羅慶平,桑曉梅,陳體平,羅蓉戎,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，劉夢曉，郭紹俊，葉科容

跪俯位與側(cè)臥位分娩應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法的會陰裂傷分析

羅慶平,桑曉梅,陳體平,羅蓉戎,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，劉夢曉，郭紹俊，葉科容

[目的]探討跪俯位、側(cè)臥位與傳統(tǒng)平臥位分娩應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法的會陰側(cè)切率及裂傷情況。[方法]研究對象為足月、頭位、無妊娠合并癥與并發(fā)癥,經(jīng)陰道分娩者。跪俯位、側(cè)臥位為研究組,平臥位為對照組,每組72例,均采取單手保護會陰接產(chǎn)法；觀察3組產(chǎn)婦會陰側(cè)切及裂傷情況。[結(jié)果]3組產(chǎn)婦會陰彈性評估、新生兒體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；跪俯位組、側(cè)臥組、平臥位組側(cè)切率分別為0.00%、6.94%、23.61%,跪俯位組、側(cè)臥位組分別與平臥位組側(cè)切率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；跪俯位組、側(cè)臥組側(cè)切率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組產(chǎn)婦尿道口周裂傷及未側(cè)切會陰裂傷程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]跪俯位與側(cè)臥位較平臥位分娩應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法接產(chǎn)分娩會陰側(cè)切率低,不增加會陰裂傷程度及尿道口周裂傷。

跪俯位分娩;側(cè)臥位分娩;單手保護會陰;會陰側(cè)切;會陰裂傷

國際產(chǎn)科界提倡自然分娩,降低剖宮產(chǎn)率,降低會陰側(cè)切率,追求更好的母嬰結(jié)局是產(chǎn)科人共同的目標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)的研究不支持平臥位分娩,認(rèn)為增加胎兒窒息,并妨礙胎兒下降,增加難產(chǎn)和會陰側(cè)切[1],世界衛(wèi)生組織正常分娩指導(dǎo)鼓勵采用非平臥位體位分娩,如側(cè)臥、坐、俯臥(on your hands and knees)、蹲等[2]。但跪俯位、側(cè)臥位具體分娩接產(chǎn)手法未見明確規(guī)定。近年來諸多報道顯示：平臥位應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法利于減輕產(chǎn)婦會陰裂傷,降低會陰側(cè)切率,且利于助產(chǎn)士操作[3-4]。為探索非平臥位接產(chǎn)具體手法,以減少母親損傷,我科將單手保護會陰接產(chǎn)法應(yīng)用于跪俯位、側(cè)臥位接產(chǎn)中,現(xiàn)將3種體位分娩的會陰損傷情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選對象為2013年3月—2015年3月來我院進入產(chǎn)房決定陰道分娩的產(chǎn)婦,單胎,頭位,足月妊娠,孕期檢查正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):非頭位,雙胎,早產(chǎn),有妊娠并發(fā)癥、合并癥等,或產(chǎn)婦和家屬拒絕參加研究者。產(chǎn)婦入院時告知分娩時有3種體位即跪俯位、側(cè)臥位、平臥截石位接產(chǎn)方式可選用,均用全科助產(chǎn)士已熟練掌握的單手保護會陰接產(chǎn)法接產(chǎn),愿意參加研究者簽署知情同意書。產(chǎn)婦愿意采用跪俯位或側(cè)臥位分娩者進入研究組,跪俯位組為研究1組,側(cè)臥位組為研究2組,跪俯位、側(cè)臥位各1例接產(chǎn)后緊接著最近的1例平臥位接產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對照組,研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。對所有助產(chǎn)士進行跪俯位及側(cè)臥位接產(chǎn)培訓(xùn)。3組產(chǎn)婦共216例,年齡17歲～40 歲,孕周37周～42周,新生兒體重2.50 kg～4.22 kg。

