王炎強， 孫紹洋， 王玉鴿， 伍愛民， 楊 渝， 戴永強， 陸正齊， 胡學強

責任性顱內動脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性腦卒中解剖模式與發(fā)病機制的關系

王炎強1， 孫紹洋2， 王玉鴿3， 伍愛民3， 楊 渝3， 戴永強3， 陸正齊3， 胡學強3

目的 探討責任性顱內動脈粥樣硬化性狹窄(Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)致首發(fā)缺血性腦卒中(Ischemic stroke，IS)解剖模式與發(fā)病機制的關系。方法 回顧性分析261例責任性ICAS 致首發(fā)IS患者的臨床資料。根據(jù)彌散加權成像(DWI)的影像學表現(xiàn)分為單發(fā)病灶(皮質-皮質下梗死、皮質梗死、皮質下梗死)，彌散病灶，多發(fā)病灶(單側前循環(huán)或后循環(huán)多發(fā)梗死)；卒中機制分為動脈到動脈栓塞、原位血栓形成、穿支動脈閉塞、低灌注、多發(fā)機制等。結果 單發(fā)皮質下梗死是責任性ICAS 致首發(fā)IS最常見的卒中模式(41.38%，108/261)；責任性ICAS 致IS主要發(fā)病機制為穿支動脈閉塞(41.38%，108/261)；責任性ICAS 致IS的解剖模式與發(fā)病機制顯著相關(r=0.384，P=0.001)，穿支動脈閉塞與皮質下梗死相關 (r=0.805，P=0.001)，彌散梗死、單側前循環(huán)多發(fā)梗死、后循環(huán)多發(fā)性梗死，分別與動脈到動脈栓塞(r=0.853，P=0.001；r=0.860，P=0.001；r=0.281，P=0.001)、及多發(fā)機制(r=0.792，P=0.001；r=0.883，P=0.001；r=0.213，P=0.001)相關。結論 卒中解剖模式有助于明確責任性ICAS 致缺血性腦卒中的發(fā)病機制，有利于指導其臨床診治及預防措施的擬定。

缺血性腦卒中； 顱內動脈粥樣硬化性狹窄； 解剖模式； 發(fā)病機制； 彌散加權成像

顱內動脈粥樣硬化性狹窄 (Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS) 是世界范圍內人群缺血性腦卒中(Ischemic stroke，IS)的常見病因，尤其在亞洲。癥狀性ICAS是所有卒中亞型患者復發(fā)的高危因素，研究報道 37%～51%缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者與ICAS密切相關[1，2]。盡管ICAS卒中機制與損傷模式的研究已有報道，僅限于單一卒中模式、病因、機制分析，或僅由頸內動脈狹窄或大腦中動脈狹窄致卒中的探討[3～7]，對于責任性ICAS 致首發(fā)缺血性腦卒中發(fā)病機制與解剖模式的報道甚少。因此，本研究系統(tǒng)的探討了責任性ICAS 致首發(fā)缺血性腦卒中發(fā)病機制與解剖模式的相關性，提高了判定其發(fā)病機制的準確性，對臨床制定確實可行的、針對其發(fā)病機制的治療策略有重要意義。

1 資料和方法

1.1 入選標準 回顧性分析2008年1月～2013年12月就診于我院神經科的責任性ICAS致首發(fā)缺血性卒中患者261例，其中男157例，女104例，年齡35～91歲，平均年齡(65.71±11.34)歲，≥60歲175例(60.15%)，其中81.61%(213/261)行CT血管造影(CTA，CT angiography)檢查。入選標準：(1)責任性ICAS相關性首發(fā)缺血性卒中患者，病程<7 d，年齡≥18歲。(2)所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死的診斷標準，并經頭部彌散加權磁共振成像(DWI)和磁共振血管造影(MRA)和(或)CT血管造影確診，所有患者均簽署知情同意書。所有患者24 h內完成頭部CT、經顱多普勒超聲、頸動脈彩超、常規(guī)心電圖，24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，3 d內完成磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)和(或)CT血管造影、彌散加權成像(DWI)檢查，并視其病情予以冠狀動脈造影檢查，所有影像學資料均由兩個神經科有經驗醫(yī)師獨立地對其結果進行評閱分類[2]。

