趙 娜， 郝 靜， 呂 斌， 曹向宇， 田成林

腦靜脈/靜脈竇血栓形成伴顱內(nèi)出血患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素

趙 娜， 郝 靜， 呂 斌， 曹向宇， 田成林

目的 探討腦靜脈/靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis CVST)伴顱內(nèi)出血患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素。方法 回顧性分析80例CVST患者，將其分為出血及未出血兩組，分析比較兩組患者的一般資料、既往病史、潛在病因、臨床表現(xiàn)及血栓部位。結(jié)果 入組80例CVST患者中，出血患者35例(43.75%)。其臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作(P<0.001)、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙(P=0.001)、失語(P=0.033)、意識(shí)障礙(P<0.001)更常見，視力下降患者(P=0.012)較少。單因素分析顯示，與未出血組相比，出血組患者發(fā)病年齡較大(P=0.023)，自癥狀出現(xiàn)至首次就診時(shí)間較短(P<0.001)，妊娠/產(chǎn)褥期(P=0.037)更多，直竇/深靜脈更易受累(P=0.037)。出血組與未出血組患者的CVST評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡偏大、急性期入院及直竇/深靜脈受累與CVST伴出血的獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論 年齡較大、妊娠/產(chǎn)褥期和直竇受累的CVST患者更易發(fā)生顱內(nèi)出血。合并出血患者局灶性神經(jīng)功能障礙、癲癇和意識(shí)障礙發(fā)生率高。

腦靜脈/靜脈竇血栓形成； 顱內(nèi)出血； 相關(guān)因素

腦靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis CVST)作為一種少見的腦血管疾病，在人群中的發(fā)病率約為3～4/10萬，約占腦血管疾病的0.5%～1.0%[1]。靜脈竇血栓形成可發(fā)生于任何年齡，總體以青年女性多見[2]，病因可包括遺傳性高凝狀態(tài)、獲得性高凝狀態(tài)、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、口服避孕藥、外傷、脫水等[3]。其自然病程多樣，可急性爆發(fā)，也可緩慢進(jìn)展，臨床表現(xiàn)以高顱壓癥狀及神經(jīng)功能缺損癥狀為主，以頭痛表現(xiàn)最為常見，部分可伴有視乳頭水腫、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)/感覺障礙、失語、意識(shí)障礙等[4]。CVST患者中有35%～39%伴顱內(nèi)出血[5]，與單純顱高壓表現(xiàn)的患者相比，并發(fā)出血的患者臨床癥狀更重，預(yù)后更差，部分患者可長(zhǎng)期遺留神經(jīng)功能缺失癥狀，甚至死亡。以往研究對(duì)于CVST伴發(fā)腦出血的相關(guān)因素并無深入研究。本研究旨在通過對(duì)比伴發(fā)出血和未伴發(fā)出血的CVST患者，探索CVST患者繼發(fā)出血的臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)CVST患者繼發(fā)出血的預(yù)見性。

1.1 資料與方法 選取2006年1月～2016年3月就診于解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、確診為CVST的住院患者。CVST的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者臨床癥狀、體征符合CVST特點(diǎn)，(2)CT、T1WI、T2WI在靜脈竇部位發(fā)現(xiàn)血栓信號(hào)和(或) DSA、MRV、CTV證實(shí)靜脈竇狹窄或閉塞，(3)靜脈血管成像提示橫竇、乙狀竇局限性狹窄的患者，需CT/T1WI/T2WI在相應(yīng)部位證實(shí)存在血栓信號(hào)。根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)，將入組CVST患者分為伴顱內(nèi)出血組及不伴顱內(nèi)出血組。診斷CVST伴發(fā)出血需符合以下標(biāo)準(zhǔn)中至少一條：(1)CT證實(shí)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)T1WI/T2WI 證實(shí)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)影像疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血，但不能確定者需腰椎穿刺證實(shí)。