1.2 方法

1.2.1 接產(chǎn)方法 第二產(chǎn)程接產(chǎn)前,3組均可自行選擇較舒適自由體位,接產(chǎn)時,研究組與對照組僅為接產(chǎn)時產(chǎn)婦體位不同,研究1組采用跪俯位,研究2組采用側(cè)臥位,對照組采用平臥位,3組均采用單手保護會陰接產(chǎn)法接產(chǎn):當(dāng)胎頭撥露時耐心等待會陰充分?jǐn)U張,胎頭撥露至?xí)幒舐?lián)合緊張時開始用一只手(一般為左手)置于胎頭上控制胎頭娩出速度,防止胎頭快速娩出,不刻意協(xié)助胎頭俯屈與仰伸,另一只手不壓迫和托舉會陰體。頭娩出后擠凈口、鼻的羊水,不要急于娩肩,耐心等待至少一次宮縮,等待胎兒自主復(fù)位旋轉(zhuǎn),可順勢協(xié)助,不人為強行旋轉(zhuǎn),雙手托住胎頭,在宮縮作用下胎肩緩慢娩出。3組均提前指導(dǎo)產(chǎn)婦的配合,提前在宮縮期練習(xí)張口哈氣動作1次或2次,當(dāng)胎頭、胎肩即將娩出時的宮縮來臨時,指導(dǎo)產(chǎn)婦哈氣,讓胎兒緩慢從陰道滑出,避免會陰嚴(yán)重裂傷。跪俯位組接產(chǎn)體位安置方法:產(chǎn)婦宮口開全胎頭拔露3 cm～4 cm后準(zhǔn)備接產(chǎn),把產(chǎn)床調(diào)整成床尾低位,床頭高位,讓產(chǎn)婦跪俯臥于床尾端,上半身可靠于搖高的產(chǎn)床頭部或趴在分娩球上。臀部及會陰部常規(guī)沖洗和消毒,無菌大單鋪在產(chǎn)婦小腿上面至臀部,新生兒娩出后放置于大單上,并用小中單包裹,產(chǎn)婦等待胎盤娩出后轉(zhuǎn)為平臥截石位進行軟產(chǎn)道檢查縫合。側(cè)臥位組接產(chǎn)體位安置方法:產(chǎn)婦宮口開全胎頭拔露3 cm～4 cm后準(zhǔn)備接產(chǎn),產(chǎn)婦左側(cè)臥或右側(cè)臥,雙腿屈曲。臀部及會陰部常規(guī)沖洗和消毒,無菌大單鋪在產(chǎn)婦下側(cè)腿上面至?xí)幉?產(chǎn)婦上側(cè)腿穿無菌腿套蹬于對側(cè)產(chǎn)床腿架,新生兒娩出后放置于大單上,并用小中單包裹,產(chǎn)婦等待胎盤娩出后轉(zhuǎn)為平臥截石位進行軟產(chǎn)道檢查縫合。平臥位組接產(chǎn)體位安置方法為傳統(tǒng)平臥截石位,傳統(tǒng)常規(guī)方法會陰部臀下鋪消毒巾,雙腿分別穿無菌腿套,產(chǎn)婦取此體位一直到會陰傷口縫合完畢。

1.2.2 觀察指標(biāo) 會陰彈性度測量方法:在胎頭撥露時,由助產(chǎn)士左手的食指、中指插入先露與會陰之間向下向外緩緩牽拉會陰部組織,皮膚色澤正常,無蒼白、無皮膚小裂紋,示彈性度好;若向下向外牽拉會陰部組織,感覺堅韌或已有陰道黏膜裂傷出血、會陰皮膚蒼白發(fā)亮或有細(xì)紋狀的破裂紋,示彈性度差[5]。觀察兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切及裂傷情況,比較新生兒體重。

1.2.3 會陰裂傷分度 會陰Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂,出血不多。Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層,累及陰道后壁黏膜,向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂,解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn),出血較多。Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展,肛門外括約肌已斷裂,直腸黏膜尚完整。Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通,直腸腸腔外露,組織損傷嚴(yán)重,出血量可不多[6]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析,采用的統(tǒng)計方法包括χ2檢驗、方差分析、秩和檢驗等,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般情況及會陰彈性評估比較 3組產(chǎn)婦初產(chǎn)婦比例、孕周、年齡、新生兒體重及會陰彈性評估比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1、表2)。

