曹盛生，饒敏杰，秦育宏，張功恒，聶少平，肖保衛(wèi)，甘心榮

·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

前路頸椎間盤橋式自鎖定PEEK椎間融合器的臨床應(yīng)用及中遠(yuǎn)期療效研究

曹盛生*，饒敏杰，秦育宏，張功恒，聶少平，肖保衛(wèi)，甘心榮

目的 探討前路頸椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)中應(yīng)用橋式自鎖定PEEK(MC+PEEK)椎間融合器治療頸椎病的中遠(yuǎn)期療效。方法 選取2011年6月—2015年8月在宜春市人民醫(yī)院應(yīng)用MC+PEEK椎間融合器行ACDF患者41例，共置入MC+PEEK椎間融合器67枚。對患者進(jìn)行定期隨訪，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)和日本骨科學(xué)會(huì)頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況；Bazaz吞咽困難評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、Park鄰近節(jié)段骨化分級標(biāo)準(zhǔn)及UCLA椎間隙退變分級標(biāo)準(zhǔn)分別評估術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段骨化和椎間隙退變情況；術(shù)后定期行頸椎X線、CT、MRI檢查觀察植骨融合、椎間隙高度、頸椎曲度等情況。結(jié)果 共37例患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為(47.8±5.0)個(gè)月。術(shù)前VAS為(5.7±0.3)分，高于末次隨訪時(shí)的(1.4±0.8)分(P<0.001)。術(shù)前JOA評分為(9.2±2.2)分，低于末次隨訪的(15.0±4.6)分(P<0.001)。至末次隨訪時(shí)，2例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，發(fā)生率為5.4%；均未見鄰近節(jié)段骨化和椎間隙退變表現(xiàn)。患者融合節(jié)段均植骨融合滿意，融合時(shí)間為3～6個(gè)月，6個(gè)月時(shí)融合率為100.0%。術(shù)前椎間隙高度為(5.8±1.5)mm，低于末次隨訪時(shí)的(8.3±0.9)mm(P<0.001)。術(shù)前頸椎曲度為(3.9±0.5)mm，低于末次隨訪時(shí)的(7.3±2.0)mm(P<0.001)。結(jié)論 ACDF中應(yīng)用MC+PEEK椎間融合器治療頸椎病具有操作簡單、出血少、并發(fā)癥少，改善和維持頸椎曲度和椎間隙高度等優(yōu)點(diǎn)，中遠(yuǎn)期臨床療效滿意。

頸椎病；橋式自鎖定；脊柱融合術(shù)；治療結(jié)果

前路頸椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)是目前治療頸椎疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。傳統(tǒng)的ACDF行取髂骨植骨存在手術(shù)創(chuàng)傷大、供骨區(qū)疼痛、髂骨骨折等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而前路鈦板固定則易發(fā)生吞咽困難、內(nèi)固定失效、鄰近節(jié)段骨化等相關(guān)并發(fā)癥[1-2]。

橋式自鎖定PEEK(MC+PEEK)椎間融合器是由法國LDR公司生產(chǎn)的一種新型頸椎融合固定器，其設(shè)計(jì)新穎，固定可靠，可減少內(nèi)置物對咽后壁、食管等組織的干擾，為臨床提供了新的手術(shù)方案。本研究選取2011年6月—2015年8月，宜春市人民醫(yī)院骨科應(yīng)用MC+PEEK椎間融合器行ACDF 41例，并進(jìn)行平均4年的隨訪，療效滿意，為評估MC+PEEK椎間融合器的臨床應(yīng)用價(jià)值提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2015年8月在宜春市人民醫(yī)院應(yīng)用MC+PEEK椎間融合器行ACDF患者41例，其中男24例，女17例；年齡44～72歲，平均年齡(52.3±4.1)歲；脊髓型29例，神經(jīng)根型9例，混合型3例；融合節(jié)段：單節(jié)段20例，雙節(jié)段16例，三節(jié)段5例；病程6～36個(gè)月，平均病程(18.1±0.4)個(gè)月?；颊呔嬖诓煌潭鹊念i脊髓受壓臨床表現(xiàn)，包括步態(tài)不穩(wěn)、雙手精細(xì)活動(dòng)變差、肌力障礙、上肢放射痛伴手指麻木及Hoffmann征陽性等?；颊呔鶟M足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有不同程度的頸脊髓受壓臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響日常生活，保守治療效果不佳；(2)頸椎MRI示頸脊髓受壓改變，病變節(jié)段與患者臨床表現(xiàn)符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸椎手術(shù)者、發(fā)育性椎管狹窄及黃韌帶明顯肥厚者。

