張艷春，秦江梅，楊曉倩，張麗芳，林春梅

·論著·

·慢病管理·

北京市社區(qū)慢病患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究

張艷春1*，秦江梅1，楊曉倩2，張麗芳1，林春梅2

目的 基于北京市社區(qū)慢病患者的危險(xiǎn)因素，測(cè)算心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，分析慢病管理的形勢(shì)與挑戰(zhàn)，比較城鄉(xiāng)差別，提出加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的對(duì)策。方法 根據(jù)分層整群抽樣原則，于2015年9月分別對(duì)北京市西城區(qū)1個(gè)城市街道和平谷區(qū)1個(gè)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，納入兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的所有高血壓、糖尿病患者7 535例作為研究對(duì)象。運(yùn)用世界衛(wèi)生組織(WHO)/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖對(duì)未患心腦血管疾病者未來(lái)10年發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行測(cè)算。結(jié)果 回收有效問(wèn)卷7 215份，有效回收率為95.75%。其中城市3 589例，農(nóng)村3 626例。未患心腦血管疾病者4 378例，其中城市1 796例，農(nóng)村2 582例。城市和農(nóng)村慢病患者年齡、吸煙率、慢病分布、高脂血癥患病率、體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥23 kg/m2所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未患心腦血管疾病者患心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)<10%(低風(fēng)險(xiǎn))、10%～19%(中風(fēng)險(xiǎn))、20%～29%(高風(fēng)險(xiǎn))、30%～40%(高風(fēng)險(xiǎn))和>40%(高風(fēng)險(xiǎn))分別為2 342例(53.49%)、953例(21.77%)、815例(18.62%)、186例(4.25%)和82例(1.87%)。城市患病風(fēng)險(xiǎn)高于農(nóng)村，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=171.665，P<0.05)?；颊叩惋L(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和已患心腦血管疾病者分別為2 342例(32.46%)、953例(13.21%)、1 083例(15.01%)和2 837例(39.32%)。城市患者中，已患心腦血管疾病者為1 793例(49.96%)。結(jié)論 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在高危患者管理中發(fā)揮著重要作用；社區(qū)心腦血管疾病形勢(shì)嚴(yán)峻，城市任務(wù)更艱巨；需強(qiáng)化分級(jí)診療與分工協(xié)作，深化社區(qū)慢病管理，提高社區(qū)醫(yī)患雙方的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；慢性??；WHO/ISH心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖

我國(guó)自2009年開(kāi)始全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)提供包括健康教育、高血壓和糖尿病等健康管理服務(wù)，其重要目的之一是應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的慢性非傳染性疾病的挑戰(zhàn)[1-2]。項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，社區(qū)高血壓和糖尿病管理工作不斷推進(jìn)。2011—2013年，高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)由6 586.4萬(wàn)人增長(zhǎng)至8 503.0萬(wàn)人，糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)由1 858.9萬(wàn)人增長(zhǎng)至2 466.6萬(wàn)人[3]。與此同時(shí)，我國(guó)政府對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的投入逐年增加，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)已經(jīng)由2009年的人均15元提高至2015年的人均40元。XIAO等[4]估計(jì)該經(jīng)費(fèi)中約有18%和7%分別用于社區(qū)高血壓患者管理和糖尿病患者管理。世界衛(wèi)生組織(WHO)及國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明高血壓或糖尿病管理是慢病控制的手段，其最終目的是遏制心腦血管疾病的發(fā)病和死亡[5-6]，因此對(duì)慢病管理的評(píng)價(jià)需要以心腦血管疾病的控制作為重要指標(biāo)。然而，當(dāng)前針對(duì)社區(qū)慢病的研究或評(píng)價(jià)多從患者管理數(shù)量、血壓和血糖控制及居民滿(mǎn)意度進(jìn)行[7-9]，分析慢病患者的多因素發(fā)展?fàn)顩r、心腦血管疾病發(fā)病與死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)極少。為增加該類(lèi)證據(jù)、促進(jìn)社區(qū)慢病管理工作縱向深入開(kāi)展，本研究擬基于北京市現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，利用WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖，分析北京市社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀、形勢(shì)與挑戰(zhàn)，分析城鄉(xiāng)差別，并提出加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年9月對(duì)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。樣本選擇基于分層整群的原則，根據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、服務(wù)人口、經(jīng)濟(jì)狀況，分別在北京市西城區(qū)和平谷區(qū)抽取1個(gè)城市街道和1個(gè)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，將兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的所有高血壓、糖尿病患者作為研究對(duì)象，共7 535例，基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在距本調(diào)研前最近一次對(duì)患者的管理，填寫(xiě)有效問(wèn)卷〔有效問(wèn)卷指填寫(xiě)完全核心信息，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)〕共7 215份，有效回收率為95.75%。收集患者人口學(xué)、患病狀況及危險(xiǎn)因素信息。

