劉欣偉， 劉松波， 劉 銘， 郭 超， 王百盛， 李如珍， 張敬東， 王 宇

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

改良側(cè)臥位無牽引技術(shù)在軍事訓(xùn)練傷致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位肩關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)中應(yīng)用

劉欣偉， 劉松波， 劉 銘， 郭 超， 王百盛， 李如珍， 張敬東， 王 宇

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

目的 探討改良側(cè)臥位無牽引技術(shù)在軍事訓(xùn)練傷致肩關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年1月至2016年5月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科收治的82例肩關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷患者，年齡19～31歲，平均年齡(25.5±6.2)歲；病程1～8年，平均病程(3.5±2.9)年；復(fù)發(fā)脫位4～48次，平均(21.2±12.5)次。在改良側(cè)臥位無牽引技術(shù)下行肩關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)術(shù)，術(shù)后采用Rowes評分、UCLA評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果 82例均獲得7～18個(gè)月隨訪，平均(11.4±5.6)個(gè)月。3例術(shù)后外旋活動(dòng)受限20°，無法參加對抗性訓(xùn)練；余79例均能夠參加對抗性訓(xùn)練?；颊咂骄珀P(guān)節(jié)外旋活動(dòng)角度丟失(7.7°±3.2°)。術(shù)后UCLA評分(90.0±4.1)分，明顯高于術(shù)前(23.0±4.3)分(P<0.05)，術(shù)后Rowes評分(29.1±3.1)分，明顯高于術(shù)前(7.8±1.9)分(P<0.05)。結(jié)論 改良側(cè)臥位無牽引技術(shù)在軍事訓(xùn)練傷致肩關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果良好，有利于在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

盂唇損傷； 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)； 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位； 關(guān)節(jié)鏡

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位行手術(shù)治療已成共識，手術(shù)有切開與關(guān)節(jié)鏡兩種方式。關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步使關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸成為主流方法，多數(shù)學(xué)者報(bào)道的肩關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)術(shù)都是在肩關(guān)節(jié)鏡吊塔或“蜘蛛臂”的牽引下進(jìn)行的[1-2]。但是，牽引裝置價(jià)格較為昂貴，對醫(yī)院的硬件條件提出了較高要求，不利于基層醫(yī)院開展。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科于2014年1月至2016年5月利用改良側(cè)臥位無牽引技術(shù)治療82例肩關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例(82肩)均為男性軍人，均為軍事訓(xùn)練投擲動(dòng)作時(shí)發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)復(fù)位后訓(xùn)練或生活中反復(fù)發(fā)生脫位；年齡19～31歲，平均年齡(25.5±6.2)歲；病程1～8年，平均病程(3.5±2.9)年；復(fù)發(fā)脫位4～48次，平均(21.2±12.5)次。經(jīng)休息、外用藥物等保守治療無效。通過我院MRI影像檢查明確診斷為肩關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，CT影像檢查證實(shí)均未合并骨性損傷。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻麻醉，取側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)在上，健側(cè)后傾20°～40°，標(biāo)記解剖標(biāo)志及通道位置(圖1)。以18號腰穿針于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水20 ml進(jìn)行關(guān)節(jié)擴(kuò)張，取常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡后方“軟點(diǎn)”入路置鏡檢查關(guān)節(jié)(若關(guān)節(jié)間隙狹窄則助手向肢體遠(yuǎn)端略施力牽引患側(cè)上肢)，鏡下可見前下方盂唇不同程度的撕裂、部分或全部缺失。建立前方入路，其一位于喙突與肩胛骨前外側(cè)頂點(diǎn)連線的中點(diǎn)，作為觀察通道(直徑6 mm)，其二位于第一個(gè)前方通道外側(cè)1.5～2.0 cm，作為操作通道(直徑8 mm)，此時(shí)，后方通道作為輔助通道過線用。從關(guān)節(jié)內(nèi)觀察，通過18號腰穿針輔助定位，第1個(gè)前方通道位于肩袖間隙內(nèi)，肱二頭肌長頭腱的下方，建立好后緊貼肱二頭肌長頭腱上方建立第2個(gè)前方通道，腰穿針與盂肱關(guān)節(jié)面呈45°角。將關(guān)節(jié)鏡置于前方通道1觀察，于前方通道2中進(jìn)行前下盂緣清理、新鮮化、盂肱中下韌帶和部分關(guān)節(jié)囊松解，射頻電刀于2:30、3:30、5:00鐘位置定位。首先進(jìn)行5:00鐘位置操作：開路后擰入2.8 mm帶線鉚釘(美國施樂輝公司)，過線器縫合撕裂的前下盂唇復(fù)合體，若盂唇缺失則將松解開的盂肱中下韌帶和前方部分關(guān)節(jié)囊縫合于缺失部位，向上提拉擬縫合組織，后方通道過線后于前方通道2進(jìn)行打結(jié)、推結(jié)操作；再于2:30、3:30鐘位置重復(fù)以上操作。完畢后再次探針探查盂唇修復(fù)程度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均滿意，不放置引流，吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)液體后予羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤，全層縫合切口，無菌敷料覆蓋。術(shù)畢。典型病例如圖2所示。

