史麗娜， 于成超， 成 江， 李 芳， 靳凱輝， 范學(xué)文

經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在篩查隱源性卒中合并卵圓孔未閉的應(yīng)用價(jià)值

史麗娜， 于成超， 成 江， 李 芳， 靳凱輝， 范學(xué)文

目的 探討經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)(C-TCD)在篩查隱源性卒中合并卵圓孔未閉中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析60例隱源性卒中患者，包括發(fā)病特點(diǎn)，既往史，檢驗(yàn)檢查，分析相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 60例患者均明確診斷為急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作，行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)發(fā)現(xiàn)，陽性33例，陰性27例，經(jīng)食道超聲心動(dòng)(TEE)檢查證實(shí)有26例合并心臟卵圓孔未閉，16例合并下肢靜脈血栓形成。結(jié)論 PFO在隱源性卒中中為常見病因，但常規(guī)檢查很難發(fā)現(xiàn)，本研究通過c-TCD初步篩查PFO，陽性率及敏感性高于TEE，特異性亦較高，對(duì)于隱源性卒中合并PFO，可作為病因篩查的首選。

c-TCD； 隱源性卒中； 卵圓孔未閉

隱源性卒中(CS)是指經(jīng)過全面篩查仍不能明確病因的缺血性卒中，一般認(rèn)為有40%以上的缺血性卒中為隱源性卒中[1]，部分CS的病因包括：卵圓孔未閉(PFO)合并靜脈栓子、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、感染、中毒、血管痙攣等[2]。近年來，隨著經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)以及經(jīng)食道超聲心動(dòng)(TEE)的應(yīng)用，PFO與卒中的關(guān)系被越來越多的學(xué)者重視。有研究發(fā)現(xiàn)大約44%的CS合并PFO[3]。人群中約有25%的個(gè)體存在PFO，只有少數(shù)PFO損害健康，在一些特定誘因下，PFO引起的反常栓塞可導(dǎo)致卒中。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過頭部CT或MRI證實(shí)為腦梗死患者。(2)入院后依據(jù)TOAST分析為隱源性卒中患者。(3)發(fā)病后完善常規(guī)TCD、頸動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈CTA及雙下肢靜脈B超。(4)既往病史及心電圖、超聲心動(dòng)證實(shí)無房顫、心律失常、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心房粘液瘤等心臟器質(zhì)性疾病。(5)均為神經(jīng)內(nèi)科住院患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)檢查已明確的病因(腦動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈夾層、血管炎、血液系統(tǒng)疾病等)。(2)已證實(shí)的心臟器質(zhì)性疾病(房顫、心律失常、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心臟手術(shù)等)。(3)合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，無法完成TEE或c-TCD檢查者。

1.3 入選對(duì)象 選擇2015年1月～12月心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的60例符合標(biāo)準(zhǔn)的隱源性卒中患者進(jìn)行研究。其中男36例，女24例，年齡16～60歲，平均37歲。60例患者中，56例無發(fā)病誘因，1例患者為全麻術(shù)后1 d，3例為過度勞累。

1.4 影像學(xué)檢查 入院后行頭部CT及MRI檢查，完善血液常規(guī)檢查，并行常規(guī)TCD、頸動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈CTA及雙下肢靜脈B超檢查，所有患者均行c-TCD檢查，陽性患者行TEE檢查。c-TCD具體操作：患者仰臥于床上，在患者的肘靜脈留置通路連接三通管，在三通管一端安裝10 ml裝滿鹽水注射器。安裝栓子監(jiān)測設(shè)備，采用單通道或雙通道單深度，主要監(jiān)測雙側(cè)大中動(dòng)脈，深度設(shè)置在50～60 mm，由于氣栓信號(hào)強(qiáng)，與背景差別大，適當(dāng)減小增益即可。取10 ml注射器2支，一支8 ml生理鹽水混合少量患者靜脈血(氣泡更微小細(xì)膩，減少并發(fā)癥)，加1 ml空氣，另外一支注射器備用，通過三通管將兩支注射器相連。然后將兩支注射器來回推注30余次，使空氣與鹽水充分混合，成為氣泡與鹽水混合體，形成極微小的氣泡，最后將氣泡與鹽水存于一支注射器，稱之為激活鹽水。囑患者做Valsalva動(dòng)作，將充分混合后氣水混合物彈丸式(2～3 s內(nèi)) 注射。陰性結(jié)果者可重復(fù)一次，監(jiān)測微氣泡信號(hào)。陽性結(jié)果判斷( 1999年威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)) 以10 s內(nèi)出現(xiàn)微氣泡信號(hào)(MB) 作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)微氣泡數(shù)量進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ、無MB；Ⅱ、1～10個(gè)MB；Ⅲ、大于10個(gè)MB但未形成雨簾；Ⅳ、雨簾。 該60例患者中，32例為Ⅰ級(jí)，20例為Ⅱ級(jí)，2例為Ⅲ級(jí)，6例為Ⅳ級(jí)。

