張景麗，吳會(huì)芳，趙 倩，王玉芳，張中平*

·論著·

嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素研究

張景麗1，吳會(huì)芳1，趙 倩2，王玉芳3，張中平1*

目的 探討嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。方法 選取2015年河北省兒童醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、唐山市婦幼保健院收治的由支氣管肺炎引起的反復(fù)喘息嬰幼兒453例，其中API陽(yáng)性患兒152例(API陽(yáng)性組)，API陰性患兒301例(API陰性組)；選取同期、同年齡在以上3個(gè)醫(yī)院住院的支氣管肺炎患兒318例作為對(duì)照組。采用回顧性分析法，通過查閱病歷收集患兒的臨床資料，包括性別、早產(chǎn)、超重/肥胖、生活環(huán)境及母孕期吸煙、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥情況。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 3組年齡、性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而早產(chǎn)、超重/肥胖、生活環(huán)境及母孕期吸煙、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，早產(chǎn)、超重/肥胖、生活在城市及母孕期吸煙、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 患兒早產(chǎn)、超重或肥胖、生活在城市及母親孕期吸煙、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥，是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。

嬰兒；反復(fù)喘息；危險(xiǎn)因素

張景麗，吳會(huì)芳，趙倩，等.嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：76-79.[www.chinagp.net]

ZHANG J L,WU H F,ZHAO Q,et al.Risk factors for infants and toddlers with recurrent wheezing[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：76-79.

喘息是嬰幼兒期最常見的呼吸道癥狀之一，喘息性疾病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，其中50%～70%可以反復(fù)發(fā)作[1]。哮喘是一種慢性氣道炎性疾病，這種慢性炎性反應(yīng)持續(xù)存在，當(dāng)接觸誘因時(shí)即會(huì)反復(fù)出現(xiàn)喘息，需長(zhǎng)期藥物控制，占用了大量的醫(yī)療資源。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(API)陽(yáng)性患兒發(fā)展為哮喘的可能性更大，得到了醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注，而API陰性患兒在喘息性疾病中也占有很大比例，幼齡兒童喘息的疾病負(fù)擔(dān)較高，臨床上有更多的睡眠障礙和活動(dòng)受限，以及更頻繁的門急診就診率和住院率，需要對(duì)這部分患兒進(jìn)行危險(xiǎn)因素研究，從而預(yù)防嬰幼兒反復(fù)喘息的發(fā)生。本研究通過分析API陽(yáng)性及陰性反復(fù)喘息患兒的臨床資料，探討嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防喘息發(fā)作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年河北省兒童醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、唐山市婦幼保健院收治的由支氣管肺炎引起的反復(fù)喘息嬰幼兒453例，其中API陽(yáng)性患兒152例(API陽(yáng)性組)，API陰性患兒301例(API陰性組)；選取同期、同年齡在以上3個(gè)醫(yī)院住院的支氣管肺炎患兒318例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡28 d～3歲；(2)API陽(yáng)性、陰性均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中API陽(yáng)性及陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]706-722，且1年內(nèi)喘息4次及以上；(3)符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]1253-1262。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性喉、氣管、支氣管異常：先天性喉喘鳴、先天性肺氣腫等；(2)先天性心血管異常、異物吸入、心源性哮喘；(3)縱隔氣道周圍腫物壓迫、胃食管反流、喉返神經(jīng)麻痹；(4)肺部變態(tài)反應(yīng)性疾?。哼^敏性肺炎、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、過敏性肉芽腫等；(5)支氣管肺發(fā)育不良、慢性肺部疾病、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化、間質(zhì)性肺疾病等其他可能引起喘息及增加呼吸道發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用回顧性分析法，通過查閱病歷收集患兒的臨床資料，包括性別、早產(chǎn)(<37周)、超重/肥胖(以實(shí)際體質(zhì)量超過參照人群標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的10%為超重，超過20%為肥胖[2]51)、生活環(huán)境及母孕期吸煙(包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙)、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥(藥物使用≥3 d)情況。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 對(duì)照組平均年齡(1.20±0.60)歲，API陽(yáng)性組平均年齡(1.22±0.52)歲，API陰性組平均年齡(1.18±0.54)歲。3組年齡間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.270，P=0.764)。3組性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而早產(chǎn)、超重/肥胖、生活環(huán)境及母孕期吸煙、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中API陰性組與對(duì)照組超重/肥胖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.905，P<0.017)；API陽(yáng)性組與對(duì)照組、API陰性組生活環(huán)境比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為38.796、28.559，P<0.017)；API陽(yáng)性組母孕期吸煙、應(yīng)用非甾體抗炎藥與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.769、7.267，P<0.017)；API陽(yáng)性及陰性組母孕期應(yīng)用抗生素與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.461、12.582，P<0.017，見表1)。

表1 3組一般資料比較〔n(%)〕

注：API=哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)

2.2 嬰幼兒反復(fù)喘息危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 以是否反復(fù)喘息為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(變量賦值情況見表2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，早產(chǎn)、超重/肥胖、生活在城市及母孕期吸煙、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量及賦值情況