圖1 患者側(cè)臥位，未安裝牽引裝置(a.頭側(cè)觀；b.前方示前方入路定位；c.后方示后方入路定位)

1.3 術(shù)后處理 冰袋冰敷患肩24 h；術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h；術(shù)后7～10 d拆線；術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月和每年門診隨訪。康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：術(shù)后即可進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，術(shù)后第1天復(fù)查X線、CT與MRI影像檢查，肩關(guān)節(jié)支具內(nèi)旋位保護(hù)性外固定6周，期間進(jìn)行患肩鐘擺練習(xí)以及除外旋以外的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，6周后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月允許患肩逐步進(jìn)行輕度非接觸性軍事訓(xùn)練，6個(gè)月后進(jìn)行正常軍事訓(xùn)練。

圖2 男性患者，21歲，左肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位，無牽引技術(shù)下肩關(guān)節(jié)鏡盂唇修補(bǔ)術(shù)術(shù)中(a.后方示前下盂唇缺如；b.前方示前下盂唇撕裂；c.前下盂唇附著部新鮮化；d.定位、開路；e.置入2.8 mm帶線錨釘；f.縫合鉤縫合盂唇和部分關(guān)節(jié)囊并過線；g.后方過線；h.縫合后可見“堤壩”樣前下盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好)

1.4 評價(jià)方法 療效判定參照Rowes評分與加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)(University of California at LosAngeles，UCLA)評分系統(tǒng)[3-4]。

2 結(jié)果

82例患者均獲得7～18個(gè)月隨訪，平均(11.4±5.6)個(gè)月。全部患者末次隨訪時(shí)均能正常參與日常軍事訓(xùn)練任務(wù)，均未發(fā)生再次脫位。3例盂唇缺失患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)受限20°，無法參加對抗性訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)水平較傷前下降；余79例均能夠參加對抗性訓(xùn)練?；颊咂骄珀P(guān)節(jié)外旋活動(dòng)角度丟失(7.7°±3.2°)。術(shù)后UCLA評分(90.0±4.1)分明顯高于術(shù)前(23.0±4.3)分(t=63.885，P<0.01)；術(shù)后Rowes評分(29.1±3.1)分明顯高于術(shù)前(7.8±1.9)分(t=33.047，P<0.01)?；颊呔闯霈F(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)或淺表感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體中最容易發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)，前脫位在肩部運(yùn)動(dòng)損傷中較為常見，發(fā)生率約2%[5-6]。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)，初次脫位及復(fù)位過程中導(dǎo)致的前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷發(fā)生率為87%～100%[7-10]，且多數(shù)為非骨性前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷，僅少數(shù)發(fā)展成為嚴(yán)重的骨性前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷[11-13]?；颊叨酁榻?jīng)常從事運(yùn)動(dòng)的青年人群，脫位復(fù)發(fā)率高。反復(fù)脫位后，關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)狀態(tài)導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。

既往的前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)手術(shù)是在切開直視下進(jìn)行的，雖然修復(fù)效果較好，但切口大、出血多、損傷重、術(shù)野不清晰。隨著微創(chuàng)理念的推廣、關(guān)節(jié)鏡操作器械的發(fā)展、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高，以及關(guān)節(jié)鏡具有切口小、恢復(fù)快、出血少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)鏡下非骨性前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)術(shù)得到越來越多的應(yīng)用。多數(shù)較早開展的肩關(guān)節(jié)鏡下前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)術(shù)是在肩關(guān)節(jié)吊塔或“蜘蛛臂”牽引下完成的[14-15]，牽引狀態(tài)有助于擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙、打開術(shù)野，利于鏡下操作。但是這些進(jìn)口設(shè)備價(jià)格昂貴，限制了基層醫(yī)院的使用，間接限制了此類手術(shù)的開展。