1.2 資料登記 記錄患者的人口學(xué)特征包括年齡、性別、體重指數(shù)、自癥狀出現(xiàn)至首次就診時(shí)間；既往病史包括：高血壓病(既往明確診斷為高血壓病，目前正在服用降壓藥物或入院后至少3次隨機(jī)測(cè)量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg)、糖尿病(既往明確診斷為糖尿病，目前正在服用降糖藥物或入院后至少2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L)；入院時(shí)血漿甘油三酯、總膽固醇、同型半胱氨酸水平；潛在病因：遺傳性易栓癥(抗凝血酶Ⅲ缺乏、血漿蛋白C、蛋白S缺乏)、妊娠/產(chǎn)褥期(妊娠期指自受孕后至分娩前；產(chǎn)褥期指胎兒、胎盤娩出后8 w以內(nèi))、口服避孕藥物、感染性疾病(中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中耳、乳突、面部、嘴部等鄰近部位感染、全身系統(tǒng)性感染)、系統(tǒng)性炎癥性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、結(jié)節(jié)病、血栓閉塞性脈管炎、抗磷脂綜合征、多肌炎)、血液系統(tǒng)疾病(免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥、貧血、血小板增高癥、特發(fā)性血小板減少癥)、合并其他部位血栓(下肢靜脈血栓、肺栓塞)、其他病因(腫瘤、低顱壓、肥厚性硬腦膜炎、甲亢、結(jié)節(jié)性甲狀腺炎)；臨床表現(xiàn)：(頭痛、惡心嘔吐、視力下降、復(fù)視、癲癇、感覺/運(yùn)動(dòng)障礙、失語及意識(shí)障礙)。

1.3 影像學(xué)分析 根據(jù)T1WI/T2WI和(或)DSA/MRV/CTV，確定血栓形成部位及累及范圍，將靜脈及靜脈竇分為上矢狀竇、下矢狀竇、左側(cè)橫竇乙狀竇及頸內(nèi)靜脈、右側(cè)橫竇乙狀竇及頸內(nèi)靜脈、直竇及深靜脈共5個(gè)部位，每一部位受累計(jì)1分。根據(jù)CT和(或)T1WI/TIW2確定出血部位。

2 結(jié) 果

80例確診為CVST的患者中，女性患者41例，男性39例。平均年齡為(34.29±1.44)歲。入組患者中，35例合并靜脈性出血。出血部位以腦葉為主，頂葉多見，少數(shù)為深部腦實(shí)質(zhì)出血，主要累及丘腦(見圖1A. B)。6例患者伴蛛網(wǎng)膜下腔出血(見圖1C)，1例伴發(fā)硬膜外血腫(見圖1D)，1例伴硬膜下血腫(見圖1E. F)。35例出血患者中，多部位出血患者占10例，可同時(shí)累及雙側(cè)大腦半球，深部腦實(shí)質(zhì)，或合并蛛網(wǎng)膜下腔出血/硬膜外血腫/硬膜下血腫(見圖1G. H)。與未出血組相比，出血組患者發(fā)病年齡較大，視力下降者較少，癲癇發(fā)作、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、失語、意識(shí)障礙表現(xiàn)更為突出(見表1)。

單因素分析顯示：與未出血組相比，出血組患者年齡偏大(37.8±2.2歲 vs 31.56±1.6歲P=0.023)，自癥狀出現(xiàn)至首次就診時(shí)間較未出血組明顯縮短(P=0.000)，妊娠/產(chǎn)褥期患者更多(20% vs 4.4%P=0.037)，直竇/深靜脈更易受累(20% vs 4.4%P=0.037)(見表2)。多因素Logistic回歸分析表明，年齡偏大、急性期入院及直竇/深靜脈受累為CVST伴出血患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

表1 出血組與未出血組臨床表現(xiàn)比較

表2 CVST伴顱內(nèi)出血的單因素分析

▲兩兩比較發(fā)現(xiàn)，急性期組與慢性期組、亞急性期組與慢性期組間差異顯著(P<0.001 vsP<0.001)，急性期組與亞急性期組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 CVST伴顱內(nèi)出血組的多因素Logistic回歸分析

A圖與B圖示右側(cè)丘腦出血，C圖示左頂葉凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，D圖示左額頂葉硬膜外出血，E圖及F圖示左枕葉硬膜下血腫，G圖及H圖示右顳葉及左頂葉腦葉出血

