張 平，龔 輝，周丹丹

西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科(西安 710061)

△通訊作者

瑞芬太尼靶控輸注用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)及維持對產(chǎn)婦及新生兒的影響

張 平，龔 輝，周丹丹△

西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科(西安 710061)

目的： 探討瑞芬太尼靶控輸注用于全身麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)對產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法：選取全身麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者60例，ASAI～I(xiàn)I級，隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組(A組)采用瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)及維持，對照組(B組)采用瑞芬太尼靜脈注射誘導(dǎo)，恒速輸注給藥維持。比較兩組患者患者麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管即刻(T2)、切皮時(shí)(T3)、胎兒娩出后(T4)幾個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率血壓值，兩組患者誘導(dǎo)開始至手術(shù)結(jié)束患者心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生情況以及新生兒出生后Apgar評分、臍動(dòng)脈血pH值。結(jié)果： 在T1和T2時(shí)點(diǎn)B組患者平均動(dòng)脈壓高于A組(P<0.05)；在觀察時(shí)期內(nèi)，B組患者高血壓發(fā)生率高于A組患者(P<0.05)。在T2、T3及T4時(shí)點(diǎn)，B組患者心率快于A組(P<0.05)；觀察期內(nèi)B組患者心動(dòng)過速發(fā)生率高于A組(P<0.05)。兩組患者新生兒娩出后1 min、3 min及5 min Apgar評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，新生兒臍動(dòng)脈血pH值兩組差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:與傳統(tǒng)的恒速輸注的給藥方式相比，瑞芬太尼靶控輸注用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)和維持，患者循環(huán)系統(tǒng)更為穩(wěn)定,而且對新生兒無不良影響，是一種安全有效的剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)及維持方式。

目前文獻(xiàn)報(bào)道稱中國的剖宮產(chǎn)率為36%～58%[1-2]。伴隨著高危妊娠產(chǎn)婦的逐年增加，越來越多的剖宮產(chǎn)手術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行，因全身麻醉本身的風(fēng)險(xiǎn)及不適當(dāng)?shù)乃幬锸褂?，?dǎo)致母兒不良反應(yīng)增加。阿片類藥物是全身麻醉誘導(dǎo)和維持中主要的鎮(zhèn)痛藥物，但其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用存在一定的爭議，因?yàn)榭紤]阿片類藥物通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能導(dǎo)致新生兒呼吸抑制，多建議在胎兒娩出后使用。瑞芬太尼作為一種新興的阿片類藥物，具有起效快、清除快等特點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，目前的臨床研究已證實(shí)瑞芬太尼持續(xù)輸注用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)及維持的安全可行性。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，靶控輸注的給藥方式越來越多的應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)的恒速輸注的給藥方式相比，靶控輸注更具可控性和操作簡便性，目前在臨床中已得到廣泛的認(rèn)可[3]。本研究擬通過隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)，觀察瑞芬太尼靶控輸注用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)與持續(xù)輸注對產(chǎn)婦及新生兒的影響。

資料和方法

1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月我院因椎管內(nèi)麻醉禁忌證而全身麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAI～I(xiàn)I級，年齡20～35歲，體重指數(shù)BMI≤35；②單胎，足月妊娠，胎兒無已知的發(fā)育異常；③產(chǎn)婦無糖尿病、高血壓等妊娠合并癥；④產(chǎn)婦有毒麻藥過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 超體重產(chǎn)婦，體重指數(shù)BMI>35；②早產(chǎn)，多胎妊娠或胎兒異常；③產(chǎn)婦有精神異常病史；④拒絕加入研究。本研究通過我院倫理委員會審批，所有受試者均告知相關(guān)的受益及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。研究對象按入院先后編號，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(A組)和對照組(B組)接受不同的干預(yù)措施。