表1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)次和會陰彈性比較 例(%)

表2 3組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體重比較

2.2 3組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率、尿道口周裂傷及裂傷程度比較 3組間側(cè)切率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn):側(cè)臥位組、跪俯位組分別與平臥位組側(cè)切率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;側(cè)臥位組與跪俯位組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。3組產(chǎn)婦尿道口周裂傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。3組未側(cè)切產(chǎn)婦會陰裂傷程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,均無Ⅳ度裂傷發(fā)生,見表4。

表3 3組側(cè)切率及尿道口周裂傷比較 例(%)

表4 3組未側(cè)切產(chǎn)婦會陰裂傷情況比較 例

3 討論

分娩時,產(chǎn)道的一些損傷是不可避免的。但若保護得法,可以減少會陰裂傷,會陰保護的原則是控制胎頭娩出速度,避免娩出過快,使之徐徐娩出,助產(chǎn)士與產(chǎn)婦必須合作好,產(chǎn)婦在助產(chǎn)士指導(dǎo)下何時用力,何時放松,適當(dāng)配合,則會陰保護可以收到良好效果[7]。本研究應(yīng)用的單手保護會陰接產(chǎn)法,3組均提前指導(dǎo)產(chǎn)婦的配合,僅用一只手置于胎頭上控制胎頭娩出速度,不用另一只手扶持托壓會陰,無外力壓迫會陰組織至水腫,讓胎頭緩慢自然充分地?fù)苈丁⒀錾?充分?jǐn)U張會陰,會陰受力均勻,可極大增強會陰彈性和延展性,同時能持續(xù)觀察評估會陰伸展、擴張、膨隆情況及會陰體的持續(xù)變化,可提高助產(chǎn)者對會陰條件的評估能力,降低會陰側(cè)切率及減輕會陰裂傷程度[8]。在跪俯位與側(cè)臥位接產(chǎn)中,會陰體不在最下方,不便應(yīng)用傳統(tǒng)保護會陰法,應(yīng)用單手保護會陰法更易于助產(chǎn)士輕松操作。本研究顯示：在3種體位應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法時會陰彈性評估及未側(cè)切會陰裂傷情況、尿道口周裂傷差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)胎兒兒頭經(jīng)陰道分娩時,陰道軟組織伸展長度后壁比前壁長。前壁僅伸展2 cm～3 cm,后壁要伸展到10 cm。肛提肌肌束開始分離,同時也向外拉,此時與恥骨弓形成環(huán)狀的產(chǎn)道,產(chǎn)道的容積相當(dāng)于兒頭周徑33 cm～35 cm。陰道黏膜呈放射狀擴展,會陰體也同陰道包繞兒頭被充分?jǐn)U張極度膨脹外展,陰道口逐漸擴張打開以利胎頭通過,會陰體在長度發(fā)生改變的同時,其厚度亦由正常的5 cm被撐起形成2 mm～4 mm超薄的組織。當(dāng)陰道口與會陰體陰道壁彈性被擴張到極限,胎頭仍不能通過陰道口,必然發(fā)生會陰裂傷。會陰體及陰道后壁包繞兒頭較多,因此會陰I度與Ⅱ度裂傷發(fā)生較多。因陰道前壁伸展少,尿道口周組織較少包繞兒頭被擴張,所以在3種體位接產(chǎn)分娩中裂傷均較少見,且均輕微。即使是跪俯位時尿道口周圍組織變?yōu)樽钕路绞軆侯^重力作用壓迫,仍未增加尿道口周的裂傷。小陰唇因包繞兒頭較多致裂傷較多見。本研究結(jié)果顯示：分娩體位的變化對會陰裂傷的影響不明顯,會陰條件是會陰裂傷的重要影響因素。2006年的美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)會陰切開術(shù)的臨床處理指南中推薦選擇性會陰切開術(shù),指出臨床經(jīng)驗判斷是會陰切開術(shù)最好的應(yīng)用指南。應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法不用手托扶遮擋會陰體,對會陰持續(xù)變化的觀察評估即是助產(chǎn)者重要的臨床經(jīng)驗來源,在評估過程中,可隨時決定是否行會陰切開。本研究中觀察到,接產(chǎn)時常規(guī)陰道檢查評估兒頭矢狀縫及雙頂徑長短評估兒頭大小,再結(jié)合觀察評估會陰彈性快到極限時的會陰膨隆情況與陰道口露出的兒頭部分大小、會陰體長度,應(yīng)該可以判斷兒頭過陰道口的最大徑線枕下前額徑(兒頭頸交接處后上方結(jié)節(jié)至額隆突的間距,平均值為10.3 cm,最大值為11.4 cm,其平面為枕下前額平面,枕下前額周徑平均值為32.9 cm,最大值35.5 cm[7])過陰道口時是否會造成會陰嚴(yán)重裂傷。同時,還要綜合評估胎兒大小,新生兒肩幅(兩側(cè)肩峰之間的距離)平均為11.2 cm,最大為12.8 cm,肩圍平均為33.4 cm,最大為36.5 cm[7],常常在娩頭時會陰完整或輕微裂傷,但娩肩時發(fā)生會陰裂傷或裂傷加重。本研究中3組會陰Ⅲ度裂傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義,側(cè)臥位組與平臥位組各有1例Ⅲ度裂傷,均為會陰彈性評估為差,肩幅均大于枕下前額徑,且產(chǎn)力好,娩肩時速度過快。兩胎兒體重分別為3.52 kg、2.98 kg。出頭時,會陰受力均勻,而出肩時,會陰受力不均,加之速度過快,會陰更易裂傷。筆者認(rèn)為,助產(chǎn)者可牢記兒頭枕下前額徑、枕下前額周徑及肩幅,提高目測能力以提高會陰條件評估能力。