1.2 排除標準 DWI顯示與臨床表現(xiàn)不相符的急性梗死灶以及DWI顯示的梗死病灶不在同側顱內動脈供血區(qū)患者；既往有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血病史患者；無腦血管狹窄的缺血性腦卒中患者；有顱內外動脈同時存在粥樣硬化及升主動脈或主動脈弓近端動脈粥樣硬化的缺血性腦卒中患者；應用降脂藥物治療超過1 m者；進行溶栓或其他血管內介入治療者；心源性相關的卒中包括近期心肌梗死(<4 w)、心房顫動、人工瓣膜、擴張型心肌病、風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、左心耳血栓形成、左心室附壁血栓、左心室室壁瘤、心房粘液瘤、感染性心內膜炎、升主動脈或主動脈弓近端動脈粥樣硬化患者；患有動脈夾層、煙霧病、血管炎、風濕免疫病、惡性腫瘤、外傷、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；其他無法明確病因患者；皮質下病灶在DWI上表現(xiàn)直徑小于15 mm者；各種腔隙綜合征患者；雙側前循環(huán)或前后循環(huán)均有梗死病變者；檢查及資料記錄不全患者[2，8]。

1.3 臨床資料 包括人口統(tǒng)計學，危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟疾病病史，代謝綜合征)，吸煙，飲酒等，及磁共振成像(MRI)與磁共振血管造影(MRA)和(或)CTA，頸動脈多普勒超聲，心電圖，超聲心動圖等檢查。各血項目入院后第2 d收取標本，影像學于入院后3 d內完成。

1.4 血管評估 顱內動脈包括頸內動脈(ICA)遠端(包括海綿狀與巖段)，大腦中動脈(MCA)，大腦前動脈(ACA)，大腦后動脈(PCA)，基底動脈，椎動脈(VA)遠端(包括硬膜內V4段)[9]。顱內動脈粥樣硬化性狹窄依據(jù)頭部MRA檢查，采用華法林阿司匹林治療癥狀性顱內疾病(WASID)研究中描述的方法計算[10]，狹窄率= (1-狹窄直徑/正常直徑)×100%，只有顱內血管狹窄≥ 50%或閉塞者納入研究。

1.5 卒中機制與解剖模式的判定 卒中機制根據(jù)DWI 、血管造影、臨床特征分為動脈到動脈栓塞，原位血栓形成、穿支動脈閉塞、低灌注、多發(fā)機制(兩個或兩個以上機制)[9，11]。卒中解剖模式據(jù)腦動脈血供分布[11，12]，據(jù)DWI所示梗死灶部位、大小、分布分型：單發(fā)病灶(皮質-皮質下梗死、皮質梗死、皮質下梗死(其直徑> 15 mm)；彌散病灶(單血管支配的區(qū)域，包括<15 mm的彌散性病灶或≥ 15 mm融合性病灶伴另外病灶)；多發(fā)病灶(多血管支配的區(qū)域，包括單側前循環(huán)或單側后循環(huán))；前循環(huán)包括ACA、MCA、脈絡膜前動脈、分水嶺等；后循環(huán)包括PCA、基底動脈的旋支、椎動脈、小腦動脈、小腦分水嶺等[12，13]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以陽性例數(shù)、構成比表示。單因素計數(shù)資料采用R×C列聯(lián)表表示，采用Spearman等級相關分析；兩變量間采用皮爾森相關性分析，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 納入2008年1月～2013年12月于本科就診住院的卒中患者共3137例，根據(jù)本研究排除標準，剔除2876例不符合入組條件患者，(如：DWI顯示的急性梗死病灶與臨床表現(xiàn)不相符及梗死病灶不在同側顱內動脈供血區(qū)120例，腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血123例，心源性卒中患者109例，無血管粥樣硬化狹窄致缺血性腦卒中387例，顱外動脈粥樣硬化性狹窄致缺血性腦卒中86例，顱內外動脈粥樣硬化性狹窄致缺血性腦卒中127例，皮質下病灶在DWI上表現(xiàn)直徑是小于15 mm 42例；各種腔隙綜合征患者32例；雙側前循環(huán)或前后循環(huán)均有梗死病變患者24例，應用降脂藥物治療超過1 m患者1048例；進行溶栓或其他血管內介入治療患者11例；其他明確病因患者41例；其他無法明確病因患者56例，檢查及資料記錄不全患者670例)，261例ICAS導致的首發(fā)缺血性腦卒中患者納入研究，年齡35～91歲，平均年齡(65.71±11.34)歲；男，157例，女104例；≥60歲175例(60.15%)。