2 麻醉方法 產(chǎn)婦常規(guī)術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，入室后平臥，手術(shù)床左側(cè)傾斜15o，監(jiān)測 ECG、SpO2、腦電雙頻指數(shù)(Bis)及無創(chuàng)血壓。開放上肢靜脈通路，給予乳酸林格氏液10 ml/kg靜脈輸注，等待術(shù)者消毒鋪巾后開始麻醉誘導(dǎo)。A組給予異丙酚2 mg/kg緩慢靜注復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)，預(yù)先在輸注泵設(shè)定瑞芬太尼的誘導(dǎo)血漿靶濃度為5.0 ng/ml，患者意識消失后按0.5 mg/kg劑量靜脈推注羅庫溴銨，待瑞芬太尼效應(yīng)室濃度達(dá)目標(biāo)血藥濃度且Bis值低于60后完成氣管插管，插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，設(shè)定潮氣量(VT)8 ml/kg，呼吸頻率(RR) 12 次/min，吸呼比1∶2，保持PETCO2在30～40 mmHg。在誘導(dǎo)至胎兒娩出過程中，發(fā)生低血壓(血壓低于90/60 mmHg)時(shí)給予麻黃堿10 mg靜注，發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率低于55次/min)時(shí)給予阿托品0.5 mg靜注。胎兒娩出后給予咪達(dá)唑侖2 mg，術(shù)中采用七氟醚吸入，間斷靜注羅庫溴銨和瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，監(jiān)測呼氣末麻醉氣體濃度，將患者Bis值維持于40～60之間，呼吸末麻醉氣體濃度維持于1.2 MAC，根據(jù)患者循環(huán)情況及手術(shù)刺激大小調(diào)整瑞芬太尼靶濃度于3～6 ng/ml之間，手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟醚和瑞芬太尼靶控輸注，給予鹽酸曲馬多100 mg進(jìn)行疼痛轉(zhuǎn)化。手術(shù)結(jié)束后患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量及呼吸頻率恢復(fù)正常，呼吸末麻醉氣體濃度低于0.5 MAC，Bis值大于80時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。對照組患者給予瑞芬太尼1 μg/kg復(fù)合異丙酚2 mg/kg緩慢靜注誘導(dǎo)，之后瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)持續(xù)輸注，患者意識消失后按0.5 mg/kg劑量靜脈推注羅庫溴銨，Bis值低于60后完成氣管插管，胎兒娩出后的麻醉處理和A組相同。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管即刻(T2)、切皮時(shí)(T3)、胎兒娩出后(T4)幾個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率血壓值，誘導(dǎo)開始到胎兒娩出時(shí)間。記錄兩組患者誘導(dǎo)開始至手術(shù)結(jié)束患者心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生情況?；颊咝难芟到y(tǒng)不良反應(yīng)包括高血壓(血壓>140/90 mmHg)、低血壓(血壓<90/60 mmHg)、心動(dòng)過速(心率>90次/min)及心動(dòng)過緩(心率<60次/min)。胎兒娩出后記錄新生兒出生后Apgar評分，臍動(dòng)脈血pH值。

結(jié) 果

本研究最終納入研究對象57例，試驗(yàn)組28例，對照組29例。兩組產(chǎn)婦在年齡、BMI、孕周，誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間等基本情況方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。兩組患者基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓(T0)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在誘導(dǎo)后(T1)和插管即刻(T2)A組平均動(dòng)脈壓低于B組(P<0.05)(圖1)，但兩組產(chǎn)婦在觀察時(shí)期內(nèi)低血壓發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。A組有2例患者發(fā)生低血壓，給予麻黃堿10 mg靜注處理后血壓即恢復(fù)正常，B組患者未發(fā)生低血壓反應(yīng)，但B組患者高血壓發(fā)生率高于A組患者(P<0.05)，見表2。均為刺激引起的一過性高血壓，加深麻醉后即自行恢復(fù)。兩組患者基礎(chǔ)心率(T0)和誘導(dǎo)后心率(T1)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在插管即刻(T2)、切皮時(shí)(T3)及胎兒娩出后(T4)B組患者心率波動(dòng)較為明顯，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。觀察期內(nèi)心動(dòng)過緩發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。A組有兩例患者，B組有1例患者發(fā)生心動(dòng)過緩，給予麻黃堿0.5 mg靜注后心率即恢復(fù)正常。觀察期內(nèi)B組患者心動(dòng)過速發(fā)生率高于A組(P<0.05)，見表2。兩組患者新生兒娩出后1 min、3 min及5 min Apgar評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。新生兒臍動(dòng)脈血pH值兩組差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

