連麗霞， 張佩蘭， 羅玉福， 趙新亮

比較靜脈溶栓與雙抗治療腦梗死后PLT、凝血指標(biāo)、D-二聚體變化

連麗霞1， 張佩蘭2， 羅玉福3， 趙新亮3

目的 靜脈應(yīng)用rt-PA (阿替普酶)和口服應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死后，了解24 h內(nèi)的PLT、凝血指標(biāo)、D-二聚體的變化。方法 收集發(fā)病在4.5 h以內(nèi)的急性腦梗死患者，一組靜脈應(yīng)用rt-PA，另一組口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，24 h內(nèi)取血化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、D-二聚體，比較兩組差異。結(jié)果 溶栓后24 h內(nèi)，D-二聚體、PLT增高，F(xiàn)ib降低，TT、PT、APTT延長(zhǎng)，分別與溶栓前和雙抗組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在治療后24 h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓比雙重抗血小板治療更好的溶解血栓，對(duì)血栓作用更強(qiáng)，并且不增加繼發(fā)腦出血的病死率，給急性腦梗死后選擇溶栓治療還是雙抗治療提供參考。

腦梗死； 靜脈溶栓； 雙重抗血小板； 血小板計(jì)數(shù)； 凝血項(xiàng)； D-二聚體

腦梗死因有很高的致殘率和死亡率，影響患者的生活和生命。急性期治療是改善患者的預(yù)后的關(guān)鍵治療時(shí)機(jī)。超早期腦梗死給予靜脈溶栓是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可以及時(shí)改善缺血性半暗帶供血，越早應(yīng)用效果越好[1]。但其出血風(fēng)險(xiǎn)使部分患者害怕，從而選擇口服阿司匹林和氯吡格雷，放棄溶栓治療?？寡“逯委熓羌毙阅X梗死的一種重要治療方法，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療(簡(jiǎn)稱(chēng)雙抗)具有更強(qiáng)的抗栓作用[2]，也急性腦梗死常用的治療方法。我們進(jìn)行本項(xiàng)研究主要從血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血指標(biāo)、D-二聚體方面比較兩種方法治療后24 h內(nèi)的差異，為腦梗死超早期治療方法的選擇提供血液化驗(yàn)方面的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性研究，選取2014年8月～2016年1月期間，天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死患者，用藥時(shí)間在發(fā)病4.5 h內(nèi)，298例接受rt-PA治療，男性197例，女性101例，年齡32～79歲；275例接受口服阿司匹林和氯吡格雷治療，男性161例，女性114例，年齡35～79歲。兩組診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》的標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者無(wú)長(zhǎng)期臥床、肺栓塞、肝臟疾病、口服避孕藥、遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷、惡性腫瘤、外傷手術(shù)、急慢性失血、白血病等病史，患者在入院前2 w內(nèi)均未應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷或肝素等藥物，兩組在性別、年齡和臨床資料等方面比較無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 溶栓組給予阿替普酶(rt-PA，注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑，德國(guó)勃林格英格翰公司)，劑量有個(gè)體差異，按0.9 g/kg計(jì)算，總量的10%于1 min內(nèi)靜脈推注，余量在接下來(lái)1 h內(nèi)持續(xù)靜點(diǎn)完畢。雙抗組給予阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林，德國(guó)拜爾公司)100 mg和硫酸氫氯吡格雷片(泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)75 mg同時(shí)口服。兩組后續(xù)治療均為改善腦循環(huán)、清除自由基、防止血管痙攣、穩(wěn)定斑塊等治療。兩組分別于治療前、治療后4 h、24 h采血送化驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、D-二聚體，并統(tǒng)計(jì)用藥1 w后繼發(fā)的腦出血死亡事件。

2 結(jié) 果

治療后的4 h，溶栓組的PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)，PLT、D-二聚體增高，F(xiàn)ib明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后24 h，溶栓組的PT延長(zhǎng)，D-二聚體增高，F(xiàn)ib降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓后4 h，PLT、D-二聚體增高，PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)ib明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；溶栓后24 h與溶栓前相比，PT延長(zhǎng)，D-二聚體增高，F(xiàn)ib降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1 w統(tǒng)計(jì)，兩組均無(wú)因腦出血死亡的病例。