2.2 卒中模式與發(fā)病機制分布 261例責任性ICAS致IS患者中，卒中模式以單發(fā)皮質下梗死多見(41.38%，108/261)，其次為單側前循環(huán)多發(fā)性梗死(28.74%，75/261)，而皮質-皮質下及皮質梗死出現(xiàn)率較低，分別為1.15%(3/261)、0.766%(2/261)；卒中機制中穿支動脈閉塞占41.38%(108/261)，多發(fā)機制占34.10%(89/261)，動脈到動脈栓塞占22.99% (60/261)，單純原位血栓形成與低灌注分別僅有0.766%(2/261)。其中多發(fā)機制包括動脈到動脈栓塞聯(lián)合穿支動脈閉塞20.69%(54/261)，動脈到動脈栓塞聯(lián)合低灌注 9.2%(24/261)，動脈到動脈栓塞聯(lián)合穿支動脈閉塞與低灌注4.21%(11/261)。

2.3 卒中模式與發(fā)病機制相關性 卒中解剖模式與發(fā)病機制機制相關(r=0.384，P= 0.001)。其中皮質-皮質下梗死(r=0.197，P=0.001)，皮質梗死(r=0.161，P=0.009)，彌散梗死(r=0.853，P=0.001)，單側前循環(huán)多發(fā)梗死(r=0.860，P=0.001)，后循環(huán)多發(fā)性梗死(r=0.281，P=0.001)分別與動脈到動脈栓塞機制相關；皮質下梗死主要由穿支動脈閉塞致的(r=0.929，P=0.001)；彌散梗死(r=0.792，P=0.001)、單側前循環(huán)多發(fā)梗死(r=0.883，P=0.001)、后循環(huán)多發(fā)性梗死(r=0.213，P=0.001)由多發(fā)機制致(見圖 1、表1)。

A：皮質-皮質下梗死；B：皮質梗死；C：皮質下梗死；D：彌散梗死；E：單側前循環(huán)多發(fā)梗死；F：后循環(huán)多發(fā)性梗死

DWI動脈到動脈栓塞穿支動脈閉塞原位血栓形成低灌注多發(fā)機制總計單發(fā)梗死皮質-皮質下梗死皮質梗死皮質下梗死彌散梗死多發(fā)梗死單側前循環(huán)多發(fā)梗死后循環(huán)多發(fā)梗死總計1(33.3%)**2(100%)**0**33(49.25%)**24(32%)**1(16.7%)**600*0108(100%)**0**0**0**1082(66.7%)**0**000020**0**002(1.8%)**02000**34(50.75%)**49(66.2%)**5(83.3%)**893210867756261

注：采用R×C列聯(lián)表，Spearman等級相關分析r=0.384，P=0.001；兩變量間以皮爾森相關性分析*P<0.05；**P<0.01

3 討 論

腦動脈狹窄的卒中機制與損傷模式的研究已有報道，但由于種族、腦動脈狹窄的診斷標準及狹窄程度判定、顱內血管的范圍、卒中發(fā)病與DWI成像的時間間隔、卒中模式與機制的定義、心源性因素是否剔除、樣本量大小的不同[14～18]，致使研究結果的準確性及可靠性尚存爭議。本研究據(jù)WASID (warfarin aspirin symptomatic intracranial disease trial criteria)標準判定顱內動脈狹窄且多數(shù)患者行CTA檢查、以DWI 評價卒中模式、卒中發(fā)生3 d內行DWI成像檢查、顱內血管范圍準確、排除心源性栓塞或顱外動脈病變的潛在因素，是初次全面探討責任性ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者的發(fā)病機制與解剖模式關系的大樣本回顧性分析。

本研究發(fā)現(xiàn)責任性ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中的解剖模式與發(fā)病機制密切相關。顱內大動脈粥樣硬化性狹窄病變是單發(fā)皮質下梗死、彌散梗死、單側前循環(huán)多發(fā)梗死主要病因。不同于Kang等以TOAST分型標準，未排除心源性及升主動脈或主動脈弓近端動脈粥樣硬化病因的報道，皮質-皮質下梗死、多發(fā)性梗死病因為心源性栓塞，而單側前循環(huán)多發(fā)梗死及小散發(fā)梗死病因多為大動脈粥樣硬化型梗死[13]。責任性ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中常見發(fā)病機制依次為穿支動脈閉塞、多發(fā)機制、動脈-動脈栓塞。而不同于Man B L報道 ICAS易導致穿支動脈、邊緣帶病變及Hwang等報道顱內動脈狹窄易出現(xiàn)動脈-動脈栓塞、血流動力學障礙的致病機制[19，20]。單發(fā)皮質下梗死是最常見的卒中模式，可能與皮質下解剖結構缺乏側支循環(huán)，皮質支側支循環(huán)豐富，導致梗死易局限于皮質下部位，而皮質免于受累有關。單發(fā)皮質下梗死與穿支動脈閉塞密切相關，穿支動脈閉塞是ICAS致的缺血性腦卒中最常見的單一機制，本研究排除了穿支動脈口的粥樣硬化、穿支動脈脂質樣變病因及各種腔隙性綜合征，心源性因素，其次穿支動脈來源于顱內大動脈[21]，可確認穿支動脈閉塞由ICAS影響穿支所致，即載體動脈狹窄、斑塊或血栓堵塞穿支動脈口所致[22，23]。原位血栓形成機制僅為0.77%，推測可能與ICAS病變病理生理進展過程及側支循環(huán)開放代償有關。