與A組比較，*P<0.05;0為基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓；1為誘導(dǎo)后平均動(dòng)脈壓；2為插管即刻平均動(dòng)脈壓；3為切皮時(shí)平均動(dòng)脈壓；4為胎兒娩出后平均動(dòng)脈壓

圖1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化(mmHg)

與A組相比 ,*P<0.05;0為基礎(chǔ)心率，1為誘導(dǎo)后心率，2為插管即刻心率，3為切皮時(shí)心率，4為胎兒娩出后心率

組別nApgar評分1min3min5min臍動(dòng)脈牌pH值A(chǔ)組288．3±0．99．1±1．09．5±1．07．3±0．1B組298．4±1．09．3±0．99．7±0．67．3±0．1P值 0．7140．3020．2270．690

討 論

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松是麻醉不可或缺的重要組成部分，三者缺少任何一個(gè)要素將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，例如鎮(zhèn)靜不足可能導(dǎo)致術(shù)中知曉，鎮(zhèn)痛不足可能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)不良應(yīng)激反應(yīng)，肌松不足可能影響手術(shù)操作等[4]。因此，麻醉醫(yī)生在麻醉過程中會使用各種藥物維持麻醉的平衡狀態(tài)。瑞芬太尼作為一種新興的阿片類藥物近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，大量研究證實(shí)，瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻及靜脈麻醉分娩鎮(zhèn)痛的安全性。李曉軍[5]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚剖宮產(chǎn)全麻對產(chǎn)婦及新生兒安全有效,且較氯胺酮全麻能更好的維持產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。何鞠穎等[6]對比了全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼和氯胺酮誘導(dǎo)對母嬰的影響發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼組在插管(切皮)后血壓、心率升高幅度顯著小于氯胺酮組，患者循環(huán)系統(tǒng)功能更為穩(wěn)定。周康華等[7]將瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注用于分娩鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)其不增加新生兒胎心率異常發(fā)生率，對產(chǎn)婦無明顯呼吸抑制。綜合既往的研究結(jié)論，瑞芬太尼是可以安全的應(yīng)用于產(chǎn)婦的阿片類藥物。瑞芬太尼因其化學(xué)結(jié)構(gòu)中有獨(dú)特的酯鍵，容易被血和組織中的非特異性酯酶代謝，具有起效快、清除快等特點(diǎn)，適于輸注給藥。靶控輸注則是以藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)模型自動(dòng)計(jì)算并控制輸注速率，從而達(dá)到所需的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜深度的麻醉技術(shù)，較常規(guī)泵注更具可控性和操作簡便性。本研究中我們將瑞芬太尼靶控輸注用于全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)的誘導(dǎo)及維持，與既往的恒速輸注的給藥方式相比，患者循環(huán)系統(tǒng)更為穩(wěn)定，在誘導(dǎo)致胎兒娩出這一時(shí)間內(nèi)，瑞芬太尼誘導(dǎo)組患者心率及血壓波動(dòng)較小，且術(shù)中高血壓及心動(dòng)過速循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低于恒速輸注組，說明瑞芬太尼靶控輸注組患者在麻醉及手術(shù)操作過程中鎮(zhèn)痛完善，麻醉深度易于維持。新生兒出生后Apgar評分及臍動(dòng)脈血pH值在瑞芬太尼靶控輸注組及恒速輸注組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步說明瑞芬太尼靶控輸注用于全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)，不僅使產(chǎn)婦的循環(huán)系統(tǒng)更為穩(wěn)定而且對新生兒無不良影響。

綜上所述，瑞芬太尼靶控輸注是一種安全有效的剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)及維持方式。

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(收稿：2016-03-02)

瑞芬太尼 剖宮產(chǎn)術(shù) 輸注，靜脈內(nèi) 麻醉藥，全身 新生兒

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.048