胡 賽，李文禎，陳雅雯，李 靜，楊婷婷，宋興月，盧祖洵

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可度及影響因素研究

胡 賽，李文禎，陳雅雯，李 靜，楊婷婷，宋興月，盧祖洵*

目的 了解全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可度，并探討其影響因素。方法 選取2014年8月—2015年3月參加“湖北省社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)班”的全科醫(yī)生916例。采用本課題組自行設(shè)計(jì)的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)納入全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括全科醫(yī)生的基本情況、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力的評(píng)價(jià)、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)聯(lián)系情況、對(duì)社區(qū)首診制的評(píng)價(jià)。采用多因素Logistic回歸分析探討全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制認(rèn)可度的影響因素。結(jié)果 共回收有效問(wèn)卷907份，問(wèn)卷有效回收率為99.0%。其中906例全科醫(yī)生對(duì)“對(duì)社區(qū)首診制的評(píng)價(jià)”部分進(jìn)行了回答，489例(54.0%)認(rèn)為社區(qū)首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，532例(58.7%)認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用，755例(83.3%)認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病源和醫(yī)生收入，848例(93.6%)贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，849例(93.7%)認(rèn)可實(shí)施社區(qū)首診制。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)、是否收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者、是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用、是否贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制認(rèn)可度的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可度較高，是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)、是否收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者、是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用、是否贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是其影響因素。建議不斷提高全科醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)和能力、加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，以促進(jìn)社區(qū)首診制的進(jìn)一步實(shí)施。

社區(qū)首診制；全科醫(yī)生；認(rèn)可度；影響因素分析

胡賽，李文禎，陳雅雯，等.全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可度及影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：28-33.[www.chinagp.net]

HU S,LI W Z,CHEN Y W,et al.Recognition of general practitioners on gatekeeper system and influencing factors[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：28-33.

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系層次清晰，但功能混淆，居民的不合理就醫(yī)造成了衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。社區(qū)首診制的研究與新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)密切相關(guān)，對(duì)國(guó)家衛(wèi)生及社會(huì)保障等部門在是否建立全(醫(yī)保)人群社區(qū)首診制的決策方面具有重要參考價(jià)值。近十年來(lái)，有關(guān)社區(qū)首診制的試點(diǎn)探索越來(lái)越多，無(wú)論是政策制定者還是實(shí)施者均對(duì)該制度有較為全面的了解，但目前社區(qū)首診制的實(shí)施條件是否成熟尚無(wú)定論。全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在社區(qū)首診制的實(shí)施過(guò)程中擔(dān)任著十分重要的角色[1]，其對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)知及態(tài)度、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評(píng)價(jià)影響著決策者的判斷。因此，本研究從全科醫(yī)生角度出發(fā)，了解全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可度及其影響因素，對(duì)社區(qū)首診制的實(shí)施可行性進(jìn)行分析，以期為相關(guān)政策的制定和實(shí)施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年8月—2015年3月參加“湖北省全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)班”的全科醫(yī)生916例，以問(wèn)卷有效回收的907例為研究對(duì)象。由于參與培訓(xùn)的醫(yī)生來(lái)自湖北省各地市，且名額均勻分布，故本研究選取樣本具有較好的代表性。本研究通過(guò)了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，納入醫(yī)生均知情同意。