所有能配合的陽性患者行TEE檢查證實(shí)是否為PFO，在完善上消化道造影檢查無明顯異常后，采用食道超聲進(jìn)行多切面觀察記錄，在雙心房切面上觀察卵圓孔缺損直徑。本研究60例患者中，卵圓孔未閉直徑為1 mm的為11例，直徑為2 mm的為15例，無法配合行TEE的患者為7例。

1.5 PFO診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前超聲心動(dòng)是診斷和評(píng)估PFO的基本方法，但是常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖陽性率極低，本研究60例患者中，無一例經(jīng)胸超聲心動(dòng)發(fā)現(xiàn)PFO。目前應(yīng)用較廣泛的是TEE和c-TCD，而注射聲學(xué)對(duì)比劑的增強(qiáng)TEE可顯著提高該檢查的靈敏度，其對(duì)PFO診斷的靈敏度和特異性可達(dá)100%，是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，我院目前尚未開展。PFO主要診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)、卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間存在裂隙；(2)、彩色多普勒血流顯像可觀察到卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間存在細(xì)小的心房水平分流束；(3)、有2位超聲專業(yè)醫(yī)生結(jié)合圖像做出判斷。卵圓孔按直徑大小分為3型：小型(<2.0 mm)、中型(2.0～4.0 mm)、和大型(>4.0 mm)。

2 結(jié) 果

2.1 B超及TCD檢查 見表1。

表1 影像學(xué)檢查結(jié)果

注：陽性表現(xiàn)：TCD為腦動(dòng)脈硬化改變，頸動(dòng)脈B超為雙側(cè)或單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈板塊形成及鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成，CTA表現(xiàn)為顱外段動(dòng)脈輕度粥樣硬化表現(xiàn)，無大血管狹窄；下肢靜脈B超有深靜脈、肌間靜脈血栓形成；60例行c-TCD檢查的患者中，33例呈陽性表現(xiàn)，均監(jiān)測到微栓子信號(hào)，其中雨簾狀微栓子信號(hào)患者為6例；33例陽性患者中，有3例無法配合Valsalva動(dòng)作，但仍可監(jiān)測到微栓子信號(hào)。對(duì)C-TCD陽性患者行TEE檢查，卵圓孔未閉直徑為1 mm的為11例，直徑為2 mm的為15例

2.2 治療 60例患者中，30例給予阿司匹林聯(lián)合氯比格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療，15例給予阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣抗凝治療，15例單獨(dú)給予阿司匹林抗血小板聚集治療。合并卵圓孔未閉的患者均常規(guī)請(qǐng)心胸外科會(huì)診，由于PFO直徑較小，均小于2 mm，大部分患者未行介入封堵術(shù)，其中1例16歲青年患者出院后15 d行介入封堵術(shù)。目前電話隨訪，發(fā)病1 y以內(nèi)，所有患者無1例復(fù)發(fā)，仍需長期隨訪。

3 討 論

3.1 PFO與缺血性卒中的相關(guān)性 反常栓子(PE)是PFO導(dǎo)致CS的主要機(jī)制，PE是指發(fā)生于靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)異常通路到達(dá)體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)，造成腦、腎、脾或腸道等器官的梗死。PE若發(fā)生在腦部，造成缺血性卒中者稱之為反常性腦栓塞[5，6]。正常情況下，來自靜脈系統(tǒng)的小栓子會(huì)被肺循環(huán)的毛細(xì)血管網(wǎng)濾過而無法到達(dá)動(dòng)脈系統(tǒng)，但如果存在異常旁路，栓子就能到達(dá)動(dòng)脈系統(tǒng)，例如右心及靜脈系統(tǒng)栓子經(jīng)過未閉的卵圓孔進(jìn)入腦血管引起栓塞。關(guān)于栓子的來源，目前認(rèn)為深靜脈栓子最常見，此外還有脂肪栓子，空氣栓子等情況。導(dǎo)致CS的栓子多來自于深靜脈且無癥狀性，所以深靜脈血栓(DVT)的診斷應(yīng)依靠輔助檢查而非臨床表現(xiàn)。但在臨床工作中，明確為深靜脈來源栓子的卻并不多見。在本研究中，僅有16例發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。合并PFO的患者還可能有以下危險(xiǎn)因素，如發(fā)病時(shí)部分患者有Valsalva動(dòng)作。該研究中有1例患者行全麻手術(shù)，術(shù)后發(fā)生雙側(cè)小腦半球多發(fā)栓塞，考慮與全麻插管，胸腔壓力增加，右房壓力增大，增加心房右向左分流等誘發(fā)因素有關(guān)。此外，還有部分患者合并勞累、血壓不穩(wěn)定等危險(xiǎn)因素。