本研究中,應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法在跪俯位組與側(cè)臥位組會陰側(cè)切率分別為0.00%、6.94%,顯著低于平臥位組會陰側(cè)切率23.61%。側(cè)臥位組與跪俯位組側(cè)切率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,跪俯位組及側(cè)臥位組會陰側(cè)切率顯著低于平臥位組?？赡芘c助產(chǎn)士的平臥位接產(chǎn)習(xí)慣性會陰側(cè)切思維有關(guān),雖然應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法在3種體位接產(chǎn)中均能讓助產(chǎn)士持續(xù)觀察評估會陰條件,但助產(chǎn)士在平臥位接產(chǎn)時更擔(dān)心胎兒重力作用對會陰體的壓迫作用,擔(dān)心會陰嚴(yán)重裂傷,有3例會陰條件好的,擔(dān)心胎兒大也側(cè)切了,因此側(cè)切率高。側(cè)臥位有利于產(chǎn)婦休息,如果產(chǎn)程進展較快,該體位的對抗重力作用能使產(chǎn)程變慢而易于管理[9]。這樣更有利于會陰緩慢擴張,減少裂傷,且跪俯位及側(cè)臥位時會陰張力比平臥位小,助產(chǎn)士不那么擔(dān)心胎兒重力作用對會陰體的壓迫作用,因此側(cè)切率低。Steiner等[10]對Ⅲ度～Ⅳ度會陰裂傷的病例進行回顧性研究,會陰切開術(shù)組Ⅲ度～Ⅳ度裂傷發(fā)生率顯著高于未切開組,預(yù)防性使用會陰切開也不一定能夠有效預(yù)防Ⅲ度～Ⅳ度會陰裂傷。巴西一項包括400個樣本的群組研究,認(rèn)為達(dá)到會陰零切開是有可能的[11]。本研究在跪俯位接產(chǎn)組中無會陰切開,無會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷發(fā)生。側(cè)臥位接產(chǎn)組僅5例行會陰側(cè)切,顯著低于平臥位組側(cè)切率,3組裂傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但本研究樣本量小,欲進一步探索各體位接產(chǎn)分娩是否可能達(dá)到零切開需加大樣本量。