1.2 研究方法 采用本課題組自行設(shè)計(jì)的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)納入全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容為：(1)全科醫(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學(xué)歷、從事衛(wèi)生工作年限、任職方式、職稱、平均月收入等；(2)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力的評(píng)價(jià)，包括是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平能夠滿足居民常見(jiàn)病診治、是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民常見(jiàn)病診治、是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品配備能夠滿足居民常見(jiàn)病診治、是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)；(3)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)聯(lián)系情況，包括所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有定點(diǎn)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)坐診、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流或業(yè)務(wù)指導(dǎo)、是否向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過(guò)患者、是否收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者；(4)對(duì)社區(qū)首診制的評(píng)價(jià)，包括是否認(rèn)為社區(qū)首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題、是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用、是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病源和醫(yī)生收入、是否贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、是否贊同實(shí)施社區(qū)首診制(以回答“非常贊同”“比較贊同”為認(rèn)可，否則為不認(rèn)可)、實(shí)施社區(qū)首診制的作用與困難(多項(xiàng)選擇)。問(wèn)卷采取匿名方式填寫，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放，由調(diào)查對(duì)象自行填寫，并當(dāng)場(chǎng)收回。空缺項(xiàng)或明顯錯(cuò)誤項(xiàng)，參照《臨床研究中缺失值的類型和處理方法研究》[2]處理。共發(fā)放問(wèn)卷916份，回收有效問(wèn)卷907份，問(wèn)卷有效回收率為99.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。問(wèn)卷內(nèi)容采用描述性統(tǒng)計(jì)分析；全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制認(rèn)可度的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 907例全科醫(yī)生中，男640例(70.6%)，女267例(29.4%)；年齡24～70歲，平均年齡為(39.6±6.5)歲；從事衛(wèi)生工作1～47年，平均工作年限為(17.6±7.4)年。其他基本情況見(jiàn)表1。

表1 907例全科醫(yī)生的基本情況

2.2 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力的評(píng)價(jià) 906例全科醫(yī)生(1例缺失)中，571例(63.0%)認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平能夠滿足居民常見(jiàn)病診治，382例(42.2%)認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民常見(jiàn)病診治，408例(45.0%)認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品配備能夠滿足居民常見(jiàn)病診治，622例(68.7%)認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)。

2.3 所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)聯(lián)系情況 717例(79.1%)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有定點(diǎn)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，189例(20.9%)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)定點(diǎn)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1例缺失。147例(16.3%)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)常有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)坐診，202例(22.3%)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)常有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流或業(yè)務(wù)指導(dǎo)，868例(96.5%)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過(guò)患者，135例(14.9%)經(jīng)常收治下轉(zhuǎn)患者(見(jiàn)表2)。

表2 全科醫(yī)生所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)聯(lián)系情況〔n(%)〕

Table 2 Business connection between community health service institutions in which the GPs work and the superior hospitals

條目例數(shù)經(jīng)常偶爾從未所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)坐診900147(163)360(400)393(437)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流或業(yè)務(wù)指導(dǎo)907202(223)517(570)188(207)是否向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過(guò)患者899492(547)376(418)31(35)是否收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者907135(149)578(637)194(214)

2.4 對(duì)社區(qū)首診制的評(píng)價(jià) 906例全科醫(yī)生(1例缺失)中，489例(54.0%)全科醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，532例(58.7%)認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用，755例(83.3%)認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病源和醫(yī)生收入，848例(93.6%)贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，849例(93.7%)認(rèn)可實(shí)施社區(qū)首診制。

對(duì)于實(shí)施社區(qū)首診制的作用，贊同率排在前3位的分別為：減少患者就診費(fèi)用(86.6%，785/906)、減輕上級(jí)醫(yī)院壓力(81.3%，737/906)、優(yōu)化衛(wèi)生資源利用(75.1%，680/906)；對(duì)于實(shí)施社區(qū)首診制的困難，贊同率排在前3位的分別為：全科醫(yī)生數(shù)量不足(77.9%，706/906)、醫(yī)療設(shè)備差(74.6%，676/906)、居民信任度不高(67.5%，612/906)。

2.5 全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制認(rèn)可度的影響因素分析 以是否認(rèn)可實(shí)施社區(qū)首診制為因變量，以全科醫(yī)生的基本情況、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力的評(píng)價(jià)、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)聯(lián)系情況、是否認(rèn)為社區(qū)首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題、是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用、是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病源和醫(yī)生收入、是否贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。變量賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)、是否收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者、是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用、是否贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制認(rèn)可度的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表3 全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制認(rèn)可度影響因素分析的變量賦值情況