3.2 PFO的診斷 以前一直認(rèn)為食道超聲心動(dòng)圖(TEE)是診斷卵圓孔未閉的首選方法，但 TEE需要食管插管，插管前常規(guī)需行上消化造影檢查，故要求患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)并且承受痛苦，少數(shù)患者不能耐受插管或插管失敗，限制了它的廣泛使用，又由于 TEE不能正常完成 Valsalva動(dòng)作，降低了陽性率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Zito 等[7]用TEE、TTE、cTCD 檢查PFO 的研究顯示，與TEE相比，cTCD檢查PFO 敏感性為94%，特異性為96%，陽性預(yù)測值為98%，陰性預(yù)測值為89%。TTE 檢查PFO 的敏感性為55%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為54%。Caputi 等[8]的研究表明，與cTEE 相比，cTCD 檢查PFO 的敏感性為96.8%，特異性為78.4%，cTEE 與cTCD 診斷PFO 的一致性是90%；在平靜呼吸時(shí)cTCD 和cTEE 對(duì)PFO 的RLS 檢出率分別為75%和48%，cTCD 診斷RLS 的敏感性要高于cTEE。而c-TCD不僅具有使用方便的特點(diǎn)，且對(duì) PFO診斷的準(zhǔn)確性正逐漸得到認(rèn)可，c-TCD的敏感性極高且易于操作，是篩查PFO和評(píng)估封堵術(shù)后是否存在殘余分流的最常用手段，除了定性之外，cTCD更重要的作用是對(duì)現(xiàn)右向左分流(RLS)做出半定量的判斷。鑒于70%以上的RLS來自于PFO，所以cTCD檢查結(jié)果陽性者，PFO的可能性最大。由于cTCD檢查技術(shù)簡單無創(chuàng)安全，準(zhǔn)確性較好，且患者容易接受，現(xiàn)多被廣泛應(yīng)用。該研究中，有兩例患者c-TCD檢查提示Ⅳ級(jí)雨簾裝微栓子信號(hào)，而TEE提示為陰性，未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，積極聯(lián)系有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生進(jìn)行第2次TEE，均發(fā)現(xiàn)存在明確的卵圓孔未閉，說明c-TCD的敏感性高于TEE，但c-TCD無法監(jiān)測到PFO直徑大小，無法為二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。所以，將c-TCD和TEE兩項(xiàng)檢查聯(lián)合可以提高PFO的診斷率，c-TCD進(jìn)行常規(guī)篩查，若為陽性，則進(jìn)一步行TEE明確PFO的大小，根據(jù)PFO的大小決定二級(jí)預(yù)防的策略。綜合分析，建議在隱源性卒中的病因篩查中，建議首先選用c-TCD進(jìn)行篩查，提高陽性率。

3.3 PFO的治療及二級(jí)預(yù)防

3.3.1 藥物治療 PFO相關(guān)性缺血性卒中的治療一直存在爭議，抗血小板聚集、抗凝治療及卵圓孔封堵術(shù)均各有優(yōu)點(diǎn)，但缺乏長期隨訪。

3.3.2 介入治療 隨著各種封堵器的發(fā)展，通過介入方法預(yù)防PFO患者的卒中復(fù)發(fā)也成為一種積極的二級(jí)預(yù)防的方法。但是對(duì)預(yù)防卒中再發(fā)中，PFO封閉治療是否優(yōu)于單純藥物治療仍有爭議。

3.3.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療也是治療PFO的手段之一，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，現(xiàn)已很少采用。

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Transcranial Doppler ultrasound foaming test (C-TCD) in the screening of cryptogenic stroke complicated with patent foramen ovale(PFO)

SHILina，YUChengchao，CHENGJiang，etal.

(NingxiaMedicalUniversityGeneralHospitalCardio-cerebrovascularDiseaseHospital，Yinchuan750004，China)

Objective To explore the application value of Transcranial Doppler ultrasound foaming test (C-TCD) in the screening of cryptogenic stroke complicated with patent foramen ovale(PFO). Methods Retrospective analysis of 60 cases of cryptogenic stroke patients，including the characteristics of disease，past history and examination. Results All patients were diagnosed with acute cerebral infarction and transient ischemic attack，both via C-TCD，including 33 positive cases and 27 negative cases，those patients were confirmed by ultrasonic echocardiography (TEE) examination of the esophagus with 26 cases with PFO，16 cases with lower limb venous thrombosis. Conclusion PFO is a common cause of cryptogenic stroke，but it is hard to find in a regular examination，this study use C-TCD to screening the cryptogenic stroke with PFO，we found C-TCD had a higher positive rate，sensitivity and a high specificity than the TEE. So we can first choose C-TCD for the cryptogenic stroke people who are suspected having merged PFO.

C-TCD； Cryptogenic stroke； Patent foramen ovale

1003-2754(2017)01-0048-03

2016-09-19；

2016-12 -24

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，寧夏 銀川750004)

成 江，E-mail：chengjiangnx@163.com

R749.1

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