1.2 WHO/ISH心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖與指標(biāo)解釋

1.2.1 簡(jiǎn)介 WHO/ISH心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖，由WHO和ISH繪制，是利用各國(guó)心腦血管疾病病死率和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)，對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式進(jìn)行參數(shù)調(diào)整而成。該工具可以利用較少的危險(xiǎn)因素信息預(yù)測(cè)個(gè)人或者群體未來(lái)10年心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，具體危險(xiǎn)因素信息包括性別、年齡、收縮壓、膽固醇水平、吸煙和糖尿病6個(gè)[10-11]?；谏鲜鑫ｋU(xiǎn)因素指標(biāo)值，WHO/ISH將未來(lái)10年發(fā)生心腦血管疾病(主要包括冠心病、心肌梗死和卒中)風(fēng)險(xiǎn)劃分為<10%、10%～19%、20%～29%、30～40%及>40% 5個(gè)等級(jí)，繪制了全球14個(gè)WHO區(qū)域的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖[12]，我國(guó)屬于WHO西太區(qū)B區(qū)(Western Pacific，WPRB)，本研究利用該地區(qū)預(yù)測(cè)圖進(jìn)行測(cè)算。

1.2.2 指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)來(lái)源與解釋 根據(jù)WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)要求，除性別外，其余5項(xiàng)指標(biāo)如下：年齡：以2015-06-30為節(jié)點(diǎn)，計(jì)算患者年齡，按照<40歲、40～49歲、50～60歲、>60歲組。收縮壓：血壓測(cè)量取自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行的管理，收縮壓分為<120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、120～139 mm Hg、140～159 mm Hg、160～180 mm Hg組；糖尿?。禾悄虿』疾⌒畔⑷∽曰颊呓】涤涗?，分為患病組和未患病組；總膽固醇：患者血液總膽固醇水平信息不可得，但是患者健康記錄可以提供是否罹患高脂血癥信息。為將該指標(biāo)納入預(yù)測(cè)，參考高膽固醇血癥的定義(血漿膽固醇水平>6.2 mmol/L為高膽固醇血癥)，本研究將無(wú)高脂血癥患者血漿膽固醇平均水平估算為5.0 mmol/L，將有高脂血癥患者的膽固醇平均水平估算為7.0 mmol/L。吸煙：當(dāng)前吸煙者定義為“是”，不吸煙或者已戒煙者定義為“否”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；按照WHO/ISH心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖，對(duì)尚未罹患心腦血管疾病的患者進(jìn)行未來(lái)10年患心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。為便于統(tǒng)計(jì)分析，將患病風(fēng)險(xiǎn)<10%、10%～19%、20%～29%、30%～40%、>40%分別編碼為0、1、2、3、4，并將WHO/ISH心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)進(jìn)行低、中、高分級(jí)，其中<10%定義為低風(fēng)險(xiǎn)，10%～19%定義為中風(fēng)險(xiǎn)，≥20%定義為高風(fēng)險(xiǎn)[13]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)慢病患者基本資料 調(diào)查的7 215例患者中，城市3 589例(49.74%)，農(nóng)村3 626例(50.26%)。城市和農(nóng)村慢病患者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)；城市和農(nóng)村慢病患者年齡、吸煙率、慢病分布、高脂血癥患病率、BMI≥23 kg/m2所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 未患心腦血管疾病者未來(lái)10年發(fā)生心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 7 215例慢病患者中，未患心腦血管疾病者4 378例，其中城市1 796例，農(nóng)村2 582例。城市和農(nóng)村患病風(fēng)險(xiǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=171.665，P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 北京市城市和農(nóng)村慢病患者未來(lái)10年心腦血管疾病預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)〔n(%)〕

Table 2 Risk of CVDs estimated by WHO/ISH risk prediction charts

2.3 社區(qū)慢病患者心腦血管疾病形勢(shì)分析 將已患心腦血管疾病患者分為腦卒中、冠心病、腦卒中合并冠心病。對(duì)患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)與患病情況進(jìn)行分析，整體上，社區(qū)慢病患者中，低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和已患心腦血管疾病者分別占32.46%、13.21%、15.01%和39.32%，其中腦卒中合并冠心病者占6.56%；城市患者中，已患心腦血管疾病者占49.96%，冠心病合并腦卒中者占7.69%(見(jiàn)表3)。

表3 社區(qū)慢病患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)與患病情況構(gòu)成〔n(%)〕