表3 嬰幼兒反復(fù)喘息危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors for recurrent wheezing in infants and toddlers

自變量bSEWaldχ2值P值OR95%CI常量027000801140300011310-早產(chǎn)15240655541300204589(1271，16564)超重/肥胖0962026313402<00012617(1564，4381)生活在城市1238021134431<00013447(2280，5212)母孕期吸煙05550220636800121742(1132，2682)母孕期應(yīng)用抗生素07890279795800052195(1271，3789)母孕期應(yīng)用非甾體抗炎藥03410171400000451406(1007，1965)

注：-代表無(wú)此數(shù)據(jù)

3 討論

嬰幼兒喘息是一種異質(zhì)性疾病，可分為3種表型：早期一過性喘息、早期起病的持續(xù)性喘息(3歲前起病)、遲發(fā)性喘息/哮喘[3]。嬰幼兒早期一過性喘息主要與先天性支氣管肺發(fā)育不良、肺功能低下等因素有關(guān)，多在3歲后消失；早期起病的持續(xù)性喘息主要與病毒感染有關(guān)，此部分患兒喘息反復(fù)發(fā)作，影響患兒身心健康，并對(duì)社會(huì)及家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，因此，找出嬰幼兒反復(fù)喘息的相關(guān)危險(xiǎn)因素，幫助臨床制定有效的干預(yù)措施，預(yù)防喘息發(fā)作尤為重要。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)、超重/肥胖、生活在城市及母孕期吸煙、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，胎兒期環(huán)境在兒童喘息性疾病中起了關(guān)鍵性作用[5]，包括胎兒期煙霧、抗生素、非甾體抗炎藥等的暴露。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為母親在妊娠期間吸煙會(huì)增加?jì)胗變捍⒌娘L(fēng)險(xiǎn)[6]，本研究結(jié)果與之相符，吸煙可以導(dǎo)致嬰幼兒的反復(fù)喘息。研究表明，其機(jī)制為胎兒期間暴露于香煙，可能危害胎盤發(fā)育，在胎盤發(fā)育過程中改變細(xì)胞滋養(yǎng)層增殖與分化的平衡，隨之改變數(shù)個(gè)細(xì)胞因子表達(dá)，從而使新生兒免疫反應(yīng)朝向變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)展[7]。

胎兒期抗生素的暴露在兒童喘息性疾病中的作用是有爭(zhēng)議的。LAPIN等[8]研究表明胎兒期母親應(yīng)用抗生素是兒童期哮喘的高危因素，但并未增加喘息的發(fā)病率。POPOVIC等[9]認(rèn)為胎兒期抗生素暴露在很大程度上可以作為嬰幼兒喘息的混雜因素，特別是在妊娠期間存在呼吸道感染的情況，且晚期妊娠抗生素的暴露是嬰幼兒喘息的高危因素。本研究證實(shí)，胎兒期抗生素暴露不僅是API陽(yáng)性嬰幼兒反復(fù)喘息的風(fēng)險(xiǎn)，也同樣增加了API陰性嬰幼兒反復(fù)喘息的發(fā)病率，是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。母親微生物環(huán)境對(duì)胎兒免疫系統(tǒng)的成熟發(fā)展有較大的影響[10-11]。且最近的研究表明，妊娠期間，母親的微生物就開始轉(zhuǎn)移到胎兒[11-12]，并推測(cè)，從母親繼承來(lái)的微生物環(huán)境參與了后代基因型的塑造，并且微生物的垂直傳播增加了后代與微生物的最佳共生機(jī)會(huì)。孕婦應(yīng)用抗生素改變了自身微生態(tài)環(huán)境，進(jìn)而影響嬰兒免疫系統(tǒng)的成熟，使Thl/Th2細(xì)胞明顯偏移，增加了哮喘的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

非甾體抗炎藥是孕婦最常用的藥物之一。在19世紀(jì)80年代后期，一些學(xué)者認(rèn)為，非甾體抗炎藥使用的增加可能增加了喘息的流行[13]。本研究證實(shí)，母孕期應(yīng)用非甾體抗炎藥增加了嬰幼兒喘息的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與以上研究結(jié)果一致。但MIGLIORE等[14]控制了喘息/哮喘的一些危險(xiǎn)因素，包括母親的受教育水平、吸煙、妊娠期間的傳染病和疾病等情況后，認(rèn)為母親孕期及兒童期應(yīng)用非甾體抗炎藥并未增加喘息和哮喘發(fā)病率，非甾體抗炎藥的應(yīng)用可能是喘息和哮喘的一個(gè)混雜危險(xiǎn)因素。母孕期應(yīng)用非甾體抗炎藥是否會(huì)增加喘息及哮喘的發(fā)病率，其機(jī)制如何，需要進(jìn)一步研究。

一項(xiàng)多中心前瞻性縱向研究認(rèn)為早產(chǎn)是嬰兒喘息的危險(xiǎn)因素[15]；此外，一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，有早產(chǎn)史的嬰幼兒，呼吸系統(tǒng)的易感性高于足月產(chǎn)的嬰幼兒，研究認(rèn)為早產(chǎn)的嬰幼兒有較高的下呼吸道感染率，包括反復(fù)喘息、肺功能的損害、多次住院、增加住院時(shí)間[16]。本研究結(jié)果亦顯示，早產(chǎn)可增加?jì)胗變悍磸?fù)喘息的發(fā)病率，是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。

