吳碧青，吳琛琛，李憶農(nóng)

播散性黃瘤誤診為肉芽腫性多血管炎1例

吳碧青，吳琛琛，李憶農(nóng)

播散性黃瘤；肉芽腫性多血管炎；尿崩癥；黏膜黃瘤

播散性黃瘤(xanthoma disseminatum，XD)，是一種臨床少見的非朗漢斯組織細(xì)胞增生性疾病，特征性表現(xiàn)有皮膚、黏膜黃瘤和尿崩癥三聯(lián)征。我院近年收治1例表現(xiàn)為鼻咽部腫物、鞍鼻畸形、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)損害、尿崩癥、睪丸鞘膜積液等多器官或系統(tǒng)損害的XD，因酷似肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)于我院首診時而誤診。

1病例報告

1.1 一般資料 患者，男，22歲，以“全身皮疹6年，咽部腫物伴多飲多尿4年”就診。患者6年前出現(xiàn)顏面部、軀干粟粒樣皮疹，未經(jīng)特殊診治。4年前因吸氣、吞咽困難發(fā)現(xiàn)咽部腫物，并出現(xiàn)口腔潰瘍、睪丸腫脹、右踝關(guān)節(jié)腫痛、口干、多飲，每日尿量達(dá)8～10 L，曾就診外院檢查，C-反應(yīng)蛋白(CRP)85.6 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)86 mm/h，免疫球蛋白G、A、M、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgG4、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體、抗核抗體譜、蛋白水解酶3-胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(PR3-cANCA)、髓過氧化物酶-核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(MPO-pANCA)均陰性，尿比密1.003，垂體MR無異常，禁水-加壓素試驗提示中樞性尿崩癥，去氨加壓素治療后多尿癥狀控制，停藥后尿量維持3～4 L/d。2015-01吸氣困難漸加重并嚴(yán)重影響日常生活，2015-03-14我科擬“肉芽腫性多血管炎”收住院。無家族史和遺傳病史。1.2 體格檢查 生命體征平穩(wěn)，體型消瘦，跛行步態(tài)，神志清楚，智力正常。前額、面頰部、腋下對稱分布粟粒至黃豆大小棕紅色及褐色丘疹。鼻梁塌陷(圖1)，咽腔縮小，咽喉部見多發(fā)黃色疣狀突出物，表面糜爛，觸之易出血，懸雍垂消失(圖2)。雙肺呼吸音粗糙，吸氣相延長。心、腹無異常。雙側(cè)陰囊腫大。右足腫脹伴外翻畸形。

1.3 實驗室及輔助檢查 血紅蛋白105 g/L；ESR 59.00 mm/h；CRP 48.10 mg/L；白蛋白 32.70 g/L；尿比密1.010；腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、性腺功能、血清蛋白電泳、免疫球蛋白G、A、M、補(bǔ)體C4、補(bǔ)體C3、心肌酶譜、腎功能、血脂均正常，復(fù)查上述自身抗體均陰性。陰囊、睪丸彩超：雙側(cè)睪丸體積縮小，雙側(cè)睪丸鞘膜積液。胸部CT無異常；副鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇，額竇及蝶竇黏膜增厚，可見軟組織影充填，顱骨骨質(zhì)信號改變(圖3)。顱內(nèi)MRI無異常；踝關(guān)節(jié)MR：右踝關(guān)節(jié)滑膜增厚和關(guān)節(jié)邊緣骨皮質(zhì)侵蝕性改變(圖4)。電子耳鼻咽喉鏡發(fā)現(xiàn)鼻中隔及咽喉部腫物，咽喉部腫物病理活檢：復(fù)層上皮增厚，上皮細(xì)胞肉芽腫伴大量泡沫樣組織細(xì)胞堆積，未見明顯漿細(xì)胞浸潤、壞死性肉芽腫及血管炎改變。皮膚病理：真皮內(nèi)彌漫性組織細(xì)胞及泡沫樣細(xì)胞浸潤(圖5)。分子病理：結(jié)核分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌熒光定量PCR檢測均為陰性；免疫組化：CD68(+++)，S-100(-)，Ki-67(3%)，PGMl(++++)。

圖1 播散性黃瘤面頰部皮損及鞍鼻畸形

圖2 播散性黃瘤咽喉部表現(xiàn)

1.4 診斷 播散性黃瘤。

1.5 治療 給予甲潑尼龍 40 mg/d，2周后遞減，硫唑嘌呤100 mg/d及環(huán)磷酰胺 600 mg/2周，氫氯噻嗪改善尿崩癥等治療。1個月后皮疹部分消退，咽喉部腫物略有縮小。定期隨訪至2016-02-20，患者咽喉部腫物進(jìn)一步縮小，余無特殊變化。

圖3 播散性黃瘤副鼻竇CT表現(xiàn)

圖4 播散性黃瘤右踝關(guān)節(jié)MR表現(xiàn)

圖5 播散性黃瘤皮膚病理表現(xiàn)(HE，×400)

