漆學(xué)良， 李 穎， 張 巍， 王朝霞， 袁 云

慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病的病理及免疫組化研究

漆學(xué)良1， 李 穎2， 張 巍3， 王朝霞3， 袁 云3

目的 研究慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病(chronic idiopathic axonal polyneuropathy，CIAP)病理改變特點，并探索腓腸神經(jīng)炎細胞CD3、CD20、CD68抗體及其微小血管內(nèi)皮細胞膜結(jié)合性血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、內(nèi)皮源性一氧化氮合酶(endothelial-nitricoxide synthase，eNOS)的表達規(guī)律。方法 10例經(jīng)過臨床、電生理、腓腸神經(jīng)活檢病理檢查證實的CIAP患者，均進行腓腸神經(jīng)活檢標(biāo)本的常規(guī)病理組織學(xué)染色以及以抗CD3、CD20、CD68、TM、eNOS、vWF(von Willebrand factor，vWF)抗體作為第一抗體的免疫組織化學(xué)染色。結(jié)果 10例患者腓腸神經(jīng)病理檢查顯示有髓神經(jīng)纖維輕-中度減少，伴隨軸索變性和再生，部分可見輕微脫髓鞘改變，4例患者出現(xiàn)毛細血管基底膜肥厚。4例患者腓腸神經(jīng)神經(jīng)束衣間小血管周圍有散在分布的CD68陽性單核細胞浸潤。所有患者血管內(nèi)皮細胞vWF、eNOS、TM均正常表達。結(jié)論 CIAP病理特點為軸索損害為主，發(fā)病可能和體液免疫異常有關(guān)，部分患者毛細血管基底膜肥厚提示血管內(nèi)皮細胞可能受損，但內(nèi)皮細胞功能相關(guān)蛋白表達初步提示正常。

慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病； 腓腸神經(jīng)； 血栓調(diào)節(jié)蛋白； 內(nèi)皮源性一氧化氮合酶

慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病(chronic idiopathic axonal polyneuropathy，CIAP)，是一種病因不明中老年發(fā)病的慢性周圍神經(jīng)病，一般在50歲以后隱襲發(fā)病，出現(xiàn)四肢感覺或感覺運動障礙，具有緩慢進展或緩解復(fù)發(fā)病程；電生理檢查常顯示軸索性損害為主；病理改變特點是周圍神經(jīng)存在軸索損害伴隨毛細血管基底膜肥厚[1～3]。CIAP病因不明，目前初步研究提示代謝綜合征如空腹血糖升高、糖耐量異常、高血壓、肥胖等可能為CIAP的高危因素，氧化應(yīng)激可能是參與發(fā)病的一個重要環(huán)節(jié)[4，5]。但部分患者對免疫抑制劑或丙種球蛋白有效，Vrethem等研究提示CIAP患者組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等IgA抗體升高，提示CIAP發(fā)病可能和免疫異常有關(guān)[6]，但是否屬于慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)的軸索變異型還存在一定爭議。

內(nèi)皮源性一氧化氮合酶(endothelia nitricoxide synthase，eNOS)是血管內(nèi)皮細胞中一種酶，能夠通過精氨酸合成一氧化氮，血管內(nèi)皮細胞膜結(jié)合血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)是抗凝血過程中凝血酶的高親和力受體。TM可以傳遞信號到eNOS調(diào)節(jié)蛋白偶聯(lián)受體，兩者在抗血栓和抗炎過程中發(fā)揮重要作用。既往研究ANCA相關(guān)性血管炎周圍神經(jīng)病外周血管存在血管內(nèi)皮細胞TM和eNOS彌漫性下降，兩者下降程度在不同亞型的ANCA相關(guān)性血管炎之間存在差異[7]。CIAP病理改變特點是周圍神經(jīng)存在軸索損害伴隨毛細血管基底膜肥厚，但其炎細胞表達以及微小血管內(nèi)皮細胞TM和eNOS存在哪些變化缺乏系統(tǒng)性研究，為此我們對10例CIAP患者進行腓腸神經(jīng)活檢標(biāo)本病理及免疫組化研究，以探討腓腸神經(jīng)炎細胞浸潤及血管內(nèi)皮細胞中TM和eNOS的改變規(guī)律。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 本試驗納入在北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的10例患者，均經(jīng)臨床、電生理和病理檢查診斷為CIAP，病程超過8 w，排除中毒、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳病和其他結(jié)締組織病所致周圍神經(jīng)病。診斷標(biāo)準參考Notermans的CIAP 標(biāo)準[2]：(1)中老年發(fā)病，年齡≥50歲，病程在8 w以上，無家族史；(2)慢性進行性或緩解復(fù)發(fā)病程，出現(xiàn)雙下肢為主的對稱性肢體遠端感覺減退和無力；(3)以軸索損害為主的周圍神經(jīng)電生理改變特點；(4)腓腸神經(jīng)活檢提示存在活動性軸索損害；(5)多數(shù)患者出現(xiàn)腦脊液蛋白輕度升高；(6)除外其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病。10例患者，男6例，女4例，發(fā)病年齡從43～72歲，平均發(fā)病年齡62.9歲，病程從3 m到2 y，平均13.1 m。1例感覺性神經(jīng)病、8例感覺運動性神經(jīng)病、1例運動性神經(jīng)病。8例表現(xiàn)為緩慢進展，2例出現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)。10例患者均出現(xiàn)肢體的麻木或無力，其中7例以雙下肢麻木無力為首發(fā)癥狀，3例為四肢對稱的麻木無力，2例伴雙足燒灼感疼痛。8例中有7例出現(xiàn)腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象。細胞數(shù)均正常，蛋白升高(5例輕度升高，腦脊液蛋白在0.45～1.0 g/L；2例患者腦脊液蛋白>2 g/L)，1例腦脊液蛋白正常，平均腦脊液蛋白水平(1.20±0.93) g/L。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)動作電位和復(fù)合肌肉動作電位波幅明顯下降，神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕-中度減慢。

