馬 征,楊文娟,陳大鵬,黃 暉,楊生平,魏 寧,薛 莉,納麗莎,賈紹斌

·論 著·

冠狀動脈左前降支心肌橋與冠心病關系的初步探討

馬 征1,楊文娟2,陳大鵬2,黃 暉2,楊生平2,魏 寧2,薛 莉2,納麗莎1,賈紹斌2

目的 探討冠狀動脈左前降支心肌橋與冠心病之間的關系。方法 經冠狀動脈造影證實左前降支(LAD)心肌橋患者100例，收集患者各項基礎特征資料，以收縮期受壓縮程度間隔10%為單位，比較冠心病與非冠心病組間各指標差異，尋找冠心病的獨立預測因子。結果 100例LAD心肌橋患者，其中中段79例、遠段19例，90.3%以上動脈粥樣硬化發(fā)生在心肌橋之前節(jié)段。冠心病組57例，非冠心病組43例，在心肌橋收縮期壓縮至少≥70%時,2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義。Logistic回歸顯示，男性、重度心肌橋、血糖異常為冠心病的獨立預測因子，總體預測概率ROC曲線下面積為0.798，診斷準確度達到中等水平。結論 心肌橋多發(fā)生在LAD中段及遠段，以中段居多，冠狀動脈粥樣硬化多發(fā)生在心肌橋之前節(jié)段；男性、重度心肌橋、血糖異?？勺鳛楣谛牟〉莫毩㈩A測因子，具有重要的臨床參考價值。

冠狀動脈造影;冠心??；左前降支;心肌橋

心外膜部分冠狀動脈在心肌內走行一段距離后又表露于心臟表面，覆蓋該段血管的心肌纖維束稱為心肌橋，被心肌纖維覆蓋的冠狀動脈段稱為壁冠狀動脈，是較常見的冠狀動脈解剖異?，F象。本研究嘗試對冠狀動脈心肌橋與冠心病的關系進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2013年6月-2016年6月行冠狀動脈造影確診心肌橋患者100例，男性65例，女性35例；年齡29～76歲，平均(59.12±9.70)歲。排除貧血、發(fā)熱、心律不齊、心力衰竭的患者。

1.2 儀器與方法:冠狀動脈造影采用荷蘭生產Philips OM1050C型心血管數字減影儀。行Judkins法進行冠狀動脈造影檢查(CAG)，左冠脈4個投照體位(右前斜+足位，正位+頭位，左前斜+頭位，蜘蛛位)，右冠脈2個體位(左前斜位，后前位+頭位)。由至少2位有經驗的心臟介入醫(yī)師對圖像進行判斷，采用直徑減少百分比法判斷病變血管狹窄程度。冠狀動脈左前降支(LAD)分段方法:①近段，左主干末端至第一對角支發(fā)出處;②中段，第一對角支至第二對角支發(fā)出處;③遠段，第二對角支分出后。心肌橋受壓縮程度采用收縮期和舒張期管腔直徑比值。2個以上投照體位發(fā)現冠狀動脈存在狹窄或“擠奶效應”征(收縮期某段冠狀動脈明顯狹窄，舒張期恢復或接近正常)，診斷為冠狀動脈狹窄和心肌橋[1]。為排除冠狀動脈痙攣等因素，可于冠狀動脈內注射硝酸甘油待冠狀動脈松弛后再次造影評價，收縮期狹窄程度加重則支持心肌橋的診斷。

1.3 觀察指標:收集入選患者基礎特征資料，包括性別、年齡、高血壓病、血糖異常、血脂異常、腦梗死、睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、焦慮、吸煙史、飲酒史、總膽固醇酯(TC)、甘油三酯(TG)、C反應蛋白、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、超敏CRP、同型半胱氨酸、血型、左室舒張末徑(LVDD)及左室射血分值(EF)。

1.4 診斷標準:①心肌橋收縮期壓縮程度采用Nobel分級方法[1]，即：1級，<50%(輕度)；2級，50%～70%(中度)；3級，≥70%(重度)。②冠心病診斷參照Gensini積分方法，經冠狀動脈造影證實至少1支主要冠狀動脈或其主要分支的內徑狹窄率≥50%作為冠心病診斷標準。③高血壓病診斷參照2010年《中國高血壓防治指南》中推薦的診斷標準[2]。④血糖異常參照2013年《中國成人2型糖尿病防治指南中推薦的診斷標準》[3]。⑤高脂血癥的診斷參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》中推薦的診斷標準[4]。⑥焦慮診斷參照2012年《綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識》[5]；吸煙史采用WHO標準[6]：吸煙≥5支/d且連續(xù)吸煙≥3年，或吸煙史>10年但戒煙不足1年者。