Table 3 Variables assignments of influencing factors of general practitioners′ acceptance on gatekeeper system

變量賦值是否認(rèn)可實(shí)施社區(qū)首診制是=1，否=2性別男=1，女=2年齡實(shí)際值婚姻狀況已婚=1，未婚及其他=2最高學(xué)歷中專及以下=1，大專=2，本科及以上=3從事衛(wèi)生工作年限實(shí)際值任職方式在編=1，合同制=2，人事代理=3職稱初級(jí)及以下=1，中級(jí)=2，副高級(jí)及以上=3平均月收入1000～2000元=1，2001～3000元=2，3001～4000元=3，4001～5000元=4，5001～10000元=5是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平能夠滿足居民常見(jiàn)病診治是=1，否=2是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民常見(jiàn)病診治是=1，否=2是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品配備能夠滿足居民常見(jiàn)病診治是=1，否=2是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)是=1，否=2所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有定點(diǎn)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有=1，無(wú)=2所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)坐診經(jīng)常=1，偶爾=2，從未=3所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流或業(yè)務(wù)指導(dǎo)經(jīng)常=1，偶爾=2，從未=3是否向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過(guò)患者經(jīng)常=1，偶爾=2，從未=3是否收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者經(jīng)常=1，偶爾=2，從未=3是否認(rèn)為社區(qū)首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題是=1，否=2是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用是=1，否=2是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病源和醫(yī)生收入是=1，否=2是否贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是=1，否=2

3 討論

3.1 全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可度較高，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)起“健康守門人”職責(zé)有較大信心 全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主力軍，其對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的評(píng)價(jià)是決策者在制定相關(guān)政策時(shí)考慮的重要因素。本研究結(jié)果顯示，93.7%的全科醫(yī)生贊同實(shí)施社區(qū)首診制，大部分全科醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施在減少患者就診費(fèi)用、減輕上級(jí)醫(yī)院壓力、優(yōu)化衛(wèi)生資源利用等方面具有較好作用，

表4 全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制認(rèn)可度影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of general practitioners′ acceptance on gatekeeper system

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別 男-03940437081203680674(0286，1589)年齡00190051013407141019(0922，1125)婚姻狀況 已婚01520730004308351164(0278，4871)最高學(xué)歷 中專及以下05480693062504291730(0444，6731) 大專04700441113602871600(0674，3798)從事衛(wèi)生工作年限-07710406361500570462(0209，1024)任職方式 在編-01690860003908440845(0157，4557) 合同制01620933003008631175(0189，7324)職稱 初級(jí)及以下-14580815320100740233(0047，1150) 中級(jí)-09060660188401700404(0111，1474)平均月收入(元) 1000～200005321271017506751702(0141，20546) 2001～300000391237000109751039(0092，11751) 3001～400002631289004208381301(0104，16269) 4001～500002451457002808661278(0073，22220)是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療水平能夠滿足居民常見(jiàn)病診治 是-07390458260501070477(0194，1172)是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民常見(jiàn)病診治 是-03820524053104660683(0244，1906)是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品配備能夠滿足居民常見(jiàn)病診治 是02290440027006031257(0530，2980)是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé) 是-13130454835400040269(0110，0655)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有定點(diǎn)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 有02580442034005601，294(0544，3078)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)坐診 經(jīng)常-04550747037105420634(0147，2741) 偶爾-03330455053504650717(0294，1749)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流或業(yè)務(wù)指導(dǎo) 經(jīng)常10240746188601702784(0646，12005) 偶爾02110494018306691235(0469，3250)是否向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過(guò)患者 經(jīng)常-03241053009407590724(0092，5703) 偶爾00351044000109731036(0134，8016)是否收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者 經(jīng)常14230696418200414151(1061，16242) 偶爾08230510260201072278(0838，6196)是否認(rèn)為社區(qū)首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題 是-06910478208701490501(0196，1280)是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施能夠在引導(dǎo)居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)方面起積極作用 是-1520043612135<00010219(0093，0514)是否認(rèn)為社區(qū)首診制的實(shí)施會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病源和醫(yī)生收入 是-04050384110802930667(0314，1417)是否贊同患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 是-11280497515000230324(0122，0858)