1.2 研究方法 經(jīng)過知情同意，對患者進行腓腸神經(jīng)活檢。腓腸神經(jīng)標(biāo)本進行石蠟包埋、切片和下列染色：(1)常規(guī)組織學(xué)染色，包括蘇木精-伊紅染色(HE)、LFB-HE染色和剛果紅染色；(2)免疫組化染色(Envision二步法)，第一抗體為炎細胞標(biāo)志抗體(CD68、CD3、CD20單克隆抗體)和血管內(nèi)皮功能相關(guān)抗體(TM、eNOS以及vWF)。在免疫組織化學(xué)染色中血管內(nèi)皮細胞呈棕黃色反應(yīng)為陽性，根據(jù)染色強度分3級，陰性為血管內(nèi)膜無著色，弱陽性為輕度或部分著色，陽性為明顯均勻著色。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)病理 10例患者腓腸神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維輕-中度減少，伴隨軸索變性(見圖1a)和再生，部分可見輕微脫髓鞘改變，4例患者出現(xiàn)毛細血管基底膜肥厚(見圖1b)。

2.2 免疫組織化學(xué)染色 10例結(jié)果見：患者血管內(nèi)皮標(biāo)志vWF均呈陽性均勻表達(見圖2a)，血管內(nèi)皮細胞功能相關(guān)蛋白TM(見圖2b)與eNOS(見圖2c)呈陽性表達。炎細胞標(biāo)志CD3和CD20均呈陰性表達，4例患者神經(jīng)束衣血管周圍出現(xiàn)散在個別CD68陽性的單核細胞浸潤(見圖2d、見表1)。

表1 10例CIAP患者血管內(nèi)皮細胞相關(guān)蛋白及炎細胞免疫組織化學(xué)染色情況

患者血管內(nèi)皮細胞相關(guān)蛋白eNOSTMvWF炎細胞CD3CD20CD6812345678910---------------------散在個別--散在個別--散在個別散在個別-

注：-陰性；+弱陽性；陽性

圖1a 有髓神經(jīng)纖維軸索變性形成的髓球樣結(jié)構(gòu)(紅色箭頭所指，患者1，甲苯胺蘭×1000)；圖1b 毛細血管基底膜肥厚(紅色箭頭所指，患者1，半薄切片甲苯胺蘭×1600)

圖2a 小血管及毛細血管vWF陽性均勻表達(患者1，Envision 二步法×400)；圖2b 小血管及毛細血管TM陽性均勻表達(患者1，Envision二步法×400)；圖2c 小血管及毛細血管eNOS陽性均勻表達(患者1，Envision 二步法×400)；圖2d神經(jīng)束衣間小血管周圍數(shù)個CD 68陽性表達的炎細胞浸潤(患者5，Envision二步法×400)