2 結果

2.1 冠狀動脈心肌橋受累情況：本組病例中，心肌橋患者共100例，均位于左前降支，其中男性65例(65%)，女性35例(35%)，平均年齡(59.12±9.70)歲。累及LAD近段2例(2%)，累及中段79例(79%)，其中6例LAD中段至遠段共同受累單純累及遠段19例(19%)。

2.2 LAD心肌橋合并冠狀動脈病變情況：100例LAD心肌橋患者中，合并冠心病(冠狀動脈單支或多支受累)患者57例，非冠心病患者43例；LAD受累發(fā)生動脈硬化或狹窄62例，其中56例發(fā)生于LAD中段或遠段心肌橋之前，占總數的90.3%；5例于中段心肌橋前后均有發(fā)生，占總數的8.1%；單純1例發(fā)生于中段心肌橋之后，占總數的1.6%。

2.3 冠心病與非冠心病組LAD心肌橋不同受壓程度間比較：據冠狀動脈造影結果，100例LAD心肌橋患者中，合并冠心病患者57例，非冠心病患者43例；以心肌橋收縮期受壓程度間隔10%為單位進行分組，冠心病與非冠心病組患者比較，LAD心肌橋受壓縮程度最小≥70%時差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.221，P<0.05)，見表1。

表1 冠心病與非冠心病組LAD心肌橋不同壓縮程度比較

2.4 相關性分析：冠心病組與非冠心病組之間，性別、重度心肌橋(壓縮≥70%)、血糖異常與冠心病存在正性相關，Spearman相關系數分別為0.210、0.249、0.265，雙側檢驗P<0.05。結果提示男性患者，隨著重度心肌橋、血糖異常的發(fā)生，冠心病發(fā)生概率亦隨之增高，差異有統(tǒng)計學意義。

2.5Logistic回歸分析:以有無冠心病為因變量，以指標性別、年齡、重度心肌橋(收縮期壓縮≥70%)、高血壓病、血糖異常、血脂異常、腦梗死、吸煙、焦慮、OSAS為自變量，建立非條件二項Logistic回歸模型，入選變量的標準以P<0.05。結果顯示，男性、重度心肌橋、血糖異常為冠心病的獨立預測因子，差異有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 非條件Logistic回歸分析多因素對冠心病的預測價值

2.6 獲取性別、重度心肌橋、血糖異常指標的總體預測概率：行ROC曲線，曲線下面積達到0.798，95%置信區(qū)間為0.713～0.884，標準誤為0.044，與Area=0.5比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，診斷者準確度達到中等水平。

3 討論

心肌橋最早由尸檢發(fā)現，隨著造影、CT、超聲、磁共振等檢查技術的發(fā)展，人們對心肌橋的認識逐步增多。起初，多認為它是一種冠脈良性解剖變異，起到固定冠脈和保護遠段血管的作用[7]，但隨著其與相關心血管不良事件(心肌梗死、心律失常、暈厥、猝死等)發(fā)生的增多，心肌橋與冠狀動脈疾病的關系也越發(fā)引起人們關注。本研究則嘗試初步對心肌橋患者與冠心病的關系進行相關性探討。

在本組病例中，100例心肌橋患者均出現在左前降支，占總數的100%，其中79%發(fā)生在LAD中段，19%發(fā)生在LAD遠段，而在心肌橋合并動脈粥樣硬化的62例患者中，90.3%以上均發(fā)生在中段或遠段心肌橋之前節(jié)段。因而結果認為，心肌橋多發(fā)生在冠狀動脈左前降支中段及遠段，以中段居多，合并冠狀動脈粥樣硬化時，多發(fā)生在心肌橋之前節(jié)段。目前認為[8]心肌橋前節(jié)段易發(fā)生動脈粥樣硬化的原因，可能與心肌橋反復擠壓壁冠狀動脈，導致其前方血管節(jié)段血流阻力、沖擊力增大，管壁內皮細胞容易受損，進而促進動脈粥樣硬化發(fā)生有關。亦有學者[9]從超微角度研究認為，壁冠狀動脈受擠壓后，其內皮運動功能障礙、細胞超微結構發(fā)生改變，進而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。

