劉璐璐 朱紅燦 王 瑞 張?chǎng)?祝清勇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000

硬膜外血貼治療自發(fā)性低顱壓的臨床和影像學(xué)分析

劉璐璐 朱紅燦 王 瑞 張?chǎng)?祝清勇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000

目的 探討靶向硬膜外血貼治療自發(fā)性低顱壓綜合征的機(jī)制和價(jià)值。方法 對(duì)1例自發(fā)性腦脊液漏所致的低顱壓患者行MRI脊髓造影，根據(jù)MRI脊髓造影發(fā)現(xiàn)的腦脊液漏點(diǎn)位置選擇穿刺部位，注射自體血至硬膜外椎間隙。結(jié)果 經(jīng)硬膜外血貼治療后，患者臨床癥狀緩解，隨訪至術(shù)后6個(gè)月顱內(nèi)壓力恢復(fù)正常。結(jié)論 MRI脊髓造影漏點(diǎn)精確定位后，硬膜外血貼療法是一種有效治療自發(fā)性腦脊液漏的方法。

自發(fā)性低顱壓；脊髓造影術(shù)；腦脊液漏

自發(fā)性低顱壓綜合征(spontaneous intracranial hypotension，SIH)表現(xiàn)為體位性頭痛，硬腦膜彌漫性增厚強(qiáng)化，由1938 年 Schaltenbrand 首次描述[1]，近年來的研究表明自發(fā)性顱內(nèi)低壓是由于腦脊膜小缺損造成的隱性腦脊液漏所致[2]。硬膜外血貼治療即通過將自體血注入硬膜下，通過形成無菌性炎癥來修補(bǔ)漏處。國(guó)內(nèi)針對(duì)自發(fā)性顱內(nèi)低壓多以保守治療為主，硬膜外血貼治療的報(bào)道較少，本研究報(bào)道1例靶向硬膜外血貼治療自發(fā)性顱內(nèi)低壓的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和討論。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者女，27歲，以“頭痛頭暈2周”為主訴入院；2周前晨起后自覺頭頂部及雙顳部疼痛，為鈍痛，伴惡心、嘔吐、頭暈及視物模糊，嘔吐物為胃內(nèi)容物，就診于許昌市中心醫(yī)院，診斷為“低顱壓性頭痛”，給予補(bǔ)液(具體治療不詳)，并給予藥物鹽酸氟桂利嗪滴丸、二十五味草珊瑚膠囊、尼美舒利緩釋膠囊口服治療，癥狀未見明顯緩解，1周前轉(zhuǎn)入許昌市第二人民醫(yī)院住院治療，給予肝腎功、電解質(zhì)及頭顱MRI及MRV及腦電圖檢查未見明顯異常，頸、胸、腰椎磁共振提示頸段腦脊液外漏，胸腔積液，腰椎腦脊液減少，給予補(bǔ)液及對(duì)癥處理后頭暈頭痛癥狀較前減輕，仍不能直立行走，為求進(jìn)一步治療，就診于我院，門診以“頭痛頭暈查因”收入我科，自發(fā)病以來神志清，精神可，飲食可，睡眠差，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。體檢：心肺腹檢查無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神可，高級(jí)智能未見異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射正常，伸舌居中，余腦神經(jīng)檢查未見異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，腦膜刺激征陰性，病理征陰性。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 查血清降鈣素原0.053 ng/mL，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、傳染病四項(xiàng)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)未見明顯異常。腰椎穿刺(2015-12-18)測(cè)顱壓20 mmH2O，常規(guī)生化示：細(xì)胞數(shù)48×106/L，蛋白77.5 mg/mL，激活的單核細(xì)胞升高。腰椎穿刺(2015-12-24)測(cè)顱壓45 mmH2O，腰椎穿刺(2016-01-07)測(cè)顱壓20 mmH2O。

1.3 影像學(xué)檢查 心臟、腹部、生殖系超聲未見明顯異常。動(dòng)態(tài)心電圖示：(1)基礎(chǔ)心率為竇性心率，全程心率動(dòng)態(tài)變化在正常范圍，全程平均心率略高于正常范圍；(2)偶發(fā)房性早搏；(3)ST-T一過性多數(shù)導(dǎo)聯(lián)T波低平于快頻率狀態(tài)；(4)心率變異性在正常范圍。頭頸部聯(lián)合CTA未見異常。頭頸部聯(lián)合CTA(靜脈期)：(1)右側(cè)頸靜脈狹窄；(2)右側(cè)橫竇及乙狀竇較左側(cè)細(xì)。磁共振脊髓造影示：(1)“蛛網(wǎng)膜下腔Gd-DTPA注射后”改變，橋前池、枕大池、頸胸腰段椎管內(nèi)及終池內(nèi)對(duì)比劑充盈；(2)頸1/2兩側(cè)椎間孔周圍、寰椎后弓與頸2棘突間對(duì)比劑外漏；(3)頸6/7右側(cè)椎間孔、頸7/胸1、胸1/2、2/3、3/4雙側(cè)椎間孔、胸4/5左側(cè)椎間孔周圍對(duì)比劑外漏。復(fù)查磁共振脊髓造影示：頸髓交界處及胸段仍有多發(fā)腦脊液外漏現(xiàn)象，較上次外漏量減少，不排除上次造影劑殘留。見圖1。

圖1 磁共振脊髓造影

2 結(jié)果

2.1 診斷 依據(jù)腦和脊柱影像學(xué)、臨床表現(xiàn)、腰椎穿刺和硬膜外血貼治療反應(yīng)，結(jié)合2004年國(guó)際頭痛分類第2版自發(fā)性低顱壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為自發(fā)性低顱壓。