患者術(shù)前均行常規(guī)頸椎正側(cè)位及過屈、過伸位X線片、CT及MRI檢查，根據(jù)頸椎MRI壓迫嚴(yán)重節(jié)段并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確定手術(shù)節(jié)段，本組病例共有67個(gè)節(jié)段行MC+PEEK椎間融合器：C3/49枚，C4/514 枚，C5/617枚，C6/724枚，C7/T13枚。

1.2 手術(shù)方法 本研究手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師主刀完成。患者全身麻醉后取仰臥位，墊高肩部使頸椎后伸，常規(guī)消毒鋪巾。取頸右側(cè)橫弧形切口，于頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘之間鈍性分離至椎前筋膜。靜脈滴注甲潑尼龍500 mg，C型臂X線機(jī)透視定位準(zhǔn)確后，切開責(zé)任節(jié)段前縱韌帶，撐開器適度撐開椎體間隙。尖刀切開責(zé)任節(jié)段椎間盤，髓核鉗清除突出的髓核，槍式咬骨鉗處理椎體后緣骨贅，充分減壓，確認(rèn)硬膜囊無壓迫。刮除上下終板軟骨板至骨面滲血。試模后選擇型號合適的PEEK椎間融合器，融合器內(nèi)植入自體骨后植入椎間隙。兩枚鎖定鈦夾插片將融合器固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥治療。頸托保護(hù)3個(gè)月。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，此后每年隨訪1次，隨訪時(shí)間截至2016年10月?；颊呔捎瞄T診隨訪。

1.4 主要觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床評價(jià)指標(biāo) (1)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)和日本骨科學(xué)會(huì)頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，VAS范圍為0～10分；JOA評分項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺、膀胱功能，評分范圍為0～17分。JOA改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。JOA改善率≥75%為優(yōu)；50%～74%為良；25%～49%為一般；<25%為差。(2)采用Bazaz評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后吞咽困難情況，無吞咽困難：飲水、進(jìn)流食、進(jìn)固食時(shí)無癥狀；輕度吞咽困難：飲水、進(jìn)流食時(shí)無癥狀，進(jìn)固食時(shí)極少出現(xiàn)癥狀；中度吞咽困難：飲水、進(jìn)流食時(shí)無或極少出現(xiàn)癥狀，進(jìn)固食時(shí)僅一些特殊食物偶爾出現(xiàn)癥狀；重度吞咽困難：飲水、進(jìn)流食時(shí)無或極少出現(xiàn)癥狀，進(jìn)固食時(shí)常出現(xiàn)癥狀[3]。

1.4.2 影像學(xué)評價(jià)指標(biāo) (1)植骨融合評價(jià)：X線片判定骨性融合標(biāo)準(zhǔn)：過屈、過伸位X線片上棘突間無明顯運(yùn)動(dòng)，植骨塊與椎體終板間有連續(xù)的骨小梁通過[4]。(2)采用Park鄰近節(jié)段骨化分級標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后鄰近節(jié)段骨化發(fā)生情況，0級(正常)：未見骨化；1級(輕度)：骨化不超過鄰近椎間隙高度50%；2級(中度)：骨化超過鄰近椎間隙高度50%；3級(重度)：鄰近椎間骨橋形成，骨化完全占據(jù)椎間隙[5]。(3)采用UCLA系統(tǒng)評價(jià)融合鄰近節(jié)段退變情況，Ⅰ級：椎間隙變窄陰性，骨贅形成陰性，終板硬化陰性；Ⅱ級：椎間隙變窄陽性，骨贅形成陰性，終板硬化陰性；Ⅲ級：椎間隙變窄陽性或陰性，骨贅形成陽性，終板硬化陰性；Ⅳ級：椎間隙變窄陽性或陰性，骨贅形成陽性或陰性，終板硬化陽性。(4)X線片上測量椎間隙高度[6]。(5)測量頸椎曲度。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效結(jié)果 共37例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為15～65個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(47.8±5.0)個(gè)月。患者四肢感覺、肌力及行走功能均有不同程度的改善。末次隨訪VAS低于術(shù)前，JOA評分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表1)?；颊逬OA改善率優(yōu)22例，良13例，一般2例，差0例，優(yōu)良率為94.6%。2例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，發(fā)生率為5.4%?；颊呔闯霈F(xiàn)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷、氣管食管瘺、術(shù)后切口血腫等并發(fā)癥。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 患者融合節(jié)段均植骨融合滿意，融合時(shí)間為3～6個(gè)月，6個(gè)月時(shí)融合率為100.0%。頸椎動(dòng)力位X線片提示融合節(jié)段未出現(xiàn)不穩(wěn)?；颊呔闯霈F(xiàn)融合器松動(dòng)、下沉、移位或斷裂等內(nèi)固定并發(fā)癥。按照Park鄰近節(jié)段骨化分級和UCLA椎間隙退變分級標(biāo)準(zhǔn)，至末次隨訪患者均未見鄰近節(jié)段骨化和椎間隙退變表現(xiàn)。末次隨訪椎間隙高度和頸椎曲度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表1)。