國(guó)外研究報(bào)道男孩比女孩更容易出現(xiàn)喘息性疾病[17]，相比女孩,男孩氣道較窄，對(duì)氣源性過敏原有更高的敏感性，在生命早期有更高的IgE水平。然而,盡管男孩喘息的患病率較高，但隨著年齡的增長(zhǎng)或到青春期時(shí)喘息的發(fā)病率逐漸降低[18]。本研究結(jié)果顯示，男孩并不是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。

近年來(lái)，全球兒童及成人哮喘發(fā)病率急劇增加，與哮喘的變化趨勢(shì)一致，超重和肥胖亦呈增高趨勢(shì)。研究表明超重及肥胖均能增加兒童哮喘的發(fā)病率[19]。本研究結(jié)果顯示，超重/肥胖是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素，同時(shí)超重/肥胖增加API陰性嬰幼兒喘息發(fā)病率的可能性更大。肥胖增加喘息的可能機(jī)制是肥胖增高了系統(tǒng)性炎癥，從而導(dǎo)致氣道炎癥和喘息的發(fā)生。有證據(jù)表明，肥胖導(dǎo)致哮喘控制不佳、急性加重、對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳[20]。

“衛(wèi)生假說”指出，過敏性疾病發(fā)病率增加的可能原因是目前家庭成員數(shù)目逐漸減少及衛(wèi)生狀況的改善，使家人之間相互感染的幾率降低，幼年時(shí)感染率大幅降低，使其免疫系統(tǒng)中Th2細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致IgE產(chǎn)生增多，易于發(fā)生過敏反應(yīng)[21]，從而使兒童喘息及哮喘的發(fā)病率明顯增加。本研究結(jié)果顯示，城市生活環(huán)境增加了API陽(yáng)性患兒喘息的發(fā)病率，是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，患兒早產(chǎn)、超重或肥胖、生活在城市及母親孕期吸煙、應(yīng)用抗生素及非甾體抗炎藥是嬰幼兒反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)該盡量減少早產(chǎn)，減少母親孕期煙霧的暴露，減少母親孕期生病及抗生素和非甾體抗炎藥的應(yīng)用，控制兒童的體質(zhì)量及進(jìn)行適量必要的農(nóng)村生活，從而降低喘息的發(fā)病率。

作者貢獻(xiàn)：張景麗、張中平進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張景麗進(jìn)行論文修訂；吳會(huì)芳、趙倩、王玉芳進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估及資料收集、統(tǒng)計(jì)分析；張中平進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Risk Factors for Infants and Toddlers with Recurrent Wheezing

ZHANGJing-li1,WUHui-fang1,ZHAOQian2,WANGYu-fang3,ZHANGZhong-ping1*

1.ThirdDepartmentofRespiratory,Children′sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China2.DepartmentofPediatrics,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050030,China3.DepartmentofPediatricRespiratory,TangshanMaternalandChildHealthCareHospital,Tangshan063000,China

*Correspondingauthor:ZHANGZhong-ping,Chiefphysician；E-mail：lingbohebei@sina.com

Objective To investigate the risk factors for recurrent wheezing in infants and toddlers.Methods Four hundred and fifty-three infants and toddlers with recurrent wheezing due to bronchopneumonia admitted to Children′s Hospital of Hebei Province,the First Hospital of Hebei Medical University and Tangshan Maternal and Child Health Care Hospital,in 2015 were selected,and divided into positive API group(n=152),and negative API group(n=301).And other age-matched 318 infants and toddlers with bronchopneumonia hospitalized in the 3 hospitals during the same period were selected as the control group.The clinical data of the children,including sex,premature birth,overweight/obesity,living environment,maternal smoking,maternal prescribing antibiotics and non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy were collected by checking the medical records and analyzed retrospectively.The risk factors for recurrent wheezing were analyzed by multivariate Logistic regression.Results There was no significant difference in age and sex between the 3 groups(P>0.05).The differences in the ratio of premature birth,overweight/obesity,living environment,maternal smoking,maternal prescribing antibiotics and non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy demonstrated statistical significance(P<0.05).Results of multivariate Logistic regression analysis showed that the risk factors for recurrent wheezing in infants and toddlers were premature birth,overweight/obesity,living in the city,maternal smoking,using antibiotics and non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy(P<0.05).Conclusion Premature birth,overweight or obesity,living in the city and maternal smoking,use of antibiotics and non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy,are risk factors for recurrent wheezing in infants and toddlers.

Infant;Recurrent wheezing;Risk factors

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20160429)

R 543.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.016

2016-08-25；

2016-11-29)

1.050031河北省石家莊市，河北省兒童醫(yī)院呼吸三科

2.050030河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科

3.063000河北省唐山市婦幼保健院小兒呼吸科

*通信作者：張中平，主任醫(yī)師；E-mail：lingbohebei@sina.com