本資料冠心病組與非冠心病組間，以LAD心肌橋受壓程度間隔10%為單位進行分組比較，結果發(fā)現心肌橋收縮期壓縮至少≥70%時，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；進一步以≥70%為界，以有無冠心病為因變量，行Logistic回歸分析，結果顯示男性、血糖異常(2型糖尿病、糖耐量異常、空腹血糖受損)、重度心肌橋可作為冠心病的獨立預測因子。在其他自變量固定的情況下，重度心肌橋組發(fā)生冠心病的優(yōu)勢是輕中度心肌橋組(收縮期壓縮<70%)的5.763倍;男性患者相應的冠心病優(yōu)勢是女性患者的4.770倍;而血糖異常較血糖正常者優(yōu)勢比亦增加3.340倍。其總體預測概率ROC曲線下面積達到0.798，與Area=0.5比較，差異有統(tǒng)計學意義。因而本研究認為，患有左前降支重度心肌橋(收縮期壓縮≥70%)的男性患者，如同時伴有血糖異常(2型糖尿病、糖耐量異常、空腹血糖受損)因素，則能夠預測冠心病的發(fā)生，診斷準確度達到中等水平。此外，在指標高血壓和焦慮之間的比較，雖差異無統(tǒng)計學意義，但P值接近0.05，且冠心病組中發(fā)生高血壓病(34例)和焦慮(5例)均大于非冠心病組(19例和2例)，亦提示該指標可能會影響LAD心肌橋合并冠心病的發(fā)生，尚需要大樣本的積累來進一步證實。

我國指南[3]明確指出，糖尿病是心腦血管疾患的獨立危險因素。因血糖長期增高，微小血管舒張因子、一氧化氮系統(tǒng)出現功能障礙，引起血管內皮及平滑肌細胞功能受損，由于微環(huán)境的變化及代謝異常，最終導致動脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究結果亦提示重度心肌橋合并血糖異常的男性患者，預測其冠心病的診斷準確度達到中等水平，考慮其原因可能與隨著壁冠狀動脈受心肌橋機械擠壓程度加大，同時在血糖增高的作用下，引起血管內皮受損的因素增多、相互疊加，更易導致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，男性患者更為多見有關。

綜上所述，本文認為患有重度心肌橋、血糖異常的男性患者，對其冠心病的發(fā)生具有重要的臨床預測價值，及早對患者進行血糖、血壓及心理因素的干預，有助于預防或減緩冠心病的發(fā)生，使患者得到更多的臨床受益。

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The preliminary study on the relationship between left anterior descending coronary myocardial bridging and coronary heart disease

MAZheng1，YANGWenjuan2，CHENDapeng2，HUANGHui2,YANGShengping2,WEINing2,XUELi2,NALisha1,JIAShaobin2.

1.HeartCenterFunctionInspectionDepartment，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China;2.HeartCenterCardiovascularMedicineDepartment，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

Correspondingauthor：YANGWenjuan,Email：yangwenjuan_ywj@126.com

Objective To study the relationship between left anterior descending coronary (LAD)myocardial bridging and coronary heart disease.Methods 100 patients with LAD myocardial bridging were confirmed by coronary angiography (CAG)，collected the basic characteristics of the patients，with the systolic compression degree interval 10% for one unit，and the differences were compared between the index of coronary heart disease group and non-coronary heart disease group，then found the independent predictive factors for coronary heart disease.Results In the 100 patients with LAD myocardial bridging，79 myocardial bridges on the middle segment of LAD，and another 19 myocardial bridges on the distal segment of LAD，more than 90.3% of atherosclerosis occurred in the segment before the myocardial bridging.57 people in the coronary heart disease group and 43 people in the non-coronary heart disease group，compared the indexes between the two groups，there were significant differences between the two groups when myocardial bridging in systolic were compressed more than or equal 70%.The logistic regression analysis showed that the indexes of the men，severe myocardial bridging and abnormal glucose were the independent predictive factors for coronary heart disease.The area under the ROC curve was 0.798 and the diagnostic accuracy can reach medium level.Conclusion Most myocardial bridges are found on the middle or the distal segments of LAD，and the number in the middle segments are more than the distal segments，and coronary artery atherosclerosis often occurs in the segments before the myocardial bridge segments.The indexes of the men，severe myocardial bridge and abnormal glucose can be used as the independent predictive factors for the coronary heart disease，which has important clinical reference value.

Coronaryangiography；Coronaryheartdisease；Leftanteriordescendingcoronary；Myocardialbridging

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0019

1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心臟中心功能檢查部，寧夏 銀川 7500042.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心臟中心內科，寧夏 銀川 750004

馬征(1978-)，男，內蒙古籍，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病的超聲診斷研究方向。

楊文娟，Email：yangwenjuan_ywj@126.com。

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170112.1708.026.html

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2016-07-20 [責任編輯]李 潔