Table 1 Comparison of clinical and imaging evaluation indicators between preoperative and final follow-up in the patients

時(shí)間VAS(分)JOA評分(分)椎間隙高度(mm)頸椎曲度(mm)術(shù)前5.7±0.39.2±2.25.8±1.53.9±0.5末次隨訪1.4±0.815.0±4.68.3±0.97.3±2.0t值9.66-16.25-8.72-7.88P值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：VAS=視覺模擬評分，JOA=日本骨科學(xué)會(huì)頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

3.1 MC+PEEK椎間融合器的特點(diǎn) MC+PEEK椎間融合器是由自鎖定鈦夾固定嵌片和聚醚醚酮椎間融合器組成。與傳統(tǒng)的ACDF相比，其具有以下特點(diǎn)：(1)融合器鋸齒狀凸面的獨(dú)特設(shè)計(jì)，與鎖定鈦夾牢固固定，提供絕對穩(wěn)定。(2)融合器的環(huán)狀設(shè)計(jì)，為植骨提供足夠的接觸面，提高植骨融合率。(3)植入的骨組織能與之良好接合，具有良好的生物相容性。(4)操作簡單，暴露范圍小，手術(shù)時(shí)間短，對機(jī)體組織損傷小。因此，MC+PEEK椎間融合器的設(shè)計(jì)更接近人的生理結(jié)構(gòu)，近年來得到了廣泛的應(yīng)用[7-8]。

本研究中患者頸脊髓受壓表現(xiàn)均較術(shù)前有明顯改善，末次隨訪VAS及JOA評分均較術(shù)前有改善，提示其臨床療效確切。

3.2 常見相關(guān)并發(fā)癥 吞咽困難是ACDF常見的并發(fā)癥，與鈦板的厚度呈正相關(guān)[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道前路頸椎手術(shù)中使用鈦板，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率高達(dá)67%[10]。本組病例中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難，發(fā)生率為5.4%，給予相應(yīng)處理后短期內(nèi)均得到緩解。顯著低于前述文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)前路頸椎術(shù)后吞咽困難癥狀發(fā)生率，表明ACDF中應(yīng)用MC+PEEK椎間融合器可有效降低吞咽困難的發(fā)生率?？赡芘c以下兩點(diǎn)有關(guān)：(1)MC+PEEK椎間融合器獨(dú)特的外形設(shè)計(jì)：其表面為鋸齒狀凸面，通過配套鎖定鈦夾加以固定，當(dāng)嵌片完全植入后，融合器和椎體前緣相平，避免鈦板對椎體前方軟組織的機(jī)械性刺激。(2)MC+PEEK椎間融合器手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，縮短術(shù)中對食管的牽拉時(shí)間，從而降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。

頸前路鄰近節(jié)段骨化是異位骨化的一種。研究結(jié)果顯示，前路頸椎手術(shù)應(yīng)用鈦板，鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率達(dá)45.4%，而無鈦板鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率僅為5.5%[11]。當(dāng)鈦板距相鄰節(jié)段椎間盤距離<5 mm時(shí)，鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率明顯提高[12]。很多學(xué)者認(rèn)為較大范圍的椎前軟組織剝離切除，破壞椎間盤周圍血供，可能是鄰近節(jié)段骨化產(chǎn)生的主要原因[1，12-13]。本研究患者均未出現(xiàn)鄰近節(jié)段骨化，可能與MC+PEEK椎間融合器操作簡單、無需鈦板固定、暴露范圍小、遠(yuǎn)離鄰近間隙、對椎前軟組織損傷小有關(guān)。

融合器下沉也是ACDF常見的并發(fā)癥。本研究中患者隨訪期間均未見該并發(fā)癥發(fā)生，表明MC+PEEK椎間融合器在防止融合器下沉方面與鈦板作用相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[14]一致。可能與以下原因有關(guān)：(1)MC+PEEK椎間融合器外形特點(diǎn)及鎖定鈦夾的設(shè)計(jì)增加了其穩(wěn)定性，有效防止融合器松動(dòng)、下沉及滑脫。(2)MC+PEEK椎間融合器操作時(shí)保留下來的椎體及椎體前緣的增生骨質(zhì)進(jìn)一步維持了融合器的穩(wěn)定。(3)選擇合適型號的融合器、融合器植入的位置和患者骨密度情況等均與融合器下沉有關(guān)。