按會陰裂傷分度,會陰側(cè)切的損傷程度與Ⅱ度會陰裂傷程度相當(dāng),但常規(guī)會陰切開較限制性會陰切開失血較多,增加了醫(yī)療費用,相對于陰道分娩自然裂傷,會陰切開傷口感染的風(fēng)險更大,會陰切開術(shù)還增加隨后分娩二次切開率及隨后分娩重度會陰裂傷的可能[12]。因此,減少會陰切開是當(dāng)前產(chǎn)科工作重點。 跪俯位與側(cè)臥位接產(chǎn)分娩有利于降低會陰側(cè)切率,結(jié)合自由體位在產(chǎn)程中有諸多優(yōu)點,側(cè)臥位體位可輕微打開上面的骶髂關(guān)節(jié),增大該側(cè)骨盆空間,增加胎頭旋轉(zhuǎn)機會,利于分娩機轉(zhuǎn);跪俯位允許產(chǎn)婦搖擺臀部,能促進胎兒旋轉(zhuǎn),產(chǎn)婦背痛明顯減輕[13],增加產(chǎn)婦舒適感,可以預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。產(chǎn)科工作者在工作中應(yīng)多為產(chǎn)婦指導(dǎo)體位變化,滿足產(chǎn)婦舒適度及意愿的情況下,提倡非平臥位的接產(chǎn)方式,結(jié)合單手保護會陰接產(chǎn)法的方便操作評估及充分?jǐn)U張會陰彈性的優(yōu)點,值得推廣在跪俯位與側(cè)臥位接產(chǎn)分娩時應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法,以降低會陰側(cè)切率,獲取更好的母嬰結(jié)局。

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(本文編輯孫玉梅)

Analysis of perineal lacerations in “Hands-on” method after kneeling position childbirth and lateral childbirth

Luo Qingping,Sang Xiaomei,Chen Tiping,etal
(Luzhou People’s Hospital,Sichuan 646000 China)

Objective:To probe into the perineum lateralization rate and laceration status of “Hands-on” protection perineum delivery method during kneeling position childbirth,lateral position childbirth and traditional supine position childbirth.Methods:Parturients with full-term pregnant,normal head-position fetal,no pregnancy complications and vaginal delivery were involved in this study and were divided into three groups:kneeling position childbirth group(72 cases),lateral position childbirth group(72 cases),and supine position childbirth group(72 cases).“Hands-on” method was used in all three groups,and the episiotomy and laceration conditions in the three groups were observed.Results:There were no statistically significant differences in the elasticity of perineal and body weight of neonatal among the three groups.The episiotomy rate of kneeling group,lateral group and supine group were 0.00%,6.94%,and 23.61% respectively and there was statistically signifi cant difference between kneeling group and supine group(P<0.001),so as between lateral group and supine group(P<0.001).There was no statistically significant difference between kneeling group and lateral group(P>0.05).There was no significant statistically difference in the degree of periurethral laceration and non-lateral perineal laceration among the three groups(P>0.05).Conclusions:“Hands-on” method used during kneeling position childbirth and lateral position childbirth had a lower episiotomy rate than supine position childbirth.At the same time,it didn’s increase the degree of perineal laceration and periurethral laceration.

kneeling position childbirth;lateral position childbirth;“Hands-on” method;episiotomy;perineal laceration

四川省衛(wèi)生廳科研課題,編號:130517;瀘州市科技局科技計劃項目,編號:2013-S-46(5/6)。

羅慶平,副主任護師,本科,單位:646000,瀘州市人民醫(yī)院;桑曉梅、 陳體平、羅蓉戎、徐云芳、周蕾、杜雨然、朱莉、劉夢曉、郭紹俊、葉科容單位:646000,瀘州市人民醫(yī)院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.015

1009-6493(2017)04-0441-04

2016-05-03;

2017-01-16)

引用信息 羅慶平，桑曉梅，陳體平，等.跪俯位與側(cè)臥位分娩應(yīng)用單手保護會陰接產(chǎn)法的會陰裂傷分析[J].護理研究，2017，31(4)：441-444.