這與社區(qū)首診制的初衷一致[3]。68.7%的全科醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)，63.0%的全科醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療水平能夠滿足居民常見(jiàn)病診治，表明全科醫(yī)生對(duì)其自身醫(yī)療服務(wù)能力信心較高。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系不緊密 本研究發(fā)現(xiàn)，僅約20.0%的全科醫(yī)生表示經(jīng)常有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)坐診或進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的起步較晚，發(fā)展尚不健全，而大醫(yī)院無(wú)論是在醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平軟實(shí)力，還是在配套硬件設(shè)施上都較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有明顯優(yōu)勢(shì)。為使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠切實(shí)承擔(dān)起“健康守門人”職責(zé)，建立與上級(jí)醫(yī)院的交流合作機(jī)制是見(jiàn)效快且可行性高的辦法[4]。54.7%的全科醫(yī)生經(jīng)常向上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，而經(jīng)常收治下轉(zhuǎn)患者的全科醫(yī)生只占14.9%，表明雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”問(wèn)題依舊突出。有研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作越緊密，患者下轉(zhuǎn)率越高[5]。因此，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作密切度可以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制“雙向”意義的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而促進(jìn)社區(qū)首診制的實(shí)現(xiàn)。

3.3 收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者和同意患者下轉(zhuǎn)的全科醫(yī)生更認(rèn)可社區(qū)首診制 多因素分析結(jié)果顯示，收治過(guò)下轉(zhuǎn)患者和同意患者下轉(zhuǎn)的全科醫(yī)生更傾向于贊同實(shí)施社區(qū)首診制，社區(qū)首診制的順利實(shí)施需要行之有效的雙向轉(zhuǎn)診制的依托[6]，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診尤其是提高“轉(zhuǎn)下”比例，對(duì)社區(qū)首診制的順利實(shí)施具有重要意義。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)也是全科醫(yī)生贊同實(shí)施社區(qū)首診制的促進(jìn)因素。提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力影響著社區(qū)首診制的順利實(shí)施。

4 建議

4.1 不斷提高全科醫(yī)生服務(wù)意識(shí)和能力，促進(jìn)社區(qū)首診制的實(shí)施 作為社區(qū)首診制的核心載體，全科醫(yī)生的工作能力是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的集中體現(xiàn)，增強(qiáng)全科醫(yī)生的服務(wù)理念和服務(wù)意識(shí)，有利于吸引更多的居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。在實(shí)施社區(qū)首診制的過(guò)程中，要充分發(fā)揮全科醫(yī)生的診療及公共衛(wèi)生服務(wù)職能，為社區(qū)居民提供經(jīng)常性的服務(wù)，如健康教育、咨詢熱線、專家門診預(yù)約等，與社區(qū)居民建立穩(wěn)定的信任關(guān)系[7]。其次應(yīng)加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，根據(jù)實(shí)際情況有針對(duì)性地開(kāi)展全科醫(yī)生的在崗培訓(xùn)，加強(qiáng)“5+3”全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)力度[8]。同時(shí)可通過(guò)政策引導(dǎo)和激勵(lì)，吸引更多的人才留在社區(qū)，從而建立起一支人員充足、質(zhì)量合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍，為社區(qū)首診制的實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，促進(jìn)社區(qū)首診制的不斷推進(jìn) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的定位不同，醫(yī)療資源、服務(wù)能力也存在較大差別，醫(yī)療信息的不對(duì)稱，使得患者趨向于到大醫(yī)院就診。加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，同時(shí)，優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)生的向下流動(dòng)也可以帶動(dòng)患者從大醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分流。此外，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間的信息共享有助于?？漆t(yī)生對(duì)上轉(zhuǎn)患者的了解，從而提高診療決策的科學(xué)性和可行性[9]；也有利于對(duì)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)診療能力的了解，從而把握最佳下轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，讓患者享受優(yōu)質(zhì)的連續(xù)性服務(wù)[5，10-11]。