2 討 論

本例為青年男性，病程遷延達(dá)6年，期間出現(xiàn)鼻咽部腫物、鞍鼻畸形、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)損害、尿崩癥、睪丸鞘膜積液等多器官或系統(tǒng)損害，CRP、ESR等炎性指標(biāo)明顯升高，初診時首先考慮GPA。幾乎所有GPA垂體受累病例都伴隨呼吸道和腎臟損害[1]，但本例發(fā)病多年未發(fā)現(xiàn)肺及腎臟受累，PR3-cANCA陰性，病理未發(fā)現(xiàn)壞死性肉芽腫及血管炎等改變，可以排除。

XD是一種臨床少見的非朗漢斯組織細(xì)胞增生性疾病，好發(fā)于25歲以下男性，病程慢性，預(yù)后一般良好。特征性表現(xiàn)有皮膚、黏膜黃瘤和尿崩癥三聯(lián)征，多不存在系統(tǒng)性脂質(zhì)代謝障礙[2]。皮疹常對稱分布于顏面、軀干、四肢的屈側(cè)面和皮膚皺褶處，表現(xiàn)為黃色或棕紅色丘疹或結(jié)節(jié)，約30%患者存在黏膜病變，最常受累的是上呼吸道及口腔黏膜。約40%患者累及顱內(nèi)，且絕大多數(shù)發(fā)生于垂體/下丘腦區(qū)，導(dǎo)致尿崩癥、高泌乳素血癥和各種程度的垂體功能減退[3]。確診主要依據(jù)病理學(xué)及免疫組織化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，典型病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)胞質(zhì)呈泡沫狀的多形性組織細(xì)胞(吞噬脂質(zhì)所致)，多個組織細(xì)胞可融合形成特征性的Toutan巨細(xì)胞。免疫組化染色CD68陽性而S-100和CDla為陰性，以此和特征性高表達(dá)后兩種抗原的郎漢斯細(xì)胞相鑒別。

XD累及骨關(guān)節(jié)臨床更為罕見，文獻(xiàn)僅報道3例，均為國外病例。其中Gupta等[4]報道1例，同時合并對稱性腕、膝關(guān)節(jié)炎及滑膜炎；Khandpur等[5]報道1例罹患XD的10歲男童合并骨盆和髖關(guān)節(jié)周圍及髓內(nèi)區(qū)溶骨性破壞及肱骨硬化等骨關(guān)節(jié)損害；Zinoun等[6]報道1例經(jīng)骨掃描可疑存在左尺骨高度固定的XD，該患者經(jīng)組織學(xué)確診還存在胃腸道黏膜及肺組織受累，但缺乏臨床相關(guān)癥狀。本例同時存在顱骨骨質(zhì)信號異常，右踝關(guān)節(jié)滑膜增厚和關(guān)節(jié)邊緣骨皮質(zhì)侵蝕性改變，在XD診斷已經(jīng)成立的前提下，考慮XD相關(guān)的骨關(guān)節(jié)損害。

XD自然病程多為良性，但因可能累及關(guān)鍵解剖部位黏膜而導(dǎo)致吞咽及呼吸困難，嚴(yán)重者窒息死亡。本病治療困難，目前尚無明確有效的措施[2]。文獻(xiàn)[4-6]曾報道多種治療方法，包括系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、抗瘧藥等,并發(fā)尿崩癥時給予去氨加壓素，大都難以改變病程和預(yù)后，且有可能復(fù)發(fā)，僅少數(shù)反應(yīng)良好。王軒等[7]認(rèn)為，對于進(jìn)行性發(fā)展或引起臨床癥狀的顱內(nèi)病灶可采取手術(shù)干預(yù)，對于進(jìn)展緩慢或自限而臨床癥狀不明顯者則可繼續(xù)觀察。有礙美觀和功能的皮損可采用冷凍、皮膚磨削、電烙、二氧化碳激光和手術(shù)切除。本例在明確診斷后主要針對黏膜腫物應(yīng)用甲潑尼龍、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺抑制組織細(xì)胞增生，針對尿崩癥給予氫氯噻嗪，經(jīng)治療患者皮疹減少，咽喉部腫物縮小，尿量減少至正常范圍，提示治療有效，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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[5] Khandpur S， Manchanda Y，Sharma V K，etal. Rare association of xanthoma disseminatum with skeletal involvement[J]. Australas J Dermatol, 2003, 44(3)：190-193.

[6] Zinoun M，Hali F，Marnissi F，et al . Xanthoma disseminatum with asymptomatic multisystem involvement[J]. Ann Dermatol Venereol，2015，142(4)：276-280.

[7] 王 軒，于春江，張宏偉，等. 顱內(nèi)播散性黃色瘤一例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(4)：408-411.

(2016-07- 13收稿 2016-10-08修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

吳碧青，碩士，主治醫(yī)師。

350003 福州，武警福建總隊醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

李憶農(nóng)，E-mail: liyinongfs@163.com

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