2.2 治療 在臥床休息，補(bǔ)液3 000 mL/d的基礎(chǔ)上，用自體血25 mL，選取胸2椎間隙硬膜外注射15 mL，胸10椎間隙硬膜外注射10 mL，注射后臥床休息，并繼續(xù)給予補(bǔ)液和對(duì)癥支持治療。

2.3 預(yù)后 治療后患者頭痛未再發(fā)作，臨床癥狀緩解，腰椎穿刺測(cè)顱壓仍低，造影劑提示仍有外漏，但較前減少，不除外造影劑尚未完全吸收代謝。半年后隨診患者顱壓恢復(fù)正常，無復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性顱內(nèi)低壓以女性多見，是以體位性頭痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，成人側(cè)臥位顱壓低于60 mmH2O，部分情況下腦脊液穿刺呈“干穿”，部分患者有腦脊液蛋白增高，腦脊液淋巴細(xì)胞增多改變，這些現(xiàn)象可因血腦屏障通透性增加及腦脊液流速降低所致。文獻(xiàn)報(bào)道腦脊液漏主要發(fā)生在頸段和胸段的脊髓硬膜，腰段也有報(bào)道。

自發(fā)性低顱壓通常無明確的造成腦脊液容量減少的原因，最常見的原因是自發(fā)性腦脊液漏，一般認(rèn)為其病因與脊膜結(jié)構(gòu)薄弱有關(guān)[3]，當(dāng)腦脊液容量減低時(shí)，腦組織下沉，腦底部的硬腦膜、動(dòng)靜脈、神經(jīng)等痛覺敏感結(jié)構(gòu)直接貼壁于顱底骨，進(jìn)而引起頭痛。文獻(xiàn)報(bào)道有部分患者在出現(xiàn)頭痛前曾有咳嗽、搬動(dòng)重物或其他活動(dòng)等情況，提示牽拉力可能損傷存在缺陷的硬脊膜，或造成腦脊膜的撕裂，致腦脊液的外漏。本例患者青年女性，剖腹產(chǎn)后2個(gè)月，平素身體較弱，體質(zhì)差，剖腹產(chǎn)術(shù)后著涼，間斷咳嗽2個(gè)月，考慮間斷咳嗽損害了薄弱的硬脊膜，致腦脊液漏而造成了自發(fā)性低顱壓的發(fā)生。

SIH最常見的癥狀是頭痛，多位于額、顳、枕或全頭，也可延及頸肩及背部，與體位明顯相關(guān)，表現(xiàn)為直立或坐立時(shí)出現(xiàn)頭痛或頭痛加劇，平臥位時(shí)頭痛減輕或消失，可伴發(fā)眩暈、耳鳴、耳聾、復(fù)視、視力喪失等視覺癥狀和聽覺癥狀[4]。此外，腦神經(jīng)也可受損，出現(xiàn)面癱和面肌痙攣，頸神經(jīng)根受壓出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬和頸強(qiáng)直，極少數(shù)病例出現(xiàn)癡呆，帕金森癥狀，四肢麻痹，垂體功能減退癥，意識(shí)水平降低甚至昏迷等[5]。該患者臨床表現(xiàn)為體位性頭痛，伴惡心嘔吐、視物模糊、頭暈，臨床癥狀較為典型。

顱磁共振是診斷SIH的首選方法，磁共振特征性改變?yōu)橛材X膜增厚并彌漫性均勻強(qiáng)化和腦下沉表現(xiàn)，部分患者可見硬膜下積液或血腫改變[6]。但磁共振檢查不能發(fā)現(xiàn)腦脊液漏口的位置。釓增強(qiáng)磁共振脊髓造影對(duì)脊髓腦脊液漏點(diǎn)的檢測(cè)及疾病的診斷具有重要價(jià)值。其影像學(xué)表現(xiàn)為神經(jīng)根袖形態(tài)異常、腦脊液異常聚積。其他如放射性腦池造影，脊髓碘造影，脊髓磁共振水成像對(duì)于脊髓腦脊液漏的定位也具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

原發(fā)性顱內(nèi)低壓頭痛劇烈，其一般治療方法包括大量補(bǔ)液，臥床休息，使用止痛藥物、激素、咖啡因等，方法繁多，收效較差，近年來采用硬膜外血補(bǔ)片療法治療自發(fā)性低顱壓頭痛，效果顯著[7]。這種方法是將自體血注入鄰近漏出部位的硬膜外隙，已報(bào)道的多數(shù)病歷治療后可痊愈。Hejazi等[8]認(rèn)為硬膜外血補(bǔ)片產(chǎn)生的機(jī)化血凝塊，能有效填塞硬膜和阻止腦脊液漏出，另外，血凝塊機(jī)化所需的時(shí)間較長(zhǎng)，但血液注入硬膜外隙后患者頭痛迅速緩解，可見此療法還可使CSF反應(yīng)性分泌增加、吸收減少，蛛網(wǎng)膜下隙壓力升高等。另外，對(duì)于復(fù)雜漏點(diǎn)的患者往往需反復(fù)進(jìn)行自體血補(bǔ)片治療。對(duì)于有明確的硬膜外囊腫、憩室、嚴(yán)重的硬膜下血腫或頑固的SIH，可行外科手術(shù)治療。結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及磁共振造影結(jié)果，診斷為自發(fā)性低顱壓綜合征，而硬膜外血貼是一種有效的治療方法。對(duì)于那些難治性SIH患者，還需要進(jìn)一步探索其病因及治療手段。

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(收稿2016-10-22)

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