表1 溶栓組和雙抗組在治療前、治療后4 h、24 h的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

注：治療4 h和治療24 h的數(shù)值均與治療前比較*P< 0.05

3 討 論

有一項(xiàng)對(duì)急性腦梗死患者的血小板進(jìn)行電鏡掃描的研究發(fā)現(xiàn)[3]，血小板外形圓球化、體積增大、并且致密顆粒增多，提示有血小板的活化。血小板的活化功能可以通過(guò)MPV和P-LCR反映，兩項(xiàng)的數(shù)值增高表示血小板功能增強(qiáng)，而有研究發(fā)現(xiàn)[4]，腦梗死急性期MPV和P-LCR增高，PLT計(jì)數(shù)下降，表明急性腦梗死時(shí)因?yàn)檠“宓幕罨霈F(xiàn)血小板的消耗增加，血小板計(jì)數(shù)下降。而本研究在溶栓后血小板計(jì)數(shù)升高，考慮是溶栓起效而血小板消耗程度下降所致。PT(凝血酶原時(shí)間)、APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)可反映凝血因子的水平，實(shí)驗(yàn)室檢查采用凝固法，因此纖維蛋白原的下降也可出現(xiàn)PT、APTT的延長(zhǎng)；TT(凝血酶時(shí)間)反映體內(nèi)抗凝物質(zhì)，可粗略反映纖維蛋白原的含量，纖維蛋白產(chǎn)物(FDP)增高時(shí)TT延長(zhǎng)；Fib(纖維蛋白原)增高時(shí)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，溶栓藥物可降解纖維蛋白原使Fib降低。D-二聚體是纖維蛋白產(chǎn)物(FDP)的一種，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)時(shí)D-二聚體升高。在治療4 h后，溶栓組與雙抗組比較：PLT、D-二聚體增高，PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)ib明顯降低，提示阿替普酶溶解血栓，血小板活性下降，但是出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。在治療后的24 h，靜脈溶栓組的D-二聚體增高，F(xiàn)ib降低，PT延長(zhǎng)，表明溶栓后24 h血栓溶解的作用在逐漸下降，出血風(fēng)險(xiǎn)在減小。兩組對(duì)比說(shuō)明在治療后24 h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓對(duì)血栓的作用更強(qiáng)，可使代謝產(chǎn)物逐漸降解，能阻止血栓的形成。

有研究表明，靜脈溶栓時(shí)Fib降至2 g/L以下和(或)下降水平大于25%時(shí)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]，本研究表明24 h后Fib有不同程度的恢復(fù)，提示阿替普酶靜脈溶栓后24 h內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯加大，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血項(xiàng)。溶栓組治療后4 h和24 h與治療前比D-二聚體都有升高，表明阿替普酶激活了纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)栓子溶解，其作用在24 h內(nèi)最強(qiáng)，24 h后開(kāi)始下降。故臨床把D-二聚體檢測(cè)作為溶栓療效的常用指標(biāo)[6]。

抗血小板治療阻止血小板黏附、聚集和釋放，能有效預(yù)防血栓形成和進(jìn)一步增大，是腦梗死治療和預(yù)防的重要藥物。靜脈溶栓應(yīng)用的阿替普酶是其選擇性的結(jié)合血栓表面的纖維蛋白，其復(fù)合物進(jìn)一步使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，起到溶解血栓的作用[7]。本研究表明在用藥24 h內(nèi)阿替普酶比雙重抗血小板治療對(duì)血栓的溶解作用更大，表明治療更有效。雖有出血風(fēng)險(xiǎn)加大，但是1 w后的出血死亡率并不增加，提示只要嚴(yán)格掌握溶栓的適應(yīng)證和禁忌證并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

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Comparison the changes of PLT，coagulation index and D-dimer in the treatment of dual antiplatelet with thrombolytic therapy

LIANLixia，ZHANGPeilan，LUOYufu，etal.

(TianjinMedicalUniversity，Tianjin300071，China)

Objective Comparison of alteplase (rt-PA) PLT，blood coagulation index，D-dimer intravenous thrombolytic therapy and dual antiplatelet in treatment of acute cerebral infarction within 24 hours. Methods Collected incidence in 4.5 hours of acute cerebral infarction patients and a group of intravenous RT PA，another group of aspirin combined with clopidogrel，within 24 hours from laboratory tests of blood platelet count，blood coagulation index，D-dimer and compared between the two groups differences. Results Within 24 hours after thrombolysis，PLT，D-dimer increased，PT，APTT，TT significantly increased，F(xiàn)ib significantly reduced，compared with before and after thrombolysis，the two groups had statistical significance. Conclusion Within 24 hours after treatment，thrombolysis effect was better in alteplase therapy than dual antiplatelet therapy，and alteplase therapy does not increase cerebral hemorrhage mortality rate，the choice of thrombolytic therapy or dual antiplatelet therapy to acute cerebral infarction remains to be cleared.

Intravenous thromboysis； Dual antiplatelet； Platelet count； Coagulation index； D-dimer

1003-2754(2017)01-0056-03

2016-09-10；

2016-12-23

(1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060；3.天津市永久醫(yī)院，天津 300450)

張佩蘭，E-mail：peilanzhng@sina.com

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