綜上所述，全科醫(yī)生作為居民社區(qū)首診的最重要承擔(dān)者，其對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可度決定著社區(qū)首診制是否能夠順利實(shí)施。全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的認(rèn)可，反映了其對(duì)自身能夠承擔(dān)“健康守門人”的信心。本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可度較高，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力較為認(rèn)可，這表明從全科醫(yī)生角度而言，當(dāng)前我國(guó)實(shí)施社區(qū)首診制具有一定可行性。

作者貢獻(xiàn)：胡賽進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，并撰寫論文；李文禎進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理、論文修訂，并對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；陳雅雯、李靜、楊婷婷、宋興月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；盧祖洵進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Recognition of General Practitioners on Gatekeeper System and Influencing Factors

HUSai,LIWen-zhen,CHENYa-wen,LIJing,YANGTing-ting,SONGXing-yue,LUZu-xun*

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

*Correspondingauthor:LUZu-xun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com

Objective To investigate the recognition of general practitioners(GPs) on the gatekeeper system and its influencing factors.Methods Nine hundred and sixteen GPs attending "The training classes for general practitioners service team in Hubei province" from August 2014 to March 2015 were selected.TheQuestionnairesforDoctorsintheCommunityHealthServiceInstitutionsdesigned by the research group were adopted to investigate the enrolled subjects.The main contents contained the fundamental state of the GPs,their assessment of the ability of community health service institutions(CHIs),business connection between their institutions and the superior hospitals,and their assessment of the gatekeeper system.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of the recognition of GPs on the gatekeeper system.Results A total of 907 valid questionnaires were collected with an effective response rate of 99.0%.Of the research results,906 GPs responded to the "evaluation of the gatekeeper system" section,489(54.0%) believed that the gatekeeper system can ease the problem of "difficulties and high cost in seeking medical care",532(58.7%) argued that its implementation can play a positive role in leading the community residents to CHIs to seek medical care,755(83.3%) GPs deemed that the implementation of the system would affect the source of patients and the income of doctors,848(93.6%) agreed with the idea that patients transferring to CHIs when they were in a stable condition,and 849(93.7%) approved of the implementation of the gatekeeper system.The multiple Logistic regression analysis showed that whether GPs believed that the CHIs can undertake the responsibility of "health gatekeeper",whether they have received and treated those patients who transferred from superior hospitals to CHIs,whether they believed that implementation of the gatekeeper system can play a positive role in guiding residents to seek medical care in CHIs,and whether they approved patients transferred to CHIs from the superior hospitals when they were in a stable condition significantly influenced GPs′ recognition of gatekeeper system(P<0.05).Conclusion The recognition of the gatekeeper system in community is rather high among GPs.Whether GPs believe that the CHIs can undertake the responsibility of "health gatekeeper",whether GPs receive and treat those patients who transferred from superior hospitals to CHIs,whether GPs believe that implementation of the gatekeeper system can play a positive role in leading residents to seek medical care in CHIs,and whether they approve patients transferred to CHIs from the superior hospitals when they were in a stable condition are its influencing factors.It is suggested to continuously improve the service awareness and ability of GPs,enhance cooperation between CHIs and superior hospitals,so as to promote further implementation of the gatekeeper system.

Gatekeeper system;General practitioners;Recognition;Root cause analysis

湖北省分級(jí)醫(yī)療制度研究(WJ2015GA001)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.007

2016-07-22；

2016-11-22)

430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：盧祖洵，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：zuxunlu@yahoo.com