Table 3 Constitution of risk and prevalence of cardiovascular and cerebrovascular diseases in community patients with chronic diseases

地區(qū)例數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)已患心腦血管疾病腦卒中 冠心病 腦卒中合并冠心病城市3589785(21.87)396(11.03)615(17.14)264(7.36)1253(34.91)276(7.69)農(nóng)村36261557(42.94)557(15.36)468(12.91)521(14.37)326(8.99)197(5.43)合計(jì)72152342(32.46)953(13.21)1083(15.01)785(10.88)1579(21.88)473(6.56)

3 討論

3.1 多重危險(xiǎn)因素納入慢病管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已在高風(fēng)險(xiǎn)患者管理中發(fā)揮重要作用 首先，本研究采用WHO/ISH心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖分析北京市社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀，此方法既考慮了多種危險(xiǎn)因素，又有效結(jié)合了心腦血管疾病的患病情況，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)慢病患者實(shí)施了多因素綜合管理。其次，從危險(xiǎn)因素的患者分布可見(jiàn)，多種心腦血管疾病危險(xiǎn)因素疊加分布明顯，而所管理的慢病患者以60歲以上老年人為主，約40.00%的患者已患心腦血管疾病，其中城市患者該比例高達(dá)49.96%，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在高?；颊吖芾碇姓诎l(fā)揮重要作用，同時(shí)反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)取得了較高的慢病患者信任度。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化水平較完備，健康檔案、慢病管理、老年體檢及臨床干預(yù)系統(tǒng)已經(jīng)有效連接[14]，為公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床干預(yù)的結(jié)合提供了硬件基礎(chǔ)。

3.2 心腦血管疾病形勢(shì)嚴(yán)峻，城市社區(qū)慢病防控任務(wù)更艱巨 研究結(jié)果表明，接近40.00%的已管理慢病患者罹患心腦血管疾病，而24.74%的未患心腦血管疾病患者未來(lái)10年心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)≥20%，社區(qū)已管理患者的心腦血管疾病形勢(shì)極其嚴(yán)峻。盡管如此，統(tǒng)計(jì)資料顯示，2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的患者占北京市高血壓患者比例僅約21.5%，規(guī)范化管理的糖尿病患者占全部糖尿病患者比例約28.2%[15]。隨著公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)逐年增加，社區(qū)慢病管理患者數(shù)量必然進(jìn)一步增加；加之分級(jí)診療和社區(qū)首診制正在全國(guó)范圍內(nèi)落實(shí)，慢病患者將進(jìn)一步下沉社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢病管理負(fù)荷將持續(xù)增加。此外，城市患者危險(xiǎn)因素及心腦血管疾病患病狀況均較農(nóng)村嚴(yán)重，這與有關(guān)北京市城鄉(xiāng)人群的研究結(jié)果[16-17]一致，表明城市社區(qū)慢病患者管理任務(wù)更加艱巨。

表1 城市和農(nóng)村慢病患者基本資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

3.3 強(qiáng)化分級(jí)診療與分工協(xié)作，深化社區(qū)慢病管理，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí) 基于上述研究分析與結(jié)果，本研究建議如下：第一，在推進(jìn)分級(jí)診療制度的大背景下，以慢病為突破口，促進(jìn)基層首診和分級(jí)診療的落實(shí)。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))，提出以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢病分級(jí)診療為突破口，逐步建立分級(jí)診療制度[18]。由于社區(qū)心血管疾病防控形勢(shì)嚴(yán)峻，建議北京市在政策制定和執(zhí)行中，不僅關(guān)注基層首診，而且重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與上級(jí)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作與互動(dòng)，構(gòu)建危重心腦血管疾病患者上下級(jí)轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少心腦血管疾病相關(guān)的死亡。第二，充分利用簽約服務(wù)等手段，在提高慢性病管理質(zhì)量的同時(shí)，擴(kuò)大社區(qū)人群覆蓋面。盡管本研究顯示北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢病管理已經(jīng)向縱深推進(jìn)，但是相關(guān)數(shù)據(jù)表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在患者管理總量上與實(shí)際流行人口還存在差距?！蛾P(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))指出，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群[19]。因此，建議北京市利用該政策及相關(guān)投入，繼續(xù)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理人群覆蓋面。第三，提高社區(qū)醫(yī)患雙方的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。以心腦血管疾病為主的慢性病嚴(yán)峻形勢(shì)需要全社會(huì)的共同努力，因而建議在加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)的同時(shí)，利用較先進(jìn)的信息化手段，深化社區(qū)重點(diǎn)宣傳與健康教育，促進(jìn)患者或高危人群自我管理。