3 討 論

和其他報道一樣[1～3]，我們發(fā)現(xiàn)CIAP主要病理特點是出現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維不同程度軸索損害，不伴或僅伴輕微髓鞘損害。所有患者均出現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維數(shù)目輕度減少，與周圍神經(jīng)病臨床癥狀一致。不同神經(jīng)束有髓神經(jīng)纖維密度下降程度無明顯差異，提示病變較均一，沒有發(fā)現(xiàn)CIDP或血管炎性神經(jīng)病常見的不同神經(jīng)束間有髓神經(jīng)纖維密度下降不均勻特點[8]。我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)不同階段軸索變性所致髓球樣結(jié)構(gòu)，所有患者均可見到小的有髓神經(jīng)纖維軸索再生現(xiàn)象，但沒有發(fā)現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維再生后現(xiàn)象，提示處于活動期的疾病存在短期修復(fù)過程。而部分患者出現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維輕微脫髓鞘改變，與電生理結(jié)果較一致，也見于其他文獻報道[2]。沒有出現(xiàn)CIDP和遺傳性運動感覺神經(jīng)病1型的典型“洋蔥球”結(jié)構(gòu)[9，10]。其病變程度輕微，應(yīng)當(dāng)考慮為CIAP伴隨的脫髓鞘損害，CIAP是一種和吉蘭-巴雷綜合征不同的疾病[11]。

我們發(fā)現(xiàn)部分患者毛細血管存在基底膜肥厚，類似病理改變也見于Teunissen的報道[12]。這些改變超出了增齡改變的嚴重程度，可能和合并糖耐量異常、血脂升高以及高血壓病有關(guān)，可能屬于伴隨性改變，不應(yīng)當(dāng)作為CIAP特征之一[2，4，5]。我們也沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)衣及血管周圍出現(xiàn)明顯炎細胞浸潤，特別是沒有發(fā)現(xiàn)血管炎性神經(jīng)病病理改變特點，即出現(xiàn)血管壁纖維素樣壞死和大量炎細胞浸潤[13]。少數(shù)患者出現(xiàn)個別散在分布的CD68陽性單核細胞浸潤，可能是對軸索急性變性的反應(yīng)[14]。沒有發(fā)現(xiàn)CD3和CD20陽性淋巴細胞浸潤，提示CIAP可能存在體液免疫異常。

形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該病存在毛細血管基底膜增厚[12]，提示血管內(nèi)皮細胞存在功能異常，但血管內(nèi)皮細胞在vWF染色正常，提示血管內(nèi)皮細胞沒有脫落，進一步的觀察發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞eNOS和TM均呈陽性表達，顯然血管內(nèi)皮細胞血管舒張調(diào)節(jié)功能以及抗血栓功能沒有出現(xiàn)異常改變。微小血管輕微結(jié)構(gòu)異?？赡茉贑IAP發(fā)病中沒有特殊意義。

腓腸神經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)束內(nèi)CD68陽性單核細胞增多，該細胞的出現(xiàn)和軸索型吉蘭-巴雷綜合征發(fā)病存在密切關(guān)系[15]，推測單核細胞可能和CIAP發(fā)病有關(guān)，由于沒有發(fā)現(xiàn)CD3或CD20陽性T、B淋巴細胞浸潤，也說明單核細胞而非淋巴細胞導(dǎo)致軸索慢性損害。由于CIDP也存在軸索損害[16]，我們推測CIAP可能是CIDP軸索變異型。該變異型是否存在特殊的抗軸索相關(guān)蛋白抗體，還需要進一步分析。

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Pathological and immunohistochemical studies in chronic idiopathic axonal polyneuropathy patients

QIXueliang，LIYing，ZHANGWei，etal.

(DepartmentofNeurology，PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034，China)

Objective To investigate the pathological features of chronic idiopathic axonal polyneuropathy，and the expression of endothelial-nitricoxide synthase and thrombomodulin in the endothelium of the vascular in sural nerve in patients with CIAP. Methods We collected 10 patients with CIAP confirmed by clinical and electrophysiological examination and nerve pathologydiagnosis. Sural nerve biopsies were performed in all of them. We did the routine histological staining and Envision immunohistochemical staining with first antibodies against inflammatory cell markers of CD3，CD20，CD68 and endothelial cell markers of eNOS，TM and vWF. Results Sural nerve biopsies showed mild to moderate loss of myelinated fibers with axonal degeneration and regeneration. A few of them showed slight demyelination of myelinated fibers and thick basal membrane of capillary. 4 patients had CD68-positive mononuclear cells within the fascicular. No CD3 and CD20-positive lymphocytes were found. All of the patients had positive expression with eNOS，TM，vWF in the endothelial cells of the blood vessels. Conclusion The main pathological features were axonal damage. The pathogenesis of CIAP might relate to humoral immunological abnormalities. Thick basal membrane of capillary in some patients indicated the vascular endothelial cell functions injured，but the expression of vascular endothelial cell functional proteins was normal.

Chronic idiopathic axonal neuropathy； Sural nerve biopsy； Endothelial nitricoxide synthase； Thrombomodulin

1003-2754(2017)01-0013-03

2016-09-25；

2016-12-21

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100034)

袁 云，E-mail：yuanyun2002@sohu.com

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