本研究表明，只要肩關(guān)節(jié)的間隙不影響置釘和監(jiān)視置釘，即可在無牽引狀態(tài)下完成前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)術(shù)。筆者在研究中有以下幾點(diǎn)體會：(1)常規(guī)的后方入路是必要的，除了檢查盂肱關(guān)節(jié)外，最大意義是確定前方入路的位置。(2)后方觀察難以看清盂唇水平面下的解剖結(jié)構(gòu)，對前下結(jié)構(gòu)的清理造成不利影響。(3)將后方觀察轉(zhuǎn)為前方觀察，即對盂肱關(guān)節(jié)的觀察由平視變?yōu)楦┮?，避免了后方觀察時(shí)肱骨頭對視野的阻擋，且能夠清楚觀察到盂肱關(guān)節(jié)前下方結(jié)構(gòu)和置釘位置(包括釘頭與骨性邊緣的精確距離)。(4)患者體格矮小、關(guān)節(jié)間隙狹窄的后方關(guān)節(jié)鏡檢查及置入5：00鐘方向釘時(shí)需助手輔助牽引；其他情況無需牽引。(5)術(shù)中患者側(cè)臥位肩后傾20°有利于擴(kuò)大術(shù)野，降低了牽引裝置造成上肢神經(jīng)損傷、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。(6)該技術(shù)也存在弊端，一為前方的兩個(gè)通道之間距離較近，兩個(gè)通道之間偶會出現(xiàn)“打架”現(xiàn)象；二為無牽引術(shù)野<牽引術(shù)野，對于合并關(guān)節(jié)僵直等關(guān)節(jié)間隙異常狹窄的患者會延長手術(shù)時(shí)間，甚至需要先行松解再手術(shù)。

綜上所述，無牽引技術(shù)在軍事訓(xùn)練傷致非骨性前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷修復(fù)中的臨床效果良好，有利于傷員快速康復(fù)，利于在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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Modified lateral position without traction technology in arthroscopic repair of recurrent anterior dislocation of shoulder with anterior-posterior labrum ligament complex injury

LIU Xin-wei,LIU Song-bo,LIU Ming,GUO Chao,WANG Bai-sheng,LI Ru-zhen,ZHANG Jing-dong,WANG Yu
(Department of Orthopedic,Army Severe Trauma Treatment Center,The General Hospital of Shenyang Military Command,ShenYang 110016,China)

Objective To explore the clinical effect of modified lateral position without traction technology in arthroscopic repair of recurrent anterior dislocation of shoulder.Methods A retrospective study was performed on 82 patients underwent arthroscopic labrum repair for anterior shoulder instability admitted from Jan 2014 to May 2016.The mean age was(25.5±6.2)years(19-31 years old).Mean duration was(3.5±2.9)years(1-8 years).Recurrent dislocation was(21.2±12.5)times(4-48 times).All cases were performed modified lateral position without traction technology in arthroscopic repair.Rowes scores and UCLA scores were used for evaluation.Results All 82 patients were followed up and the follow-up periods raged from 7 to 18 months,an average of (11.4±5.6)months,including 3 cases with postoperative limited 20 °external rotation could not attend confrontational training and the others had no adverse effect.The average loss of shoulder joint extorsion activity angle was(7.7°±3.2°).Postoperative UCLA score(90.0±4.1)was significantly higher than the preoperative score(23.0±4.3)(P<0.05),Rowes postoperative score(29.1±3.1)was significantly higher than preoperative score(7.8±1.9)(P<0.05).Conclusion Curative effect of modified lateral position without traction technology in arthroscopic repair of recurrent anterior dislocation of shoulder is satisfactory and helpful to the popularization and application in basic-level hospitals.

Labrum lesions; Shoulder joint instability; Recurrent anterior dislocation of shoulder; Arthroscopy

劉欣偉(1979-)，男，黑龍江哈爾濱人，副主任醫(yī)師，博士

王 宇，E-mail：deformitya@126.com

2095-5561(2017)01-0045-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.01.13

2016-11-20