,可有發(fā)生壓瘡的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此,Braden量表在預(yù)測(cè)腫瘤內(nèi)科病人的預(yù)測(cè)效果不佳。本研究分析得出：Braden量表、Waterlow量表的最理想診斷界值分別為16分、13分,對(duì)腫瘤內(nèi)科病人有較好的診斷能力;相比較而言,Waterlow量表對(duì)腫瘤內(nèi)科病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力較好,這與此表項(xiàng)目的設(shè)置條目相對(duì)客觀,減少主觀因素的干擾;另設(shè)置內(nèi)容相對(duì)全面,基本涵蓋了引發(fā)壓瘡危險(xiǎn)因素的絕大部分內(nèi)容,有利于臨床護(hù)士快速準(zhǔn)確的評(píng)估,防止漏診現(xiàn)象的發(fā)生?；诒狙芯?護(hù)士要根據(jù)Braden量表和Waterlow量表的各自評(píng)估項(xiàng)目的優(yōu)勢(shì),綜合考慮,全面評(píng)估,為臨床設(shè)計(jì)針對(duì)腫瘤病人人群的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表提供相應(yīng)的參考價(jià)值。下階段研究的方向是擴(kuò)大研究對(duì)象范圍,消除各種混雜成分,歸納整理更加全面的壓瘡危險(xiǎn)因素的條目,綜合分析各量表的評(píng)估條目,制作出適合于腫瘤病人的壓瘡評(píng)估專用量表,為臨床護(hù)理工作提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素,篩選壓瘡高危人群,及早預(yù)防,從而使腫瘤人群的壓瘡發(fā)生率不斷降低。

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(本文編輯孫玉梅)

Comparative study of two evaluation scales on pressure ulcer in cancer patients

Cao Yan,Xu Chunyan,Yang Lihong,etal
(College of Nursing,Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目,編號(hào):2015211C129。

曹艷,護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:830000,新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;徐春艷、張翠萍(通訊作者)單位：830000，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；楊麗紅單位:830000,新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.027

1009-6493(2017)04-0479-04

2016-04-26;

2017-01-09)

引用信息 曹艷，徐春艷，楊麗紅，等.兩種評(píng)估量表對(duì)腫瘤病人壓瘡評(píng)價(jià)的比較研究[J].護(hù)理研究，2017，31(4)：479-482.