本文鏈接：

部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)發(fā)出簡(jiǎn)便的社區(qū)評(píng)估工具，供社區(qū)居民進(jìn)行自我心腦血管疾病監(jiān)測(cè)與管理，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院發(fā)布的10年心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，澳大利亞發(fā)布的絕對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器。而目前我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具仍然較復(fù)雜，社區(qū)的適用性差。世界衛(wèi)生組織(WHO)/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖作為簡(jiǎn)便易行的工具在社區(qū)范圍內(nèi)尚未得到推廣，本研究嘗試以北京市社區(qū)慢病管理人群為例，促進(jìn)該工具的社區(qū)應(yīng)用。同時(shí)，從心腦血管并發(fā)癥角度分析慢病管理形勢(shì)，對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

志謝：感謝西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心李寧燕主任、平谷區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心王友誼副主任對(duì)本課題的大力支持；感謝金海湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同仁的支持與配合。

作者貢獻(xiàn)：張艷春進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫(xiě)論文；秦江梅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；楊曉倩、張麗芳、林春梅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Risk Prediction of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases on Community Patients with Chronic Disease in Beijing

ZHANGYan-chun1*,QINJiang-mei1,YANGXiao-qian2,ZHANGLi-fang1,LINChun-mei2

1.HealthDevelopmentResearchCenter,NHFPCofthePeople′sRepublicofChina，Beijing100191,China

2.ShiheziUniversitySchoolofMedicine,Shihezi832003,China

Objective To measure the risk of developing cardiovascular and cerebrovascular diseases,analyze the situation and challenges of chronic disease management,compare the difference between urban and rural areas,and put forward strategies to strengthen the community chronic disease management based on risk factors of community chronic disease in Beijing.Methods With stratified clustering sampling method,field research was conducted in two community health service centers,which was selected from a city street in Xicheng District and a rural township in Pinggu District in Beijing respectively in September 2015.Patients with hypertension and diabetes mellitus (7 535 cases) under the management of these two community health service centers were included as research objects in the study.The risk prediction charts of cardiovascular and cerebrovascular disease of World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) were used to estimate the risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in the future 10 years of patients without such diseases.Results A total of 7 215 effective questionnaires were collected with an effective response rate of 95.75%.There were 3 589 urban cases and 3 626 rural cases.The number of patients not suffering from cardiovascular and cerebrovascular diseases was 4 378,of which 1 796 in urban area and 2 582 in rural.There were significant differences in age,smoking rate,distribution of chronic disease,prevalence of hyperlipidemia and the proportion of BMI greater than or equal to 23 kg/m2between patients in urban and rural areas (P<0.05).The number and proportion of the risk of patients without cardiovascular and cerebrovascular diseases developing such diseases less than 10% (low risk),between 10% and 19% (medium risk),between 20% and 29% (high risk),between 30% and 40% (high risk),and greater than 40% (high risk) were 2 342 (53.49%),953 (21.77%),815 (18.62%),186 (4.25%) and 82 (1.87%),respectively.The risk of developing such diseases in urban area was significantly higher than that in rural area (χ2=171.665,P<0.05).The number of low-risk patients,medium-risk patients and high-risk patients,and patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases was 2 342 (32.46%),953 (13.21%),1 083 (15.01%) and 2 837 cases (39.32%) respectively.Among the urban patients,the number of patients developing cardiovascular and cerebrovascular diseases was 1 793(49.96%).Conclusion Community health service institutions play an important role in the management of high-risk patients.The situation of community cardiovascular and cerebrovascular diseases is serious and the task in cities is more arduous.Therefore,we should strengthen hierarchical diagnosis and treatment and the coordination and distribution of responsibilities,deepen the management of community chronic disease,and improve the awareness of risk management of both doctors and patients in community.

Community health services;Chronic disease;Risk prediction charts of cardiovascular and cerebrovascular disease of WHO/ISH

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目(71303173)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.017

2016-07-28；

2016-11-29)

1.100191北京市，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

2.832003新疆石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院

*通信作者：張艷春，副研究員，研究方向社區(qū)衛(wèi)生、慢病管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)；E-mail：zhangyc@nhei.cn

張艷春，秦江梅，楊曉倩，等.北京市社區(qū)慢病患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(5)：590-594.[www.chinagp.net]

ZHANG Y C,QIN J M,YANG X Q,et al.Risk prediction of cardiovascular and cerebrovascular diseases on community patients with chronic disease in Beijing[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：590-594.

*Correspondingauthor:ZHANGYan-chun,Associateresearcher,Researchingincommunityhealth,chronicdiseasemanagementandhealtheconomics;E-mail:zhangyc@nhei.cn