3 討 論

本研究顯示，與不伴出血的CVST患者相比，伴發(fā)出血患者年齡偏大，自癥狀出現(xiàn)至首次就診時(shí)間較短，妊娠/產(chǎn)褥期、累及直竇/深靜脈是CVST伴發(fā)出血的危險(xiǎn)因素。伴發(fā)出血的CVST患者頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損(感覺/運(yùn)動(dòng)障礙、失語)、意識(shí)障礙多見。ISCVT[5]研究及Kumral等[6]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)伴出血患者年齡偏大，推測(cè)與靜脈對(duì)高顱壓的耐受力隨年齡增長(zhǎng)而下降有關(guān)。本研究顯示，出血組與未出血組的體重指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Zuurbier等[7]認(rèn)為，肥胖患者血漿中凝血前因子及凝血因子Ⅷ濃度增加，血漿蛋白C活性增加，均會(huì)導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，但這種高凝狀態(tài)是一個(gè)慢性過程，機(jī)體有充足時(shí)間形成代償，相比急性血栓形成過，此類患者并無出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。

癲癇發(fā)作、感覺/運(yùn)動(dòng)障礙、失語及意識(shí)障礙在CVST伴出血患者中更為常見，這與既往研究一致。CVST伴發(fā)出血可累及相應(yīng)功能區(qū)，使感覺/運(yùn)動(dòng)障礙或失語表現(xiàn)更為突出。伴出血患者意識(shí)障礙出現(xiàn)的幾率較未出血患者明顯增加，早期嚴(yán)重意識(shí)障礙的出現(xiàn)提示靜脈竇血栓形成的不良預(yù)后[8]。部分癲癇發(fā)作在出血患者中更常見，而癲癇大發(fā)作幾乎均出現(xiàn)于出血性梗死患者中。靜脈竇血栓形成伴出血患者癲癇發(fā)作可能與出血灶對(duì)局部皮質(zhì)的刺激有關(guān)，出血本身以及含鐵血黃素均可成為致癲癇灶[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，與未出血組相比，出血組以視力下降或視物模糊者較少，同時(shí)不伴出血組患者的首次就診時(shí)間較出血組患者明顯延長(zhǎng)，因此筆者推測(cè)，與CVST伴發(fā)出血造成的急性顱高壓相比，長(zhǎng)期慢性顱高壓可能對(duì)視力的損害更重，同時(shí)也可能與出血組患者的早期就診有關(guān)。

本研究35例出血患者中，除3例為慢性期入院外，其余均于急性期及亞急性期入院，與未出血患者相比，其癥狀出現(xiàn)至首次就診時(shí)間明顯縮短，這一結(jié)果表明，出血是CVST進(jìn)展過程中的早期表現(xiàn)。短時(shí)快速的靜脈竇血栓形成，超過早期靜脈代償通路開放及代償能力，深部及表淺小靜脈、毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓急劇升高，導(dǎo)致其破裂出血。血液滯留于靜脈系統(tǒng)，也會(huì)導(dǎo)致其引流區(qū)域氧合及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，血管通透性增加，紅細(xì)胞滲至組織間隙，這也是早期CVST伴出血的機(jī)制之一[10]。同時(shí)，CVST伴出血患者癥狀表現(xiàn)更為多樣，程度更重，這也是患者早期重視及就診的原因之一。

與其他病因及病因未明的靜脈竇血栓形成患者相比，妊娠期及產(chǎn)褥期患者出血風(fēng)險(xiǎn)更高。Wilterdink等[11]認(rèn)為，妊娠前3 m及產(chǎn)后4 w，女性靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)最高，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，26.9%CVST發(fā)生于妊娠早期，53.8%發(fā)生于產(chǎn)褥期，妊娠中晚期發(fā)生率較低[12]。Kumral等[6]的研究顯示，妊娠/產(chǎn)褥期CVST患者更易伴發(fā)出血性梗死及顱內(nèi)出血，可能與妊娠早期劇吐、妊娠期高血壓、分娩損傷、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后感染等有關(guān)。以往研究顯示[13]，短暫快速的血液高凝狀態(tài)的改變，更易導(dǎo)致靜脈性梗死或出血的發(fā)生，而這些并發(fā)癥在遺傳性高凝狀態(tài)患者中相對(duì)少見，推測(cè)遺傳性高凝狀態(tài)與獲得性高凝狀態(tài)存在不同的血栓形成機(jī)制，目前仍需更多研究進(jìn)行深入探索。