3.3 臨床療效 本研究表明ACDF中應(yīng)用MC+PEEK椎間融合器治療頸椎病的臨床療效優(yōu)良率達(dá)94.6%，獲得了滿意的臨床效果。除了徹底減壓是保證療效的前提外，恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間隙高度并獲得骨性融合是提高療效的關(guān)鍵[2]。本組病例隨訪結(jié)果表明頸椎生理曲度和椎間隙高度均得到改善和有效維持，這與MC+PEEK椎間融合器獨(dú)特的設(shè)計(jì)有關(guān)：融合器通過配套鎖定鈦夾加以固定，可撐開椎間隙高度并有利于恢復(fù)頸椎曲度和椎間高度，提供絕對穩(wěn)定。術(shù)后6個(gè)月，本組病例手術(shù)節(jié)段均獲骨性融合，融合率為100.0%。認(rèn)為高融合率與融合器絕對穩(wěn)定密切相關(guān)。

綜上所述，ACDF中應(yīng)用MC+PEEK椎間融合器治療頸椎病長期臨床療效良好，操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能有效維持椎間隙高度及頸椎生理曲度，成為治療頸椎病的新型前路術(shù)式之一。

本文鏈接：

頸椎病是一種常見的脊柱退變性疾病，前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)是治療頸椎病的一種常用術(shù)式。而ACDF椎間盤切除植骨融合常采用取髂骨植骨或置入椎間融合器，并且需前路鈦板固定。而前路鈦板固定存在鄰近節(jié)段骨化、吞咽困難等弊端，為解決上述問題，一種新型的橋式自鎖定PEEK椎間融合器(MC+PEEK)逐步投入臨床使用，臨床效果滿意。

作者貢獻(xiàn)：曹盛生、秦育宏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；曹盛生、聶少平、甘心榮進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；饒敏杰、張功恒、肖保衛(wèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；饒敏杰進(jìn)行撰寫論文、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；曹盛生、饒敏杰、秦育宏進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、論文修訂；曹盛生負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Application and Medium- and Long-term Efficacy of Anterior Discectomy and Fusion by Using Bridged Self-locking PEEK Cage for Cervical Spondylosis

CAOSheng-sheng*,RAOMin-jie,QINYu-hong,ZHANGGong-heng,NIEShao-ping,XIAOBao-wei,GANXin-rong

DepartmentofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofYichunCity,Yichun336000,China

Objective To evaluate the medium- and long-term efficacy of the anterior cervical discectomy and fusion(ACDF) with the bridged self-locking polyetheretherketone(MC+PEEK) cage for the treatment of cervical spondylosis.Methods Between June 2011 and August 2015,41 consecutive patients with cervical spondylosis were treated by ACDF with MC+PEEK cages(n=67) in the People′s Hospital of Yichun City.The patients were followed up regularly after surgery.The nerve functional restoration at the last follow-up was evaluated by VAS and JOA scores,postoperative dysphagia was assessed by Bazaz Dysphagia Score,adjacent-segment ossification by Park adjacent-level ossification score,and intervertebral space degeneration by UCLA grading scale.All the patients underwent postoperative cervical spine X-ray,CT,and MRI examinations regularly for measuring the rate of fusion,whole the height of intervertebral space and cervical spine curvature.Results A total of 37 patients were followed up for an average of (47.8±5.0)months.VAS reduced from preoperative (5.7±0.3) to postoperative (1.4±0.8) (P<0.001).JOA scores ascended from preoperative (9.2±2.2) to postoperative (15.0±4.6) (P<0.001).The height of intervertebral space ascended from preoperative (5.8±1.5) mm to postoperative (8.3±0.9) mm (P<0.001).Whole cervical spine curvature ascended from preoperative (3.9±0.5) mm to postoperative (7.3±2.0) mm (P<0.001).Satisfactory intervertebral bony fusion rate was achieved in the patients during 3-6 months after surgery and the fusion rate reached 100.0% at the 6th month after surgery.Two of them(5.4%) had slightly postoperative dysphagia with no other complications showed during the whole follow-up period.Conclusion The ACDF with MC+PEEK cage for cervical spondylosis is easy to operate with little bleeding,it can also improve and keep the cervical spine curvature and height of intervertebral space with good medium- and long-term efficacy and few complications.

Cervical spondylosis;Bridged self-locking;Spinal fusion;Treatment outcome

江西省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2014BBG70038)

R 682.12

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.020

2016-11-26；

2016-12-20)

336000江西省宜春市人民醫(yī)院骨科

*通信作者：曹盛生，教授；E-mail：yichunhot@126.com

曹盛生，饒敏杰，秦育宏，等.前路頸椎間盤橋式自鎖定PEEK椎間融合器的臨床應(yīng)用及中遠(yuǎn)期療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(5)：603-606.[www.chinagp.net]

CAO S S,RAO M J,QIN Y H,et al.Clinical application and medium- and long-term efficacy of anterior discectomy and fusion by using bridged self-locking PEEK cage for cervical spondylosis[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：603-606.

*Correspondingauthor:CAOSheng-sheng,Professor;E-mail:yichunhot@126.com