其次，本研究結果發(fā)現(xiàn)彌散及單側前循環(huán)多發(fā)梗死分別與動脈-動脈栓塞、多發(fā)機制密切相關，推測與存在ICAS前提下低灌注區(qū)栓子形成及清除障礙有關[17]。低灌注僅有0.766%，低灌注損傷最易合并多發(fā)機制，我們結果表明近端動脈狹窄致血流動力學障礙導致了栓子清除障礙，堵塞遠端血管導致了梗死發(fā)生[16，17]，動脈-動脈栓塞聯(lián)合穿支動脈閉塞是在責任性ICAS致缺血性腦卒中最常見的多發(fā)機制，我們結果與Lee DK and Man BL 等報道一致，表明穿支動脈閉塞和栓子形成，存在或不存在血流動力學障礙致低灌注是責任性ICAS致缺血性腦卒中主要發(fā)病機制[16，19]。

本研究具有以下局限性：沒有行腦血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)、經食道超聲、微栓子檢測、病理組織檢查，因此對責任性ICAS致缺血性腦卒中的發(fā)病機制只能進行推測，在以后的臨床研究工作中應不斷完善。

總之，本研究表明責任性ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中發(fā)病模式中最常見的病變是單發(fā)皮質下梗死，其次單側前循環(huán)多發(fā)梗死。單發(fā)機制主要為穿支動脈閉塞，多發(fā)機制以動脈到動脈栓塞聯(lián)合穿支動脈閉塞多見。責任性ICAS致缺血性腦卒中解剖模式的研究有利于其發(fā)病機制的明確及指導治療策略的制定，值得進一步探討。

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Relationship between topographic patterns and mechanisms in intracranial atherosclerotic stenosis related first-ever Ischemic Stroke

WANGYanqiang，SUNShaoyang，WANGYuge，etal.

(DepartmentofNeurology，TheAffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity，Weifang261031，China)

Objective To evaluate the relationship between topographic patterns and mechanism in ischemic stroke with intracranial atherosclerotic stenosis(ICAS). Methods We retrospectively investigated 261 patients who had ICAS with ischemic stroke. The patients’ characteristics were reviewed，ischemic patterns were divided into single (corticosubcortical，cortical，subcortical lesion)，scattered，multiple lesions. Stroke mechanisms were categorized as artery to artery embolism (A-A)，in situ thrombotic occlusion (STO)，local branch occlusion (LBO)，hemodynamic impairment (HI)，and multiple mechanisms. Results In all of the patients who had ICAS with ischemic stroke，single subcortical (41.4) lesions were most commonly seen in all the lesion patterns，the most frequent lesion mechanism was LBO (66.3). There was a statistically significant association between topographic patterns on DWI and different stroke mechanisms (r=0.384，P=0.001). LBO was related with subcortical lesions (r=0.805，P=0.001)，scattered，multiple lesions in unilateral anterior circulation，multiple lesions in posterior circulation were especially association with A-A (r=0.853，P=0.001；r=0.860，P=0.001；r=0.281，P=0.001) and multiple mechanisms (r=0.792，P=0.001；r=0.883，P=0.001；r=0.213，P=0.001). Conclusion Topographical patterns were helpful to verify etiology mechanism in ICAS with ischemic stroke.

Ischemic stroke； Intracranial atherosclerotic stenosis； Topographic patterns； Mechanisms； DWI

1003-2754(2017)01-0043-05

2016-09-30；

2016-12-16

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(No. 2015WS0051)

(1.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，山東 濰坊 261031；2.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，山東 青島 266000；3.中山大學附屬第三醫(yī)院神經內科，廣東 廣州 510630)

王炎強，E-mail：Wangqiangdoctor@126.com

R743

A