靜脈竇血栓形成累及直竇及深靜脈的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，這與顱內(nèi)靜脈解剖及靜脈引流有關(guān)。直竇由下矢狀竇及大腦大靜脈匯合而成，引流大腦深部、小腦蚓部及小腦半球的靜脈[14]。不同于上矢狀竇及雙側(cè)橫竇乙狀竇豐富的側(cè)支及吻合靜脈，直竇的代償靜脈及吻合靜脈較少，這種解剖特點(diǎn)導(dǎo)致直竇血栓形成更易伴發(fā)出血。Zhou等[15]的研究中，67.8%直竇受累的CVST患者伴發(fā)靜脈性梗死或出血。直竇血栓形成，導(dǎo)致大腦深部靜脈引流的血流動(dòng)力學(xué)改變，靜脈壓升高，動(dòng)脈灌注下降，相應(yīng)引流區(qū)域呈現(xiàn)缺血性損傷，細(xì)胞毒性水腫，血腦屏障破壞，毛細(xì)血管破裂及深部靜脈滲血。本研究中，直竇血栓患者以丘腦出血最多見，也可累及中腦、小腦及胼胝體。

4 總 結(jié)

雖然相對(duì)于單純靜脈竇血栓形成患者，伴出血患者預(yù)后更差，但若能早期診斷，并給予抗凝及介入手術(shù)治療，大部分患者可有較好預(yù)后。因此，伴出血性梗死的靜脈竇血栓形成患者應(yīng)予以更多關(guān)注。臨床以頭痛、癲癇發(fā)作、感覺/運(yùn)動(dòng)障礙、失語及意識(shí)障礙起病患者，結(jié)合其頭部影像學(xué)檢查見特殊表現(xiàn)的腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜外血腫，應(yīng)高度警惕靜脈竇血栓形成伴出血可能，臨床醫(yī)師需更多關(guān)注靜脈竇血栓形成在頭部CT及MRI上的特殊表現(xiàn)，及時(shí)完善頭部MRV/CTV/DSA檢查，早期給予抗凝治療及介入手術(shù)治療，為靜脈竇血栓形成伴出血患者爭(zhēng)取更好預(yù)后。

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The Clinical Features and The Risk Factors of Intracranial Hemorrhage in Patients with Cerebral Venous Sinus Thrombosis

ZHAONa，HAOJing，LVBin，etal.

(DepartmentofNeurology，People’sLiberationArmyGeneralHospital，Beijing100853，China)

Objective To investigate the clinical features and the risk factors of intracranial hemorrhage in patients with cerebral venous sinus thrombosis (CVST). Methods Patients with CVST admitted to our hospital from January 2006 to May 2016，80 consecutive patients with CVST were included. Patients with CSVT were divided into hemorrhagic group and non-hemorrhagic group according to whether intracranial hemorrhage was demonstrated. The clinical characteristics，medical history，etiology and neuroimaging feature were compared. Results Thirty five (43.75%) patients were demonstrated to have intracranial hemorrhage. Seizures(P<0.001)，sensorial/motor deficits (P=0.001)，language deficits (P=0.033) and consciousness disturbances(P<0.001) were more common in hemorrhagic group，while hypopsia (P=0.012) was rare. Compared to non-hemorrhagic group，Age of hemorrhagic group was higher，Univariate analysis proves that advanced age (P=0.023)，straight sinus thrombosis(P=0.037)，pregnancy or puerperium (P=0.037) and short out-hospital delay(P<0.001) often existed hemorrhagic group，However，CVST scores of the two groups had no statistical significance. Advanced age，short out-hospital delay and straight sinus thrombosis were independently associated with intracranial hemorrhage after multivariate analysis. Conclusion CVST with advanced age，pregnancy/puerperim or straight sinus thrombosis was more liable to intracranial hemorrhage. Focal neurological deficit，seizure and disturbance of consciousness were more in patients with CVST and intracranial hemorrhage.

Cerebral venous sinus thrombosis； Intracranial hemorrhage； Risk factors

1003-2754(2017)01-0034-05

2016-09-15；

2016-12-16

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853)

田成林，E-mail：tianchenglin719@aliyun.com

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